陳 靜，接艷青，劉玲玲

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，上海 200003）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前臨床用于治療終末期腎病患者較廣泛的一種治療手段[1]。雖然它能延長患者生存期，但易引起較多并發(fā)癥，包括心腦血管并發(fā)癥，外周神經(jīng)病變等，尤其是認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人群[2]，高達(dá)30%～60%[3]，且主要以執(zhí)行功能和記憶功能損傷為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重的認(rèn)知障礙可表現(xiàn)為阿爾茨海默癥，將嚴(yán)重?fù)p害患者的日常生活，同時(shí)也會(huì)降低患者對(duì)各種治療手段的依從性，不僅加重病人軀體痛苦，也增加了精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。我中心自2009年開展夜間長時(shí)血液透析（nocturnal hemodialysis，NHD）治療。NHD 是利用患者夜間睡眠時(shí)間進(jìn)行血液透析治療，透析頻率為每周3次，每次7～8 h。且NHD可提高透析充分性，改善患者貧血、高磷、高鈣及低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生[5]。本研究擬探討不同透析治療模式下維持性血液透析患者認(rèn)知水平的差異?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2021 年7－12 月于海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液凈化中心行MHD 治療的患者84 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本中心維持性血液透析治療6 個(gè)月以上；②神志清晰，交流無障礙；③對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視力障礙者；②手部活動(dòng)障礙者；③臨床診斷為阿爾茨海默癥者；④無法溝通交流的危重患者。按照采用的不同透析治療模式分為日間組和夜間組，每組各42 例。兩組患者一般資料無差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2023SLYS6）。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 不同血液透析治療模式

1.2.1.1 日間組透析治療模式日間組患者行常規(guī)維持性血液透析治療12 個(gè)月，采用費(fèi)森4008S 血液透析機(jī)，于血液透析中心進(jìn)行日間血液透析治療，每周2次血液透析、1 次血液透析濾過，每次血液透析治療時(shí)間為4 h。血液透析治療使用的透析器為日本旭化成APS-15LC（膜面積1.5 m2）、血液透析濾過治療使用的透析器為日本旭化成APS-15UC（膜面積1.5 m2），血流量為200～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。

1.2.1.2 夜間組透析治療模式患者行夜間長時(shí)血液透析治療12個(gè)月，采用費(fèi)森4008S血液透析機(jī)，于血液透析中心進(jìn)行夜間血液透析治療，每周3 次血液透析，治療時(shí)間為夜間23:00 至次日晨6：00，每次血液透析治療時(shí)間為7 h，透析器為日本旭化成APS-15UC（膜面積為1.5 m2），血流量190～220 mL/min，透析液流量300 mL/min。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 認(rèn)知水平采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[6]，由Nasreddine等研制而成，張立秀等[7]將其漢化，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.818，具有較好的信度。采用該量表對(duì)兩組患者的注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行整體認(rèn)知功能評(píng)價(jià)。若患者受教育年限＜12年，測評(píng)得分需加1分以糾正文化程度偏倚。本量表滿分30 分，評(píng)分＜26 分即判斷為輕度認(rèn)知障礙，≥26分為認(rèn)知功能正常。

1.2.2.2 生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量普適性測定量表（36-Item shot form Health Survey，SF-36）評(píng)估患者生活質(zhì)量。該量表由Ware 等[8]學(xué)者研制，我國方積乾教授[9]漢化，共包含生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)領(lǐng)域，36 個(gè)條目。所有條目得分相加獲得實(shí)際得分，量表得分=（[實(shí)際得分-該量表可能的最低分）（/該量表可能的最高分與最低分之差）]×100[9]，總分為0～100 分；得分越高，表示患者生活質(zhì)量越好。本次研究中該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.90，各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.67～0.89，內(nèi)部一致性良好。

1.2.2.3 透析療效采集兩組患者治療12 個(gè)月前、后相關(guān)血標(biāo)本，評(píng)估血紅蛋白、白蛋白、血清鈣、血清磷、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、尿素下降率（urea reduction ratio，URR）、尿素清除指數(shù)（Kt/V）。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用方差分析；不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知水平比較治療12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，夜間組中88.10%的患者認(rèn)知功能正常，明顯高于日間組。夜間組治療后認(rèn)知得分明顯高于日間組得分，兩組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者認(rèn)知水平比較[n（%）]

2.2 兩組患者透析療效比較治療后，夜間組患者血紅蛋白、URR 明顯高于日間組，hs-CRP 明顯低于日間組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前、后透析療效對(duì)比分析 （±s）

表3 兩組患者治療前、后透析療效對(duì)比分析 （±s）

注：①與干預(yù)前相比，P＜0.05

夜間組（n=42）109.54±9.16 37.46±3.67 2.24±1.45 1.93±0.42 297.19±23.67 5.86±1.35 64.56±7.64 1.26±0.32 P值＜0.001 0.275 0.050 0.227 0.840＜0.001＜0.001 0.424類別血紅蛋白白蛋白治療12個(gè)月前日間組（n=42）108.37±8.64 38.57±4.59 2.36±1.78 1.96±0.76 286.46±24.36 6.54±1.46 63.21±5.63 1.23±0.17 t值0.687 2.581 3.457 3.672 4.368 0.196 4.679 2.376 P值0.048 0.107 0.054 0.058 0.548 0.063 0.059 0.047治療12個(gè)月后日間組（n=42）110.47±8.35 39.43±3.21 2.45±1.47 1.90±0.36 259.78±21.35 6.47±1.59 69.19±6.48 1.36±0.43夜間組（n=42）123.45±6.57 40.36±4.58 2.36±1.28 1.81±0.65 246.23±19.36 4.54±0.43①72.63±4.54①1.45±0.48 t值1.327 1.076 1.823-1.135 0.158 0.342 1.247 0.634鈣磷PTH hs-CRP URR Kt/V

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較治療后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分顯示，夜間組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分明顯高于日間組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組患者治療后生活質(zhì)量比較 （分，±s）

表4 兩組患者治療后生活質(zhì)量比較 （分，±s）

組別生活質(zhì)量總分生理機(jī)能生理職能軀體疼痛健康狀況精力社會(huì)功能情感職能精神健康日間組（n=42）526.26±23.74 63.36±4.64 66.58±5.46 64.36±6.78 66.73±5.68 57.38±7.48 70.68±6.36 67.56±4.13 70.48±8.64夜間組（n=42）564.32±21.63 71.34±6.43 72.43±6.72 69.84±7.45 72.36±6.53 64.28±8.64 76.54±5.36 74.64±6.26 75.46±8.34 t值10.237 7.236 3.938 4.128 4.468 3.159 4.469 3.386 4.126 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 NHD 治療有助于提升患者認(rèn)知水平據(jù)報(bào)道[10-11]，近年來認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，而認(rèn)知功能障礙的出現(xiàn)會(huì)增加MHD患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、透析中斷、并發(fā)癥和病死率增加等，不僅會(huì)加重患者身心痛苦，同時(shí)也會(huì)增加治療成本。有學(xué)者[12]表示，血液透析治療本身即可引起認(rèn)知功能的下降，但其影響機(jī)制尚無定論。也有學(xué)者從不同角度提出相關(guān)假設(shè)[13]，認(rèn)為血液透析時(shí)發(fā)生的急性腦缺血及血流動(dòng)力學(xué)變化可能是引起認(rèn)知功能障礙的主要原因，會(huì)導(dǎo)致腦組織灌注發(fā)生變化，可能提高腦血管意外發(fā)生率，加重腦白質(zhì)變性程度，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能損害。本研究發(fā)現(xiàn)，行NHD 治療的患者，其認(rèn)知得分明顯高于常規(guī)血液透析治療患者，這與黃艷玲等[14]研究相似。血液透析患者透析過程脫水較快、較多，常導(dǎo)致細(xì)胞外液的減少，循環(huán)血量不足進(jìn)而導(dǎo)致腦血供下降，會(huì)增加認(rèn)知功能損害[14]。而NHD 通過延長患者血液透析治療時(shí)間，可以緩慢清除體內(nèi)多余的毒素和水分，減輕血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，減少腦水腫及一過性腦缺血的發(fā)生，繼而延緩認(rèn)知功能障礙進(jìn)程的發(fā)展。

3.2 NHD 有助于提升透析療效NHD 是指在夜間患者睡眠時(shí)間進(jìn)行透析治療，相較于傳統(tǒng)的血液透析治療，血液流速相對(duì)較為緩慢，血液能夠與透析液充分接觸，可以更完全地清除體內(nèi)毒素，更好地控制血液和心血管功能、糾正貧血、改善鈣磷代謝、糾正營養(yǎng)狀況，從而有效提升患者的治療療效、緩解患者心臟負(fù)荷，避免患者血管疾病發(fā)生[15]，以降低認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。本次研究顯示，夜間組患者血紅蛋白、URR 明顯高于日間組，hs-CRP 則低于日間組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鐘馨等[16]發(fā)現(xiàn)血紅蛋白含量和hs-CRP 是長期血液透析患者認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而透析人群中處于微炎癥狀態(tài)的患者可達(dá)30%～50%，其hs-CRP 可達(dá)一般人群的8～10 倍[17]。此外，MHD 患者會(huì)出現(xiàn)慢性貧血等并發(fā)癥，繼而導(dǎo)致亞臨床腦缺血，進(jìn)而誘發(fā)認(rèn)知功能障礙。而劉倩等[18]發(fā)現(xiàn)NHD 能有效降低血磷水平，改善貧血狀態(tài)，改善患者心臟功能，使患者遠(yuǎn)期獲益。且有研究發(fā)現(xiàn)接受NHD 治療的患者自述出現(xiàn)的并發(fā)癥更少[19]。

3.3 NHD 有助于提升患者生活質(zhì)量本次研究顯示，夜間組患者生活質(zhì)量總分及各維度得分明顯高日間于組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。邢小紅等[19]通過訪談多位接受NHD治療的患者后發(fā)現(xiàn)，NHD可幫助患者更好地回歸社會(huì)，不會(huì)影響其白天正常生活與工作，且接受NHD 治療的患者其生活質(zhì)量更高。此外，杜海波等[20]發(fā)現(xiàn)當(dāng)維持性血透患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙時(shí)，易出現(xiàn)注意力損傷、記憶損傷和語言技能減退等異常表現(xiàn)，會(huì)嚴(yán)重影響患者臨床治療效果和生活質(zhì)量，繼而給患者和家庭的日常生活造成較大影響，導(dǎo)致其生存質(zhì)量與生存率的下降。而本研究中，行NHD 治療的患者其生活質(zhì)量普遍高于行常規(guī)血透治療的患者，說明NHD 可有效提升維持性血液透析患者認(rèn)知水平，改善患者預(yù)后情況，幫助患者提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

行MHD 治療的患者易并發(fā)認(rèn)知功能障礙，往往會(huì)導(dǎo)致患者預(yù)后差，影響其生存質(zhì)量與生存率。而NHD較日間透析治療的療效更顯著，且患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率更低，生活質(zhì)量也更高。但目前臨床工作中，大多數(shù)醫(yī)院尚未開展對(duì)維持性血液透析患者認(rèn)知功能的評(píng)估，所以存在許多認(rèn)知功能損害的維持性透析患者未被發(fā)現(xiàn)和提前干預(yù)的問題。隨著血液透析患者人數(shù)越來越多，透析人群越來越年輕化，血液透析患者的認(rèn)知功能障礙評(píng)估及干預(yù)應(yīng)受到廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步的關(guān)注。