趙 昆，佟 飛，李 璇，陳 慧，張曼莉，王 一

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050000)

ICU獲得性肌無(wú)力(ICU-acquired weakness，ICU-AW)是老年危重患者中較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，資料顯示，ICU-AW早期發(fā)病率為31.7%，晚期發(fā)病率仍在50.0%左右[1-2]。目前，臨床尚無(wú)對(duì)ICU-AW評(píng)估和診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(medical research council，MRC)制定的量表評(píng)分是診斷ICU-AW的常用標(biāo)準(zhǔn)，其主要通過對(duì)患者肌力檢查判斷四肢肌力是否有對(duì)稱性的衰弱征像[4]。但MRC評(píng)分需要在患者保持清醒狀態(tài)下進(jìn)行評(píng)定，對(duì)處于鎮(zhèn)靜或意識(shí)障礙狀態(tài)下的患者無(wú)法測(cè)評(píng)。肌電圖、神經(jīng)功能檢查等也能幫助臨床診斷ICU-AW[5]，但其檢查需要特殊的儀器，且操作繁瑣，可行性差。近年來(lái)，床旁超聲在ICU中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，已成為診斷骨骼肌萎縮和風(fēng)險(xiǎn)分層的重要工具，可應(yīng)用于骨骼肌功能障礙的重癥患者，且無(wú)需患者配合，方便快捷[6]?；诖?，本研究嘗試探討老年ICU-AW患者超聲測(cè)得四肢骨骼肌厚度與MRC評(píng)分相關(guān)性，并分析其對(duì)ICU-AW預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月—2021年3月我院老年ICU-AW患者60例作為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性肺損傷患者，入住ICU第7天經(jīng)重復(fù)神經(jīng)電刺激、肌電圖、新斯的明試驗(yàn)等檢查診斷為ICU-AW；②首次發(fā)病；③年齡60～80歲；④存在不同程度四肢無(wú)力、眼皮下垂、呼吸肌無(wú)力等癥狀；⑤急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分>15分；⑥能耐受相關(guān)治療；⑦認(rèn)知功能良好，無(wú)溝通交流障礙。另選取同期老年ICU接受機(jī)械通氣無(wú)ICU-AW患者60例作為對(duì)照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性肺損傷患者，首次發(fā)病，無(wú)ICU-AW病史；②年齡60～80歲；③認(rèn)知功能良好，無(wú)溝通交流障礙。2組排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②需要四肢固定者；③伴有急性深靜脈血栓者；④先天性肢體功能障礙者；⑤嚴(yán)重貧血或營(yíng)養(yǎng)不良或過度肥胖者；⑥需要長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜者；⑦意識(shí)呈昏迷、嗜睡狀態(tài)者；⑧估計(jì)在48 h內(nèi)死亡或放棄治療、自動(dòng)出院的患者；⑨入住ICU時(shí)間不足7 d或7 d內(nèi)死亡的患者。

研究組年齡60～80歲，平均(68.83±4.41)歲；男性35例，女性25例；高血壓26例，糖尿病14例；體重指數(shù)18.8～27.3，平均24.15±1.57。對(duì)照組年齡60～80歲，平均(67.95±3.97)歲；男性38例，女性22例；高血壓20例，糖尿病11例；體重指數(shù)18.9～27.0，平均23.86±1.54。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。所有患者及其家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1肌力判定方法 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的高年資(5年以上)醫(yī)師完成，檢查當(dāng)天停用所有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物，保持患者意識(shí)清醒狀態(tài)，通過MRC評(píng)分判定患者肌力，分值范圍0～60分，MRC<48分即可診斷為ICU-AW，<36分屬于嚴(yán)重ICU-AW[7]。

1.2.2超聲檢查方法 儀器為M-turbo型床旁便攜式超聲儀(購(gòu)自美國(guó)Sonosite公司)，L38型線陣超聲探頭(頻率5～10 MHz)，檢查時(shí)患者平臥，上肢自然伸直平放，前臂外旋，下肢自然伸直，足趾、髕骨朝上，根據(jù)利手情況選擇左側(cè)肢體測(cè)量，若無(wú)法獲得則測(cè)量右側(cè)肢體。測(cè)量肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度，測(cè)量部位分別為肘正中線至肩峰中下1/3處、肘正中線至橈骨遠(yuǎn)端中上1/3處、髕骨上緣至髂前上棘連線中下1/3處、髕骨下緣至外踝中上1/3處，探頭垂直于皮膚，保證圖像清晰情況下探頭輕壓皮膚，避免減輕對(duì)軟組織的壓迫，沿患者軀體橫軸進(jìn)行檢查，獲得最佳圖像，充分顯示肌束橫斷面及邊界，凍結(jié)圖像，利用超聲機(jī)計(jì)算功能分別測(cè)量肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度，均連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。

1.3觀察指標(biāo) ①2組超聲測(cè)得四肢骨骼肌厚度、MRC評(píng)分，分析四肢骨骼肌厚度與MRC評(píng)分的相關(guān)性。②ICU-AW患者均行康復(fù)治療，3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)患者預(yù)后情況，包括生存和病死，比較不同預(yù)后患者臨床資料(性別、年齡、高血壓、糖尿病、28 d時(shí)機(jī)械通氣天數(shù))、四肢骨骼肌厚度、MRC評(píng)分，分析四肢骨骼肌厚度、MRC評(píng)分與老年ICU-AW患者預(yù)后的關(guān)系及預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型對(duì)四肢骨骼肌厚度與MRC評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析。老年ICU-AW患者預(yù)后采用Logistic進(jìn)行多因素回歸分析。預(yù)測(cè)效能分析采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組四肢骨骼肌厚度、MRC評(píng)分比較 研究組肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度及MRC評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組四肢骨骼肌厚度、MRC評(píng)分比較Table 1 Comparison of skeletal muscle thickness of the extremities and MRC scores in two groups

2.2四肢骨骼肌厚度與MRC評(píng)分的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，老年ICU-AW患者肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度與MRC評(píng)分間存在正相關(guān)關(guān)系(P<0.05)。見表2。

表2 四肢骨骼肌厚度與MRC評(píng)分的相關(guān)性Table 2 Correlation between skeletal muscle thickness of the extremities and MRC scores

2.3不同預(yù)后患者臨床資料、四肢骨骼肌厚度、MRC評(píng)分比較 病死患者28 d時(shí)機(jī)械通氣天數(shù)較生存患者高，肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度及MRC評(píng)分均較生存患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后患者臨床資料、四肢骨骼肌厚度、MRC評(píng)分比較Table 3 Comparison of clinical data, skeletal muscle thickness of the extremities, and MRC scores among patients with different prognoses

2.4四肢骨骼肌厚度、MRC評(píng)分與老年ICU-AW患者預(yù)后的關(guān)系 以老年ICU-AW患者預(yù)后為因變量(生存=0，死亡=1)，將肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度及MRC評(píng)分(連續(xù)變量)作為自變量，納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，調(diào)整28 d時(shí)機(jī)械通氣天數(shù)等混雜因素后，肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度及MRC評(píng)分仍為老年ICU-AW患者預(yù)后獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見表4。

表4 四肢骨骼肌厚度、MRC評(píng)分與老年ICU-AW患者預(yù)后的關(guān)系Table 4 Relationship between skeletal muscle thickness of the extremities, MRC score and prognosis of elderly ICU-AW patients

2.5四肢骨骼肌厚度、MRC評(píng)分與老年ICU-AW患者預(yù)后的預(yù)測(cè)ROC曲線 以老年ICU-AW患者預(yù)后病死為陽(yáng)性樣本，生存為陰性樣本，繪制四肢骨骼肌厚度、MRC評(píng)分預(yù)測(cè)老年ICU-AW患者預(yù)后的ROC曲線，結(jié)果顯示，MRC評(píng)分、四肢骨骼肌厚度預(yù)測(cè)老年ICU-AW患者預(yù)后為病死的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.805、0.837、0.648、0.785、0.799，各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.873。見圖1、表5。

表5 四肢骨骼肌厚度、MRC評(píng)分與老年ICU-AW患者預(yù)后的預(yù)測(cè)ROC曲線Table 5 ROC curves of skeletal muscle thickness of the extremities, MRC score and prognosis of elderly ICU-AW patients

圖1 預(yù)測(cè)ROC曲線Figure 1 ROC curve for prediction

3 討 論

ICU-AW主要表現(xiàn)為去適應(yīng)現(xiàn)象、肌廢用性萎縮、神經(jīng)肌損害，可使機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，并增加患者病死率，生存患者在出院1年后仍有60%遺留肌無(wú)力[8-9]。目前，除控制膿毒癥、控制血糖、早期營(yíng)養(yǎng)、早期活動(dòng)等預(yù)防外，臨床尚無(wú)治療ICU-AW的有效藥物[10]。因此對(duì)ICU-AW的早期診斷和及時(shí)干預(yù)至關(guān)重要。

現(xiàn)代超聲設(shè)備具有輕便易攜帶、允許床旁檢查、無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)外均有研究將超聲應(yīng)用于ICU-AW的診斷和評(píng)估中[11-12]。由于ICU-AW具有典型的全身肢體對(duì)稱性[13]，故本研究?jī)H對(duì)患者單側(cè)骨骼肌厚度進(jìn)行超聲檢測(cè)，結(jié)果顯示，超聲測(cè)得ICU-AW患者的肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度均明顯低于未發(fā)生ICU-AW的患者，說明ICU-AW患者存在肌萎縮，從而導(dǎo)致肌力降低或喪失，而通過超聲測(cè)量其肌萎縮情況，可對(duì)疾病進(jìn)行診斷和評(píng)估。支海君等[14]開展的納入ICU機(jī)械通氣患者41例的研究結(jié)果顯示ICU-AW患者橈側(cè)腕屈肌厚度、股四頭肌厚度及脛前屈肌厚度低于非ICU-AW患者，與本研究結(jié)果一致，但其研究結(jié)果中ICU-AW與非ICU-AW患者的肱二頭肌厚度比較無(wú)明顯差異，與本研究結(jié)果不同，這可能是其陽(yáng)性樣本量較少(ICU-AW患者僅15例)所致。在ICU-AW的發(fā)病機(jī)制中，患者肌力量減退的重要原因?yàn)楣趋兰≠|(zhì)量急性減少[15-16]。本研究通過相關(guān)性分析顯示，老年ICU-AW患者肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度與MRC評(píng)分呈正相關(guān)，說明隨著ICU-AW患者肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度降低，其肌力明顯下降，因此通過超聲測(cè)定四肢骨骼肌厚度可間接評(píng)估患者肌力降低情況，能更加便捷反映患者骨骼肌質(zhì)量及功能。且超聲測(cè)量四肢骨骼肌厚度可與MRC評(píng)分互補(bǔ)協(xié)同，特別是對(duì)ICU鎮(zhèn)靜治療或昏迷無(wú)法行MRC評(píng)分判定患者，通過超聲能實(shí)現(xiàn)早期診斷和評(píng)估。

此外，本研究進(jìn)一步分析了超聲測(cè)量四肢骨骼肌厚度與ICU-AW患者預(yù)后的關(guān)系，單因素分析顯示病死ICU-AW患者早期肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度明顯低于生存患者，多因素分析顯示四肢骨骼肌厚度是老年ICU-AW患者預(yù)后保護(hù)性因素。說明患者早期骨骼肌質(zhì)量急性減少越嚴(yán)重，其預(yù)后越差，而超聲可對(duì)患者骨骼肌質(zhì)量減少情況進(jìn)行量化評(píng)估，推測(cè)其能對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行預(yù)測(cè)。本研究ROC分析結(jié)果顯示，MRC評(píng)分、肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌、股四頭肌、脛前屈肌厚度在預(yù)測(cè)老年ICU-AW患者預(yù)后方面均具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，特別是各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC達(dá)到0.873，大于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC，說明超聲測(cè)量四肢骨骼肌厚度與MRC評(píng)分能互補(bǔ)協(xié)同，從而提高預(yù)測(cè)患者預(yù)后的效能。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究指出，機(jī)械通氣時(shí)間增加是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生ICU-AW的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可加重患者病情[17-18]。本研究在ICU-AW患者預(yù)后的單因素分析中也顯示，病死ICU-AW患者28 d時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間明顯長(zhǎng)于生存患者，提示機(jī)械通氣時(shí)間的增加也會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成不利影響，因此應(yīng)盡量縮短機(jī)械通氣時(shí)間，加強(qiáng)綜合性防控措施。

綜上可知，超聲測(cè)量老年ICU-AW患者四肢骨骼肌厚度存在明顯降低，且四肢骨骼肌厚度與患者肌力存在密切相關(guān)性，早期行超聲檢測(cè)四肢骨骼肌厚度，可與MRC評(píng)分互補(bǔ)協(xié)同，有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究仍存在一定不足，如未探討老年ICU-AW患者四肢骨骼肌的超聲特征，未明確其結(jié)構(gòu)方面的變化，且病例均為老年患者，限制了研究結(jié)果的泛化，未來(lái)工作中仍需進(jìn)一步完善。