王德蘭

(廣西師范大學，廣西 桂林 541006)

一、問題的提出

國家統(tǒng)計局第七次全國人口普查的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，我國當前60歲以上的人口為2.6億人，占總?cè)丝诘慕鼉沙蒣1]。國家老齡委預測，到2025年我國60歲以上的人口占比將超過總?cè)丝诘?0%[2]，預計到2030年我國將有超過7700萬失能老年人口[3]。面臨數(shù)量巨大的失能老年人，中國當前護理人才的需求量已經(jīng)呈現(xiàn)出加速上升趨勢，但是目前擁有的50萬養(yǎng)老護理員無法應付巨大的護理需求量，并且也存在護理標準低下、缺少職業(yè)認證以及護理收費高等問題。為了促進養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展，2017年由國務院辦公廳印發(fā)的?“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃?中，明確提出要建立健全的以居家照護為基礎、社區(qū)照護為依托、機構(gòu)照護為補充的養(yǎng)老照護服務體系。但隨著人口老齡化、家庭結(jié)構(gòu)小型化以及女性就業(yè)率增加等各種因素的影響，我國傳統(tǒng)的家庭贍養(yǎng)服務已難以為繼，家庭成員作為非正式照護者在家照護老年人的負擔加重，面臨較大的精神和經(jīng)濟壓力，降低了家庭成員的生活滿意度；與此同時，由于照護技術不足，老年人的實際體驗感也大打折扣。因此，在中國高齡、失能老年人不斷增多的未來，對參與居家照護的非正式照護者提供有力的政策支持，是保障老年人獲得適宜穩(wěn)定的居家照護服務的關鍵，同時也是實現(xiàn)居家照護為基礎、社區(qū)照護為依托、機構(gòu)照護為補充的新型養(yǎng)老服務體系的核心。

基于上述分析，文章擬從居家照護的內(nèi)涵，世界各國居家照護發(fā)展的支持措施，探討我國居家照護發(fā)展的突出問題和未來居家照護發(fā)展的政策方向。

二、世界各國居家照護在實踐中的發(fā)展經(jīng)驗

(一)居家照護的內(nèi)涵

因為語言翻譯和視角上的差異，不同國家和學者對長期照護有了一些不同的叫法，如“長期護理”“長期照顧”“長期照料”和“長期介護”等。盡管稱呼不同，但其大致含義都是指在較長時間內(nèi)，為日常生活中無法自理的對象提供包括日常生活照顧和醫(yī)學看護在內(nèi)的各種照料性服務[4]。根據(jù)長期照護服務的供給主體不同，目前我國的長期照護可以分為三種類型，即機構(gòu)照護、社區(qū)照護和居家照護。

居家照護亦稱為“家庭照護”，是以家庭成員為主要照護力量，以老年人所在地街道或居民區(qū)為依托力量，共同為老人提供的生活照顧、醫(yī)療看護和生活慰藉等服務內(nèi)容，其目的在于降低機構(gòu)照護的使用頻率和照護成本。居家護理一般包括正式照護與非正式照護，正式照護是指由專門機構(gòu)或團體的醫(yī)務工作人員提供的基本醫(yī)療保健和生活護理服務，一般為付費服務；而非正式照護則是指家人以及家庭成員等非醫(yī)療工作人員提供的基本生活基礎性護理服務，一般為免費服務[5]。

(二)國外居家照護的發(fā)展經(jīng)驗

20世紀40年代美國進入老齡化社會，由政府為老年人提供養(yǎng)老服務，長期照護服務分為機構(gòu)照護、社區(qū)照護和居家照護三種類型。為了促進居家照護的發(fā)展，社區(qū)提供老年營養(yǎng)項目和家庭照護者支持項目，其中老年營養(yǎng)項目主要提供給需要照護的老年人，該項目包括生活照料服務和醫(yī)療保健服務。家庭照護者支持項目主要是針對照護者提供喘息服務、技能培訓以及其他支持性服務[6]。喘息服務最早起源于美國，建立之初的主要目的就是為居家照護服務提供者提供暫時性的自由，滿足照護者個人社會化和活動的需求[7]。美國先后出臺的?美國老年人法案?和?壽命喘息法案?為喘息服務提供了法律層面的支持[8]。

20世紀50年代起，英國開始發(fā)展由政府購買服務的社區(qū)照護養(yǎng)老模式，通過立法保障社區(qū)照護各流程的穩(wěn)定進行。英國的養(yǎng)老服務分為居家養(yǎng)老服務、日間照料、老年公寓和養(yǎng)老護理院四種類型。為了方便老年人居家養(yǎng)老，政府會對老年人居住場所進行生活設施改造以及醫(yī)生免費上門提供醫(yī)療保健等的物質(zhì)支持[9]。居家照護的提供者要通過嚴格的資格審查和專業(yè)培訓，并且定期或不定期的檢查服務質(zhì)量。對每周提供至少35小時照護服務的非正式照護者，將獲得每周53英鎊的照護者津貼[10]。

日本作為亞洲老齡化最嚴重的國家，于2000年開始引入長期照護保險制度，?介護保險法?為老年人選擇居家照護提供了保險支撐，由政府、社會和個人共同承擔照護費用。居家照護的方式有上門服務、短時托付服務、長期照護服務和健康指導服務，由專業(yè)的介護士為老年人提供上述服務。

澳大利亞于20世紀70年代進入老齡化社會，最早建立起養(yǎng)老服務專職部門，負責對服務對象的評估、服務管理和資格審查等工作。澳大利亞的老年人照護體系制度由養(yǎng)老設施、社區(qū)居家照護和照護者喘息服務三部分組成。在進一步改革老年人照護戰(zhàn)略的過程中，不斷增加照護設施的數(shù)量，建立起制度化的評估程序，同時專門制定針對居家照護者的?照護者休養(yǎng)法?，以立法的手段保障喘息服務的實施[11]。

三、我國居家照護政策歷程、實踐與構(gòu)建

(一)政策歷程與實踐

要構(gòu)建起我國的居家照護服務體系，首先需要明確我國在居家照護中的政策歷程與實踐，我國居家養(yǎng)老的政策發(fā)展大致經(jīng)歷了萌芽、形成和快速發(fā)展三個階段。

第一階段為萌芽階段，時間是1949年新中國成立初期至20世紀80年代。這一階段國家還沒有出臺正式的老齡政策，對居家養(yǎng)老的認識尚不明確，因此這一時期照護老年人的責任主要由家庭承擔。這一階段家庭規(guī)模普遍較大、家庭成員多的特點可以解決老年人的養(yǎng)老問題，?憲法?在一定程度上也規(guī)定了子女贍養(yǎng)父母的責任，對“五?！崩夏耆撕汀叭裏o”老年人這類特殊群體，國家也提供一定的養(yǎng)老照護服務。1983年全國老齡工作委員會在?關于老齡工作情況與今后活動計劃要點?中初步提出開設老年公寓以解決日間無人照護的老年人的困難，這是國家政策中首次出現(xiàn)老年人日間照料中心這一概念。

第二階段為形成階段，時間是20世紀80年代至2011年。這一階段的居家養(yǎng)老政策分為2000年以前的初步形成階段和2000年以后的正式形成階段。1996年出臺的?中華人民共和國老年人權(quán)益保障法?是我國史上第一部針對老年人權(quán)益的法律文件，明確了家庭養(yǎng)老是我國老年人養(yǎng)老的主要方式[12]。我國在1980年開始實施的獨生子女政策改變了家庭的結(jié)構(gòu)，子女數(shù)量的減少導致家庭照護老年人的壓力加大，社會化養(yǎng)老這一理念開始興起，將解決老年人照護問題的思路轉(zhuǎn)向社區(qū)。1993年，民政部下發(fā)了?關于加快發(fā)展社區(qū)服務業(yè)的意見?，大力發(fā)展社區(qū)服務，并將養(yǎng)老服務作為社區(qū)服務的主要內(nèi)容。這一時期出現(xiàn)的社會化養(yǎng)老理念和社區(qū)服務的大力發(fā)展為后期居家照護服務的正式形成奠定了基礎。

2000年我國正式進入了老齡化階段，?中共中央國務院關于加強老齡工作的決定?這一文件的出臺極大地促進了我國老齡事業(yè)的發(fā)展，居家養(yǎng)老這一概念開始頻頻出現(xiàn)在各項文件中。隨后，主張居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、社會養(yǎng)老的多項政策出臺，在強調(diào)家庭照護的法定責任前提下，探索多主體參與老年人養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展，逐步形成“以居家照護為基礎、社區(qū)養(yǎng)老照護為依托、機構(gòu)照護為補充”的養(yǎng)老服務體系，意味著照護老年人逐漸由家庭親屬的責任轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣w的責任，社區(qū)、機構(gòu)和社會成為家庭養(yǎng)老的重要補充載體。

第三個階段是從2008年至今，居家養(yǎng)老政策向著更加明確和科學化的方向發(fā)展。2008年全國老齡辦和民政部等聯(lián)合出臺了?關于全面推進居家養(yǎng)老服務工作的意見?，對居家養(yǎng)老服務實踐加以指導和規(guī)范，社區(qū)服務與老年辦的服務重點開始轉(zhuǎn)為家庭生活服務，為高齡、病殘人口家庭生活養(yǎng)老提供方便。2010年中國開展了第六次全國人口普查，人口普查結(jié)果表明，中國60周歲及以上老人已達1.78億人，占全國人口總數(shù)的13.26%，失能老年人口規(guī)模約為522萬人，總失能率近三成[13]。2011年，民政部發(fā)布?社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃(2011—2015年)?，首次確定了“加強社會養(yǎng)老服務體系建設，是解決失能、半失能老年群體養(yǎng)老問題，促進社會和諧穩(wěn)定的當務之急”，并且明確政府的職責就是要在社會養(yǎng)老服務體系建設的規(guī)劃指導、培育市場、投資帶動和示范引導等方面發(fā)揮主導作用，同時，鼓勵社會力量參與建設和運營。表明了中國當前的社會化養(yǎng)老服務體系正不斷完善，并為家庭照護贍養(yǎng)老人創(chuàng)造了更有利的環(huán)境。

基于上述政策的發(fā)展演變，我國居家照護政策呈現(xiàn)從家庭養(yǎng)老責任制逐漸發(fā)展為社會化養(yǎng)老，這一轉(zhuǎn)變離不開國家頒布的各項支持性政策，居家照護服務的支持對象也從老年人擴大到殘疾人員。

(二)我國居家照護支持政策的構(gòu)建

1.出臺非正式照護的支持政策

一方面，為在家照護老年人的非正式照護者提供一定福利待遇，如設置照護者喘息服務，以提高非正式照護者的積極性。喘息服務在實踐中一般由政府或民間組織牽頭，成立專門的服務人才隊伍，通常作為給予居家照護者的一項福利，目的是提供居家照護者一個休息的機會，在照護者休息期間內(nèi)由該組織為老年人提供臨時性的照護服務。目前喘息服務成為一種有效的照護者支持項目，被多個國家和地區(qū)采納。喘息服務這一制度在我國的實踐較晚，尚處于探索階段，僅在個別城市設置試點，因此喘息服務的內(nèi)容還未完善，尚未涉及對非正式照護者的培訓服務[14]。

另一方面，為居家非正式照護者提供直接的經(jīng)濟補償，如照護者津貼。照護者津貼可以作為家庭成員放棄外出工作選擇在家照護老年人的一種經(jīng)濟補充，而且是直接經(jīng)濟補償；同時，在實踐照護休假制度的國家，照護者津貼也可以作為休假期間的收入補償[15]。因此，根據(jù)我國居家照護的發(fā)展現(xiàn)狀，借鑒國外的成功實踐，將居家照護的服務對象擴大到居家照護者這類非正式照護群體，設置喘息服務、照護者津貼和照護休假等相關支持性政策，促進居家照護的進一步發(fā)展。

2.制定居家照護支持性政策的法律法規(guī)

“孝”文化在我國傳統(tǒng)觀念中占有重要地位，中國傳統(tǒng)的家庭贍養(yǎng)制度傳承了幾千年，足以看出家人是贍養(yǎng)、照料老人的主體；同時，?中華人民共和國老年人權(quán)益保障法?也規(guī)范了家庭贍養(yǎng)老人的義務。長期以來，居家非正式照護者的權(quán)益很容易被社會忽視，現(xiàn)階段應該從國家層面上設立有關改善和保障居家照護待遇水平的專門立法，以立法的形式保護居家照顧護理者的權(quán)利，在落實照顧老人義務的同時賦予他們相應的社會權(quán)利，從而不斷完善居家照護者的角色，提高他們的社會地位。

3.不斷強化社區(qū)照護功能，支持居家照護服務的具體實踐

從我國居家照護政策的發(fā)展歷程來看，社區(qū)的建設和發(fā)展是提高居家照護服務的關鍵。社區(qū)作為我國多層次養(yǎng)老體系的依托，應發(fā)揮資源整合和輔助支持的作用，不斷提高籌資能力，建立多元籌資機制，加強社區(qū)醫(yī)護隊伍建設，擴展社區(qū)服務功能，完善老年人服務網(wǎng)絡，滿足老年人不同照護需求，有效提高社區(qū)照護服務供給能力[16]。

四、結(jié)語

當前60歲及以上的人口占我國總?cè)丝诘慕鼉沙?，特別是還存在大量失能、失智和低收入老年人，照護資源短缺以及專業(yè)照護費用高昂，使得老年人晚年照護面臨嚴峻挑戰(zhàn)。居家照護費用較低且符合中國傳統(tǒng)的養(yǎng)老理念，因此成為大多數(shù)老年人的首選。如此一來，家庭照護老年人的壓力增大，家庭非正式照護者亟需專業(yè)護理培訓、喘息服務、津貼補助等一些支持性服務來減少照護壓力，以保障居家照護服務的可持續(xù)供給。因此，在國家層面需要建立起對居家非正式照護者的支持體系，保障非正式照護者的利益，將其納入我國養(yǎng)老服務體系的設計內(nèi)容，完善非正式照護者的法律規(guī)章，在提高家庭非正式照護者地位的同時，弘揚中華民族贍養(yǎng)父母、尊老敬老的孝文化。