胡慧宇，胡浩澤，江一帆，莊燕萍，費(fèi)凱紅

（1. 上海市第一人民醫(yī)院，上海 201600； 2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053）

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮膚長期或反復(fù)暴露于尿液或糞便導(dǎo)致的皮膚損傷和炎癥[1]，主要癥狀為皮膚發(fā)紅、紅疹、表皮潰瘍、疼痛等[2]。有研究[3]顯示，ICU 中IAD 發(fā)生率高達(dá)36%～50%，IAD 發(fā)生后會導(dǎo)致患者痛苦、延長住院時(shí)間、增加護(hù)理工作量及住院費(fèi)用[4-5]等各種問題。目前臨床采用的內(nèi)置型糞便收集器對減少急危重癥、老年患者及長期住院臥床患者大便失禁后并發(fā)癥至關(guān)重要[6]。但臨床廣泛使用的糞便收集裝置價(jià)格較高，且不納入醫(yī)保，對患者造成了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過使用臨床常見耗材，組裝了成本低廉的一種糞便收集器，現(xiàn)將其與臨床廣泛使用的內(nèi)置型糞便收集器進(jìn)行效果對比，并分析使用兩種不同收集器的患者大便失禁的相關(guān)治療費(fèi)用，評估其臨床推廣價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象采用目的抽樣法，選取2020 年10 月至2022 年11 月上海市第一人民醫(yī)院ICU 中存在大便失禁的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②入院時(shí)已存在腹瀉，即患者每天排出3次或3次以上的稀便或液體大便[7]；③無尿或已留置導(dǎo)尿管的患者；④根據(jù)IAD診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]未出現(xiàn)IAD的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①尾骶部已經(jīng)出現(xiàn)壓力性損傷患者；②肛門有袋狀脫垂者或肛周膿腫患者；③入院不足3 日死亡及出院患者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：由于患者或家屬原因退出研究者。本研究共納入79 例患者，采用抽簽法隨機(jī)分為對照組38 例，觀察組41 例，入組患者或其家屬在入組前均已簽訂知情同意書。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。本研究已通過上海市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核（2020SQ384）。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

注：①χ2值；②t值

項(xiàng)目性別[n（%）]觀察組（n=41）對照組（n=38）統(tǒng)計(jì)值0.026①P值0.874男女23（56.10）18（43.90）22（57.90）16（42.11）糖尿病[n（%）]0.206①0.650是否年齡（歲）急性生理和慢性健康評分（分）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分（分）6（14.63）35（85.36）50.78±20.14 23.85±9.94 8.02±2.74 7（18.42）31（81.58）49.26±16.96 21.55±9.80 7.68±3.07 0.361②1.035②0.520②0.719 0.759 0.604

1.2 干預(yù)方法所有入選患者均采用IAD 護(hù)理實(shí)踐專家共識[7]推薦的標(biāo)準(zhǔn)化清洗方法，采用37～39℃溫水[9]清洗肛周皮膚，用濕巾紙擦干。待干后將3M 液體敷料（賽膚潤）涂抹于肛周皮膚。清潔后觀察組與對照組分別置入自制組裝式糞便收集器及醫(yī)用排便清腸器，在使用過程中保持引流通暢。當(dāng)患者糞便性狀達(dá)布里斯托大便分類法[9]第5 型，即斷邊光滑的柔軟塊狀，可停止使用糞便收集器或醫(yī)用排便清腸器。

1.2.1 對照組采用臨床廣泛使用的邦盛振醫(yī)用排便清腸器（蘇錫械備20160232 號），該裝置由螺紋密封接口、引流管、低壓力密封球囊、大便收集袋、沖洗器、帶閥接頭、3.0 硅膠管等組成。護(hù)士為患者取左側(cè)臥位，將導(dǎo)入裝置涂抹潤滑劑，插入肛門后拔出導(dǎo)入柱，低壓球囊排空后充分蘸取潤滑劑，使其通過導(dǎo)入通道進(jìn)入肛門，向直腸推送15～20 cm后向球囊內(nèi)注入40～45 mL生理鹽水，輕拉導(dǎo)管至有阻力出現(xiàn),表示導(dǎo)管已固定在肛門括約肌上方，翻身時(shí)應(yīng)避免牽扯導(dǎo)管。

1.2.2 觀察組觀察組采用自制組裝式糞便收集器進(jìn)行護(hù)理。組裝式糞便收集器由醫(yī)用氣管插管（COVIDIEN，國械注進(jìn)20162080088）及一次性使用子母式集尿袋2 500 mL（蘇械注準(zhǔn)20182660286）連接而成（掃描文末二維碼可查看組裝式糞便收集器清晰彩圖）。氣管插管替代肛管引流大便，一次性使用子母式集尿袋用于收集大便。置入前，由護(hù)士協(xié)助患者取左側(cè)臥位，測量患者肛周大小，即肛門外周放射狀皺褶的外徑，根據(jù)患者的肛周大小選擇大小合適的氣管插管。插管前先將氣管插管在80°C 左右的熱水中浸泡5 min 左右，使之軟化[10]，經(jīng)石蠟油潤滑后插入肛門，深度約15～20 cm[11]，然后氣囊充氣25～30 mL，輕拉管路至有阻力[12]。肛周氣囊充氣后可防止糞便漏出并起到固定的作用，使用過程中每2 h放氣一次以保證直腸括約肌的收縮功能。子母式集尿袋的前端含單向閥門，可使用注射器通過閥門注入生理鹽水或者溫水將糊狀便轉(zhuǎn)化為稀水樣，進(jìn)行糞便引流。

1.3 評價(jià)指標(biāo)觀察兩組患者失禁性皮炎的發(fā)生率，以及實(shí)施措施的所有成本，包括床位費(fèi)、換藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、糞便收集裝置費(fèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)時(shí)間比較觀察組共使用糞便收集器的時(shí)間為（9.0±2.1）d，對照組使用醫(yī)用排便清腸器的時(shí)間為（8.7±3.0）d，兩組患者使用不同干預(yù)器材的時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.883，P=0.326）。

2.2 兩組患者失禁性皮炎發(fā)生率觀察組共41例，發(fā)生IAD 10例，IAD 發(fā)生率24.39%；對照組共38例，發(fā)生IAD 6 例，IAD 發(fā)生率為15.79%，兩組IAD 發(fā)生率的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.903，P=0.342＞0.05）。

2.3 兩組患者住院期間大便失禁相關(guān)費(fèi)用比較在患者住院期間大便失禁相關(guān)費(fèi)用方面比較，兩組患者住院期間床位費(fèi)、換藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而觀察組的糞便收集裝置費(fèi)及大便失禁相關(guān)總費(fèi)用顯著低于對照組的費(fèi)用，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者住院期間大便失禁相關(guān)費(fèi)用的比較（元，±s）

表2 兩組患者住院期間大便失禁相關(guān)費(fèi)用的比較（元，±s）

項(xiàng)目床位費(fèi)換藥費(fèi)衛(wèi)生材料費(fèi)糞便收集裝置費(fèi)總費(fèi)用觀察組（n=41）9 640.98±4 883.62 17.37±39.23 124.95±376.22 107.78±67.56對照組（n=38）9 530.53±3 900.50 23.00±69.01 108.34±345.12 2 610.53±1 200.85 t值0.111-0.450 0.204-13.329 P值0.912 0.654 0.839＜0.010 9 891.08±5 036.72 12 272.39±4 629.21-2.183 0.032

3 討論

3.1 組裝式糞便收集器對危重癥患者的意義IAD一直是ICU 普遍存在的護(hù)理難點(diǎn)，大便失禁患者因糞便長期刺激皮膚，肛周皮膚處于潮濕及代謝產(chǎn)物腐蝕狀態(tài)下，導(dǎo)致皮膚保護(hù)能力下降，其發(fā)生的皮膚損害是無大便失禁患者的22倍[13]。再加上ICU患者機(jī)體易處于負(fù)氮平衡及營養(yǎng)不良狀態(tài)，IAD 一旦發(fā)生，其預(yù)后十分困難，病原菌交叉污染引發(fā)的一系列臨床癥狀也極大增加了治療難度。因此，IAD 重在預(yù)防，臨床通常會使用醫(yī)用排便清腸器收集糞便，避免糞便污染皮膚導(dǎo)致IAD，但醫(yī)用排便清腸器的價(jià)格往往較高，會對患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而本研究對ICU 大便失禁患者采用了組裝式糞便收集器進(jìn)行肛周皮膚管理，同樣是以通過隔絕大便的方式降低IAD 的發(fā)生率，其效果與價(jià)格較高的收集器相近，均可實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)、積極處理、定期維護(hù)。值得注意的是，在干預(yù)過程中我們發(fā)現(xiàn)，2 種糞便收集裝置均未出現(xiàn)大便經(jīng)肛門溢出及導(dǎo)管滑脫的情況，而組裝式糞便收集器置管后失禁性皮炎發(fā)生率較醫(yī)用排便清腸器略高，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），這可能與醫(yī)用排便清腸器的低壓力密封球囊組件有關(guān)。低壓力密封球囊為硅膠材質(zhì)，具有高容低壓的特點(diǎn)。而本研究的組裝式糞便收集器通過氣囊充氣替代低壓力密封球囊注水以減少糞液泄露，但氣囊壓力的設(shè)置仍需進(jìn)一步優(yōu)化，從而達(dá)到貼合腸道又不壓迫黏膜的目的。

3.2 組裝式糞便收集器可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)本研究顯示自制組裝式糞便收集器與臨床廣泛使用的邦盛振醫(yī)用排便清腸器在床位費(fèi)方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)合臨床實(shí)際使用可發(fā)現(xiàn)，兩種不同的糞便收集裝置對患者住院時(shí)長并無明顯影響，因此兩組患者的床位費(fèi)也無明顯影響。其次，根據(jù)結(jié)果顯示相關(guān)衛(wèi)生材料費(fèi)、換藥費(fèi)也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），結(jié)合本次臨床實(shí)際應(yīng)用后，發(fā)現(xiàn)使用2 種不同的糞便收集裝置后仍發(fā)生的IAD 其嚴(yán)重程度并無明顯差異，但由于本項(xiàng)目實(shí)施過程中，實(shí)際發(fā)生皮膚破損的例數(shù)較少，并不足以充分說明這一問題，后續(xù)也可通過大規(guī)模的實(shí)驗(yàn)性研究進(jìn)行驗(yàn)證?？傮w來說，這2 種不同的糞便收集裝置均可通過盡可能避免IAD 的發(fā)生，來減少換藥次數(shù)，從而節(jié)省了表皮生長因子凝膠、3M 液體敷料等藥物的開支。然而，市面上已售的糞便收集裝置，售價(jià)在1 600～4 200 元，因其價(jià)格昂貴往往限制臨床應(yīng)用。而本研究中使用的自制組裝式糞便收集器僅由醫(yī)用氣管插管及一次性使用子母式集尿袋連接即可，其售價(jià)分別為14.93 元、50.00 元，合計(jì)64.93 元，可將使用成本縮減至1.5%～4.0%，在降低患者IAD 發(fā)生率的同時(shí)，極大程度上減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

組裝式糞便收集器不僅具備了其他內(nèi)置式糞便收集器隔離大便與皮膚接觸的功能，且實(shí)際應(yīng)用過程中與市售糞便收集器所致IAD 的發(fā)生率差異不大，卻具有材料易獲取、組裝簡單、使用費(fèi)用低等明顯優(yōu)勢。本研究由于研究樣本量的限制，無法確定使用2 種糞便收集裝置對發(fā)生IAD 皮膚破損的嚴(yán)重程度的影響，因此后續(xù)也可通過擴(kuò)大規(guī)模來進(jìn)行判斷。此外，本研究僅證實(shí)該裝置對ICU 大便失禁患者的應(yīng)用效果，未來也可將應(yīng)用場景擴(kuò)展至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及居家護(hù)理，以進(jìn)一步驗(yàn)證遠(yuǎn)期效果。