胡思琦，黎嘉宏

（廣西師范大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，廣西 桂林 541006）

一、引言

2021 年印發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14 號）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）提出，通過職工醫(yī)保門診共濟改革，對個人賬戶的當(dāng)期計入進(jìn)行適當(dāng)調(diào)減，建立“互助共濟、責(zé)任共擔(dān)”的門診共濟保障，以切實解決當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度存在的弊?。?］。

我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的模式。社會統(tǒng)籌部分用于支付大額住院治療費用，以分散風(fēng)險，應(yīng)對高額醫(yī)療費用；個人賬戶可用于支付門診醫(yī)療、在定點醫(yī)療機構(gòu)購買藥品等小額費用。近年來，該模式所面臨的問題愈發(fā)突出：第一，統(tǒng)籌賬戶共濟水平低、減負(fù)效果不明顯，災(zāi)難性的醫(yī)療費用支出可能會使得一個家庭支離破碎［2］；第二，從總量上看，截至2022 年末，醫(yī)保個人賬戶基金累計結(jié)存4.2 萬億元。盡管現(xiàn)行的醫(yī)?；鸸芾碜裱笆罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余”原則，但有的居民個人賬戶基金存在“錢多到花不出去”的“閑置”現(xiàn)象，而另一部分居民個人賬戶基金卻早已耗盡，不足以支付個人醫(yī)療費用，形成了“醫(yī)療資源的供給悖論”，造成醫(yī)保基金不能在發(fā)生疾病風(fēng)險和未發(fā)生疾病風(fēng)險的參保者之間實現(xiàn)互助共濟［3］，抑制了醫(yī)?；鸬牧魍ㄟ\轉(zhuǎn)；第三，各地出臺的門診慢性病、特種病保障制度在保障水平和報銷待遇方面存在差異；第四，我國仍未明確職工醫(yī)保個人賬戶改革的新方向，且個人賬戶的責(zé)任觀念有違醫(yī)保遵循的公平原則。由此可見，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的門診統(tǒng)籌改革迫在眉睫，亟須建立健全城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診共濟保障機制，重新定義個人賬戶的設(shè)置，以形成新的醫(yī)療保障體系，在制度與政策層面初步實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的目標(biāo)［4］，惠及群眾。

門診共濟的制度設(shè)計既關(guān)乎人民群眾的疾病防治、社會醫(yī)療資源的合理配置與利用，也關(guān)系到我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。在門診共濟政策改革浪潮的推動下，全國31 個省（區(qū)、市）紛紛出臺了相應(yīng)的“本土化”政策。然而，目前我國學(xué)界對門診共濟政策改革的研究尚處于起步階段，缺乏對于相關(guān)政策內(nèi)容的系統(tǒng)梳理。鑒于此，本研究擬采用政策內(nèi)容分析方法，對全國31 個?。▍^(qū)、市）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診共濟政策中關(guān)于門診慢特病規(guī)定、退休職工個人賬戶計入辦法、門診共濟政策后個人賬戶使用范圍、起付線、封頂線和支付比例等內(nèi)容進(jìn)行差異性分析，以期為我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診共濟政策的優(yōu)化提供建議。

二、地方政府職工醫(yī)療保險門診共濟政策文本差異性分析

（一）門診慢特病

《指導(dǎo)意見》指出，要建立完善職工醫(yī)保普通門診費用統(tǒng)籌保障機制，做好門診慢特病的醫(yī)療保障工作，健全與住院費用支付政策銜接的機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。根據(jù)地方政府發(fā)布的相關(guān)文件，多數(shù)地區(qū)已明確提出統(tǒng)一門診慢特病管理的方案，對門診慢特病管理有詳盡的規(guī)定；而在部分地區(qū)的政策文件中，關(guān)于門診慢特病管理的內(nèi)容表述籠統(tǒng)，且相關(guān)規(guī)定較為模糊。湖北將惡性腫瘤門診治療、肺結(jié)核等納入慢性病管理；湖南將43 個病種納入門診慢特病報銷范圍，并明確了相應(yīng)的報銷比例和額度；新疆將高血壓、惡性腫瘤放化療等納入門診慢特病范圍；四川、寧夏、吉林、甘肅、西藏、安徽等6 個省份遵照《指導(dǎo)意見》指示，確定高血壓、糖尿病等為慢性?。ㄒ姳?）。

表1 職工醫(yī)療保險門診共濟保障機制門診慢特病規(guī)定

（二）退休職工個人賬戶計入辦法和計入水平

《指導(dǎo)意見》明確，地方政府亟須科學(xué)、合理地確定個人賬戶的核算方法和核算水平。目前各地政府對退休職工的個人賬戶計入辦法和計入水平做出了不同的規(guī)劃，主要分為按定額劃入和按比例劃入兩種模式（見表2）。

表2 退休職工個人賬戶計入辦法和計入水平

按定額劃入模式具體分為兩種，一是按固定額度劃入（如河南、陜西等地）；二是按年齡段劃入（如上海、天津、海南、北京等地）。

按比例劃入模式也可細(xì)分為兩種。一種是以統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平為基數(shù)，按照基數(shù)的2%（如西藏、遼寧、貴州、云南、吉林、黑龍江、安徽、甘肅等地）和2.5%（如浙江、廣西、江蘇、福建等地）計入個人賬戶內(nèi)，其中，山東省計入辦法較為特殊，以70 周歲為年齡界限設(shè)置不同的計入比例，即70歲以下的退休職工按照基數(shù)的2%劃入個人賬戶，70周歲及以上則提高比例至2.5%。另一種是以全?。▍^(qū)、市）基本養(yǎng)老金平均水平為基數(shù)，分為按照基數(shù)2%（如重慶、山西、內(nèi)蒙古、新疆、青海、湖南、河北等地）、2.5%（如江西和湖北）和2.8%（如寧夏、四川、廣東等地）計入個人賬戶中。

（三）門診共濟政策個人賬戶使用范圍

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，地方政府參考本省的醫(yī)保基金實力和社會經(jīng)濟發(fā)展水平設(shè)置具有地方特色的門診共濟政策個人賬戶使用范圍，主要分為五種類型。

第一，允許個人賬戶用于支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等個人費用，包括福建、上海、陜西、海南、安徽、甘肅、河北等7 個省份；第二，允許個人賬戶用于支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、長期護理保險等個人費用，包括寧夏、天津、山東等3 個省份；第三，允許個人賬戶用于支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、退休人員本人的職工大額醫(yī)療互助保險等個人費用，包括重慶、浙江、廣西、黑龍江、青海、河南等6 個省份；第四，允許個人賬戶用于支付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助和長期護理保險等個人費用，包括內(nèi)蒙古、山西、云南、新疆等4 個省份；第五，其他范圍，包括廣東和四川2 個省份。此外，貴州、湖北、湖南、吉林、江蘇、江西、遼寧、西藏、北京等9 個省份的政策文件，未對職工醫(yī)療保險門診共濟保障機制個人賬戶使用范圍作出詳盡規(guī)定，仍處于探索階段（見表3）。

表3 職工醫(yī)療保險門診共濟保障機制個人賬戶使用范圍

鄧茜等［5］認(rèn)為個人賬戶改革需考慮不同參保群體需求，積極拓展其支付范圍以實現(xiàn)福利轉(zhuǎn)換，惠及不同的參保群體。部分省份已開始實施個人賬戶購買商業(yè)健康保險政策，以彌補社會保險的不足，滿足不同人群對醫(yī)療保障的多元化需求，擴大保障責(zé)任主體，有效推動商業(yè)保險和社會保險的聯(lián)合發(fā)展，為積極探索多層次、多支柱醫(yī)療保險體系建設(shè)探尋新的出路。誠然，由于受經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)保基金可持續(xù)支撐能力的約束，當(dāng)前的保障水平仍不能脫離各地經(jīng)濟所處的發(fā)展階段，只能保障職工及其家屬的基本醫(yī)療水平，因此大多數(shù)省份都不允許個人賬戶基金用于不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的醫(yī)療費用支出。這些政策的出臺規(guī)范了門診共濟制度的使用范圍，提高了職工及其家屬的醫(yī)療保險保障水平，使群眾在個人賬戶改革過程中對政府多一份安心與信任，積極主動配合政府改革，實現(xiàn)讓“小共濟”托起大民生、醫(yī)保支付方式托起家庭健康之樹的美好愿景。

（四）起付線、封頂線和支付比例調(diào)整

1.起付線

部分地區(qū)已設(shè)置職工門診統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。起付線的設(shè)置各具地方特色，關(guān)乎職工就醫(yī)體驗感的好壞，利于做到“有病及時治療”，改變“諱疾忌醫(yī)”和“大病未治”窘境。其中西藏、江西等14 個省份按固定額度設(shè)置起付線，根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)保基金情況，起付線最低設(shè)置為100 元（如河北），最高設(shè)置為800 元（如安徽、天津）。按比例確定起付線又分為兩種模式，即按統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資比例設(shè)置（如江蘇、湖北）和按全?。▍^(qū)、市）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資比例設(shè)置（如山東、福建）。新疆按職工就醫(yī)次數(shù)依次確定起付線，就醫(yī)次數(shù)與起付線的設(shè)置呈負(fù)相關(guān)，最低可降至首次住院起付線的5%。云南根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的分級層次確定起付標(biāo)準(zhǔn)，以利于分級統(tǒng)籌就醫(yī)系統(tǒng)的良性發(fā)展，構(gòu)建“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的分級診療模式，形成合理的就醫(yī)格局。而青海、廣東均未設(shè)置職工門診統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（見表4）。

2.封頂線

根據(jù)地方政府出臺的政策，職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的封頂線可分為按固定額度設(shè)置、按比例設(shè)置、按參保人員不同的繳費比例設(shè)置和按退休時間、年齡段設(shè)置四種模式（見表5）。

表5 職工門診統(tǒng)籌基金的封頂線

西藏、江西、廣西等16 個省份按固定額度設(shè)置封頂線，其確定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；鸬慕Y(jié)余和經(jīng)濟發(fā)展水平而定，范圍在1 200 元～9 000 元不等，且封頂線的設(shè)置與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平呈正相關(guān)。

按比例設(shè)置封頂線模式又分為按統(tǒng)籌地區(qū)全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資比例設(shè)置（如湖北、江蘇）和按全?。▍^(qū)、市）全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資比例設(shè)置（如福建、山東、廣東），其比例在2%～25%之間不等。

青海遵循“待遇和繳費相掛鉤”原則，按照參保人員不同的繳費比例設(shè)置封頂線，規(guī)定繳費比例為4.2%、4.5%的參保人員封頂線為500 元；繳費比例為6%、6.5%的參保人員封頂線為1 200 元；繳費比例為10%的參保人員封頂線確定為2 000元。

河北按照退休時間、年齡段設(shè)置封頂線，規(guī)定45 歲以下的在職員工封頂線設(shè)置為2 000 元，45 歲及以上的職工封頂線設(shè)置為3 000元。

3.支付比例

《指導(dǎo)意見》明確各地區(qū)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例不得低于50%，可適度向退休人員傾斜。與起付線、封頂線的設(shè)定不同，統(tǒng)籌資金支付比例與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平具有顯著的正相關(guān)關(guān)系。因此，各地出臺的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付比例差異較大，主要模式分為3種（見表6）。

表6 職工門診統(tǒng)籌基金的支付比例

第一，按定點醫(yī)療機構(gòu)分級確定支付比例。其中，西藏、青海、四川3 個省份只規(guī)定了二級及以上的定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例；江西、黑龍江等13 個省份規(guī)定按照醫(yī)療機構(gòu)等級將支付比例設(shè)置為三個等級。

第二，重慶、寧夏、山西等10 個省份采用按比例設(shè)置模式細(xì)化了統(tǒng)籌基金支付比例，均要求支付比例在50%以上，僅河北將退休公務(wù)員的統(tǒng)籌支付比例設(shè)置在80%左右；福建為鼓勵職工主動到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，將其支付比例在原有基礎(chǔ)上增加10%。

第三，上海市按退休時間和定點醫(yī)療機構(gòu)分級設(shè)置支付比例，且對退休職工的支付比例提高至90%。究其原因，主要是因為上海市作為具有明顯虹吸效應(yīng)的經(jīng)濟中心，擁有優(yōu)質(zhì)而豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，當(dāng)?shù)鼐用裣碛休^高水平的醫(yī)療服務(wù)。但上海也是重度老齡化城市之一，推測當(dāng)?shù)卣疄楦玫亟鉀Q老年人患病就醫(yī)問題，提高了退休職工的統(tǒng)籌資金支付比例。

三、門診共濟政策改革實踐中存在的主要問題

從現(xiàn)實出發(fā)，我國門診共濟政策改革實踐中依然存在著不少問題，這些問題正在困擾著醫(yī)療保險體制的可持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。

（一）省際慢特病管理標(biāo)準(zhǔn)未明確操作指南

慢特病一般指一些醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)高、診斷明確、有社會影響、能在門診治療且可進(jìn)行醫(yī)保報銷的慢性病或重大疾病。據(jù)統(tǒng)計，僅有少數(shù)地方政府在出臺的醫(yī)療保險門診共濟政策中規(guī)定了慢性病和特種病的管理方案，其余省份對該部分內(nèi)容沒有明確的操作指南。據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，2022年居民享受醫(yī)保門診慢特病待遇共2.97億人次，同比增長21.7%，這一數(shù)據(jù)表明，患有慢特病的人數(shù)越來越多，慢特病的費用支出在醫(yī)保基金中的占比愈來愈大。因此，做好慢特病統(tǒng)一管理工作是提高門診共濟政策實踐效果并實現(xiàn)醫(yī)保待遇公平的環(huán)節(jié)之一。

（二）省際退休職工個人賬戶計入不統(tǒng)一

不同地方政府出臺的政策對退休職工的個人賬戶計入辦法和計入水平作出了不同的規(guī)劃。這一操作直接影響了退休職工醫(yī)療保障的公平性。退休職工的醫(yī)療保障問題應(yīng)與其年齡、生活經(jīng)濟狀況、健康程度相關(guān)。若只依據(jù)省份劃定的比例或定額來決定退休職工的個人賬戶計入辦法和計入水平，將會引起“醫(yī)療衛(wèi)生資源供給悖論”問題，健康的、年輕的退休職工的醫(yī)?；鸫罅砍恋碓趥€人賬戶中，而高齡、多病的退休職工則“無錢治病”，不利于發(fā)揮醫(yī)?；鸬墓矟詢?yōu)勢。

（三）省際醫(yī)保個人賬戶使用范圍差異較大

門診共濟制度的出臺明確了個人賬戶的計入辦法與使用范圍，規(guī)定將個人收入的2%計入個人賬戶中，并將個人賬戶使用范圍擴展到家庭互助共濟和購買補充醫(yī)療保險兩個方面，在一定程度上有助于提高職工家庭的抗風(fēng)險能力和醫(yī)保資金使用率［6］。但由于省際個人賬戶的使用范圍在能否購買長期護理保險、大額醫(yī)療費用補助和商業(yè)保險等項目中存在差異性，不利于體現(xiàn)醫(yī)療保險的互濟性特色。

（四）省際統(tǒng)籌保障水平存在一定的差別

起付線、封頂線、支付比例等會影響醫(yī)療保險對疾病風(fēng)險、費用分擔(dān)的分散程度。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)?；I資能力差異較大，因此各地政府出臺的門診共濟政策在統(tǒng)籌保障水平的規(guī)定方面存在明顯的省際差異。目前，部分地區(qū)的起付線和封頂線的設(shè)置較低，一是容易導(dǎo)致患者過度依賴醫(yī)療資源，產(chǎn)生需方道德風(fēng)險，造成醫(yī)療資源浪費；二是難以減輕群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，致使醫(yī)?；鸪恋?，甚至貶值，難以發(fā)揮門診共濟的作用。

四、結(jié)論與政策建議

（一）研究結(jié)論

通過以上分析，本研究得出結(jié)論如下：

1.從門診慢特病規(guī)定來看，各地區(qū)并未出臺統(tǒng)一政策，且出臺門診慢特病政策省份的實施措施也存在差異性。

2.從退休職工個人賬戶計入辦法和計入水平、起付線、封頂線及支付比例這四個方面來看，各個省份出臺的實施辦法比《指導(dǎo)意見》更具“本土化”特點，各地政府應(yīng)考慮當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保基金結(jié)余和經(jīng)濟發(fā)展水平，為優(yōu)化醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)提供有力保障，進(jìn)一步實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性。

3.從改革后個人賬戶使用范圍來看，部分地區(qū)已經(jīng)開始允許個人賬戶的醫(yī)?；鹩糜谫徺I大病醫(yī)保、長期護理保險和一些商業(yè)健康保險，這一舉措代表社會保險和商業(yè)保險的有效聯(lián)動步入新階段。隨著國家綜合實力的增強，人民生活水平逐漸提高，單一的醫(yī)療保障體系已經(jīng)不能滿足大部分人對抵抗醫(yī)療風(fēng)險的差異化需求，政府亟須打造一個服務(wù)多層次、多支柱的全民醫(yī)療保險體系。

（二）政策建議

王超群等［7］認(rèn)為家庭聯(lián)保改革方案能夠?qū)崿F(xiàn)個人賬戶改革的綜合效益最大化，因為家庭是應(yīng)對醫(yī)療費用風(fēng)險的最小單元。使用門診共濟政策應(yīng)對個人賬戶改革，其實質(zhì)與家庭聯(lián)保改革相似，能夠有效地降低城鎮(zhèn)職工看病的風(fēng)險，解決看病的后顧之憂。因此，下一步的完善策略是：

1.統(tǒng)一門診慢特病管理標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)保待遇公平性

第一，針對現(xiàn)階段門診共濟制度改革中省際門診慢特病管理標(biāo)準(zhǔn)差距較大的問題，在條件成熟的情況下，有必要遵循“應(yīng)統(tǒng)盡統(tǒng)”的原則，在省級層面出臺門診慢特病管理的指導(dǎo)性政策［8］，提高省際醫(yī)保待遇公平性。第二，未設(shè)置門診慢特病管理制度的省份應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障水平和醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況，主動學(xué)習(xí)并效仿已出臺相關(guān)措施的省份，逐漸縮小省份與省份之間的待遇差別。第三，各地區(qū)出臺的政策要設(shè)置過渡期，不斷加強政策與政策之間的磨合與協(xié)調(diào)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，確保門診共濟政策的有效實施。

2.統(tǒng)一退休職工個人賬戶計入，完善動態(tài)調(diào)整機制

科學(xué)、合理地確定退休職工個人賬戶的核算方法和核算水平是門診共濟政策改革的重點。根據(jù)人的生理變化規(guī)律，年紀(jì)越大越需要醫(yī)療保險的保障，因此在設(shè)置計入水平和計入辦法時可以統(tǒng)一退休職工個人賬戶計入，建立動態(tài)調(diào)整機制，適當(dāng)向高齡、易生病的退休職工傾斜，同時做好政策解釋工作。

3.統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)保個人賬戶使用范圍，強化門診共濟政策的共濟性

醫(yī)保個人賬戶的使用始終存在較大的爭議，有學(xué)者認(rèn)為個人賬戶改革方向尚未明確，應(yīng)逐漸弱化甚至消失［3］。然而，個人賬戶的設(shè)置涉及眾多人的利益，若個人賬戶使用范圍沒有得到統(tǒng)一，將阻礙門診共濟政策的有效推進(jìn)，甚至可能引發(fā)社會風(fēng)險。因此，在改革醫(yī)保個人賬戶時，需遵循“‘穩(wěn)’中求‘漸’，‘漸’中求‘進(jìn)’”原則，逐步統(tǒng)一醫(yī)保個人賬戶使用范圍，努力實現(xiàn)個人賬戶購買長期護理保險、大額醫(yī)療費用補助和商業(yè)保險等項目，強化門診共濟政策的共濟性。

4.統(tǒng)一統(tǒng)籌保障水平，優(yōu)化政策頂層設(shè)計

合理確定起付線、封頂線和支付比例，能夠有效化解醫(yī)療保險領(lǐng)域供需雙方道德風(fēng)險的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)?；鸩⒋龠M(jìn)醫(yī)療資源的有效利用。隨著醫(yī)療保障水平的提高和制度頂層設(shè)計的優(yōu)化，建議提高起付線，減少需方道德風(fēng)險的產(chǎn)生；提高封頂線，有效分擔(dān)群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)；適度調(diào)整支付比例，實現(xiàn)門診共濟最初的愿景。此外，應(yīng)大力推廣并完善醫(yī)療保險保障機制，建立有效的輿情監(jiān)測與處理機制，促進(jìn)醫(yī)療保險制度更加公平，實現(xiàn)可持續(xù)和高質(zhì)量發(fā)展。