蔣 曼，曾定芬，張 帆，郭 輝，李 玲，范玉霞，馬霖杰

（四川省腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610000）

口腔頜面部是惡性腫瘤常見好發(fā)部位之一，約占全身惡性腫瘤的5%～10%，而絕大多數(shù)口腔頜面部惡性腫瘤發(fā)生于口腔，面部皮膚僅占其中不到3%，發(fā)生在頦部皮膚的腫瘤則更為罕見，多數(shù)因為外傷、日曬等因素誘發(fā)[1]。由于其發(fā)病部位特殊，位于整個頜面部最低點，具有內部空間狹小、易積存分泌物、嚴重影響外觀形態(tài)等特點[2]。頦部惡性腫瘤較多見于鱗狀細胞癌或基底細胞癌，切除后修復成為影響療效的關鍵，目前常采用頦下皮瓣、鄰近組織瓣等進行修復[3]。而對于該部位的手術，若出現(xiàn)術后皮瓣壞死，多次皮瓣修復也給臨床護理帶來了巨大挑戰(zhàn)，其護理模式需兼顧治療與康復雙重作用。我院2021 年10 月收治1 例頦部皮膚浸潤性癌患者，行根治術后又進行多次皮瓣修復術，經術后個體化護理后痊愈出院，現(xiàn)將護理模式探索的體會報道如下。

1 臨床資料

患者男性，58 歲，2021 年10 月29 日因“發(fā)現(xiàn)頦下腫物8 年，伴逐漸增大1 年余”入院?；颊? 年前因外傷致頦下腫物，約“米粒”大小，無疼痛等不適，未予重視，未行特殊診治。1 年前上述腫物逐漸增大至“鵪鶉蛋”大小，伴口角麻木、疼痛，遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，活檢提示：“（頦部組織）：考慮浸潤性癌”，穿刺活檢后無切口感染，免疫組化提示：“汗腺來源腫瘤，符合附屬器浸潤性癌”，后至我院就診。入院后行頜面部磁共振、CT平掃增強等相關檢查，其中磁共振提示：“頦下惡性腫瘤，最大截面范圍約3.9 cm×1.6 cm×3.1 cm，累及口輪匝肌，局部下牙槽骨質信號不均勻”，其余心肺功能等檢查未見明顯治療禁忌證。入院診斷為：頦下浸潤癌。經多學科會診后，考慮此類浸潤性癌惡性程度較高，且累及范圍廣泛，部分肌肉受侵且鄰近下牙槽骨質病變，建議先行手術切除修復后再行放療。但由于腫瘤發(fā)病部位特殊，位于顏面部最低點且考慮到安全切除范圍需涉及下唇，因而切除后可用修復材料有限，且與修復后面部外形、功能等息息相關。11月2日，患者于全麻下行“下唇及頦部惡性腫塊擴大切除+頦瓣修復術+右頸淋巴結清掃術”，術后予以抗炎、換藥、鼻飼、口腔護理、皮瓣觀察等綜合治療，術后第4 天出現(xiàn)皮瓣邊緣青紫，術后第5 天青紫范圍持續(xù)擴大，術后第7 天整個皮瓣完全色黑且針刺無新鮮血液滲出，考慮皮瓣壞死。術后每日按時積極換藥，傷口仍持續(xù)惡化，7 d 后皮瓣完全腐爛伴惡臭，經皮膚彩超提示皮瓣內無血流信號，明確皮瓣已完全壞死（掃描文末二維碼可查看皮瓣變化清晰彩圖）。因目前采取的措施局限于輸液抗炎及每日換藥，長期住院僅增加患者經濟負擔，同患者以及家屬溝通后，于2022 年11 月20 日出院，每日至我院留觀病房予以輸液抗炎、換藥清除已壞死皮瓣，待完全清除壞死皮瓣并且周圍組織無滲出、不再影響后續(xù)手術治療的皮瓣愈合后，于2022 年11 月30 日再次入院，并于12 月2 日全麻下行“壞死皮瓣清創(chuàng)術+帶蒂鄰近游離皮瓣修復術”。術后主管醫(yī)師護士對此類疾病探討，認為第一次手術切除后安全范圍足夠，頦瓣修復是保證修復后外觀、張口進食功能的最佳選擇。頦瓣為帶蒂皮瓣，頦下動靜脈吻合供血良好，且手術中頦瓣切取足夠，不存在缺血對合致死問題，且術后第4 天才出現(xiàn)進行性青紫表現(xiàn)，已過皮瓣壞死危險期。排除壓迫壞死等誘因后，結合發(fā)病部位特點，再次手術后探索并制訂更為細致的護理模式。最終，患者于12月14日恢復良好，皮瓣彈性尚可，色澤皮溫正常，皮瓣彩超提示血管血流信號良好，皮瓣已存活（掃描文末二維碼可查看再次修復術后皮瓣恢復情況清晰彩圖），患者順利出院。

2 個體化護理

2.1 換藥護理頦部是顏面部重要組成部分，因具有豐富的神經末梢而極度敏感[4]。該患者首次術后，運用75%乙醇溶液清洗切口皮膚，每天3 次，護士每2 h觀察皮瓣情況。最初3 d 皮瓣修復區(qū)域無紅腫滲出表現(xiàn)，吻合皮面無隆起痂殼，直至第4 天出現(xiàn)吻合口邊緣青紫，后持續(xù)擴大至壞死。再次手術后根據(jù)頦部修復后特點，考慮植皮區(qū)與外界相通且患者汗液等易致皮面細菌滋生誘發(fā)感染，因此運用75%乙醇溶液清洗切口后，均勻涂抹紅霉素軟膏約1 mL，后采用康復新液5 mL 沾濕無菌紗布1 層輕敷皮瓣切口區(qū)域，待無菌紗布干燥后去除并暴露皮瓣術區(qū)，3次/d，護士每2 h檢查皮瓣情況，更改換藥模式后皮瓣色澤紅潤，彈性尚可，針刺出血，吻合口無紅腫滲出表現(xiàn)。紅霉素為廣譜類抗生素，具有抗菌譜廣、刺激小、價格低廉的特點，且可防止皮膚干燥，使角質水合作用增強，促進藥物吸收[5]。康復新液含有多元醇類較高，具有激活轉化因子及堿性成纖維因子，對于細菌RNA 合成繁殖有一定抑制作用，在臨床上易獲得且內外兼用[6]。皮瓣在酒精清洗皮膚殺菌后，可將紅霉素軟膏的抗感染、抑菌作用同康復新液的促生長、收斂作用相結合，達到了清潔、治療雙重作用。

2.2 口腔護理口腔清潔是涉及口腔頜面部外科術后康復非常重要的一環(huán)，若口腔清潔不良則可能造成細菌滋生，加之患者術后免疫營養(yǎng)的缺失，導致口腔成為感染源頭[7]。常用口腔護理方法包含含漱法、沖洗法等，可選擇的清洗液有含氯漱口水、生理鹽水等[8]。該患者首次手術后采用普通8 號吸痰管接吸引器，采取90°坐位，由護士調整吸引器負壓為100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），側向口角內置入吸痰管進行吸痰，輔助普通空針從對側口角注入20 mL 生理鹽水協(xié)助清潔術區(qū)口腔內側，而后更換含氯0.2%漱口水20 mL 沖洗，如此反復交替，根據(jù)患者分泌物情況，每天約10 次。術后最初3 d 清洗口腔時無異味及膿性分泌物，此后漸可嗅及爛雞蛋腐臭味，且存在逐漸加重趨勢，最后伴隨皮瓣壞死氣味達最大程度，且可見吸痰器內黏稠唾液混合腐殖質表皮退化物。再次手術后，考慮該發(fā)病部位特殊，本身位于顏面部最低點，內側空間狹小，加之術后皮瓣水腫致內部清洗困難，吸痰管難以將底部積液吸出，需要流動性清洗同時更換體位后待口腔內液體沉積在非皮瓣手術區(qū)域后再次吸取殘液。因此囑患者取45°半臥位，護士持普通空針從左側口角以20 mL/min 的速度注入生理鹽水，在右側口角置入8 號吸痰管接100 mmHg 負壓吸引且不斷調整吸痰器深度方位，實現(xiàn)邊沖洗邊吸出，直至負壓吸引器內無黏稠分泌物后更換為含氯0.2%漱口水邊沖洗邊吸出，每天10 次，或根據(jù)觀察患者口腔分泌物狀態(tài)增加清洗次數(shù)。最后囑患者左側臥位1 min后，護士沿左側口角置入吸痰管吸取殘余積存頦部底部積液。更改口腔護理模式后患者皮瓣吻合口無滲出，且口腔內無膿性分泌物等。

2.3 體位引流該患者首次術后，醫(yī)護人員忽略了體位引流對于皮瓣影響，僅在皮瓣下方留置一次性橡皮引流條，持續(xù)吸引皮瓣水腫淤血滲出積液，待術后皮瓣下方無菌紗布無明顯浸潤沉積后，便于術后第2 天拔除橡皮引流條。陳麗崇等[9]發(fā)現(xiàn)體位改變可影響引流效果，考慮到頦部因位置特殊分泌物易潴留致細菌增生，針對此特點在患者睡眠迷走神經刺激唾液分泌明顯增加的情況下，采用體位引流可減少傷口處積液，因此囑患者睡眠休息多采用側臥位，口角墊無菌紗布。進食時需抬高床頭30°～45°以避免鼻飼食物或胃內容物反流至頦部。此外，在患者活動行走時，應囑其頭部適度后仰，促進口腔暴露于外界空氣以蒸發(fā)多余分泌物，且每次活動后需及時觀察并處理口腔分泌物。更改體位引流模式后患者皮瓣水腫情況也有所改善。

2.4 皮膚縫合器切口減張護理及應用皮瓣移植切口愈合往往伴隨著組織修復重建，降低手術切口間張力縫隙是促進組織愈合的重要影響因素[10]。該患者在首次術后采用高強度納米抗菌材料的醫(yī)用表面皮膚縫合器（SF/WL-50 型號），術后前2 d 皮膚縫合器粘連固定尚可，但后續(xù)出現(xiàn)換藥磨損與液體浸泡致松脫后便未繼續(xù)使用。而皮瓣張力是影響愈合的重要因素之一，該患者首次術后未能有效更換皮膚縫合器達到有效減張目的。為提高皮膚縫合器利用率，再次手術后仍采用上述皮膚縫合器固定，但考慮縫合器后續(xù)松脫可能，術后每2 d 檢查皮膚縫合器，若松脫及時予以更換從而減少吻合口張力，該患者再次手術后總共更換皮膚縫合器5次，平均每2 d更換一次頻率。

2.5 加強皮瓣血運循環(huán)護理訓練術后皮瓣愈合需加強組織間循環(huán)，除活血化瘀藥物外，同時可利用紅光治療來輔助實現(xiàn)護理康復[11]。該患者2 次手術后均采用標準化紅光治療方案（紅光波長為600～700 nm）。實施治療時，讓患者距治療儀10～15 cm 取坐位并佩戴特制護目鏡，30 min/次，2 次/d，直至皮瓣完全愈合。室溫維持在25～28℃，濕度維持在40%～60%，病房紫外線消毒3 次/d 并適當通風以保證皮瓣生長環(huán)境。同時予抗凝低分子右旋糖酐、抗感染等藥物以避免血栓、感染等影響皮瓣愈合。此外，囑患者禁止吸煙并避免二手煙環(huán)境，以免尼古丁引起動脈痙攣誘發(fā)動脈危象。

2.6 飲食營養(yǎng)支持宣教口腔頜面部術后營養(yǎng)支持是保證皮瓣生長的重要因素，該患者兩次手術后均采用鼻飼腸內營養(yǎng)[12]。鼻飼時護士予床頭抬高30°～45°，取低半臥位。由營養(yǎng)師為患者制訂目標營養(yǎng)計劃表，以30 kcal/kg為目標能量，保障功能物質（碳水化合物，脂肪、膳食纖維以及蛋白質）及水分攝入配比均衡，設置每日飲水量為2 000～2 500 mL。護士于每天17：00、22：00 和第2 天7：30 評估患者目標營養(yǎng)落實情況并記錄于營養(yǎng)落實單，觀察有無腹脹、腹瀉及惡心、嘔吐等不適，通過定期復查血生化等監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)。

2.7 心理指導及康復功能鍛煉惡性腫瘤患者往往存在情緒低落等心理障礙，加之腫瘤所處部位特殊，往往在多次手術后，仍需面臨長期后續(xù)綜合治療的情況[13]，且治療后容易出現(xiàn)吞咽困難、顏面部受損等，因此患者術后常會伴隨較多心理問題，良好的心理健康教育可以起到加速康復作用。該患者住院時段正值新冠疫情期間，病房處于封閉管理狀態(tài)，患者康復活動范圍有限且病房長期處于密閉環(huán)境，極大阻礙了其心理康復。醫(yī)護人員采取定期問候，鼓勵式教育的心理指導，引導患者定期與陪護以外家屬視頻溝通，并囑患者每日病房活動，避免血栓、肺炎等形成。出院時患者心理狀態(tài)較好，并對醫(yī)護人員表達了感謝。

3 小結

頦部惡性腫瘤切除后多次皮瓣修復需要根據(jù)患者情況隨時更改適合的護理模式。個體化護理模式是在有效手術方案的基礎上，患者術后身心康復強有力的保證，同時也提醒了醫(yī)護人員對于特殊部位腫瘤切除后，其護理模式應根據(jù)相應部位生理功能特點制訂個體化護理模式，以此保證患者的預后轉歸，從而提高患者出院后的生活質量。