左滿芳，王 艷，于秋敏

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000）

我國(guó)2 型糖尿?。═ype 2 Diabetes Mellitus，T2DM）患病率逐年上升且呈發(fā)病年輕化趨勢(shì)[1]。已有證據(jù)表明體力活動(dòng)（physical activity，PA）有利于T2DM 患者的血糖控制[2-3]，改善心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況[4]。然而16%～48%的T2DM 患者PA 不足[5-8]，其原因包括疾病相關(guān)因素，自我效能、焦慮等心理因素及社會(huì)支持因素[9]。慢性病資源利用是指慢性病患者在疾病管理中對(duì)多重資源支持的利用情況[10]。鐘慧琴等[11]已證實(shí)中文版慢性病資源調(diào)查問(wèn)卷（Chronic Illness Resource Survey, CIRS）在糖尿病患者中的適用性，CIRS 與以往的社會(huì)支持量表（Social Support Rating Scale，SSRS）相比，更能反映慢性病自我管理得到的社會(huì)支持水平。國(guó)外學(xué)者Gleeson-Kreig[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者PA 水平與慢病資源利用情況顯著相關(guān)。而運(yùn)動(dòng)自我效能指在各種困難情境中對(duì)自己完成活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)能力的主觀自信水平[13]，往往在實(shí)現(xiàn)慢性病資源支持到實(shí)際行動(dòng)的轉(zhuǎn)變過(guò)程中起中介作用[14]，研究表明自我效能高的個(gè)體體力活動(dòng)水平高，也更能對(duì)周圍資源加以利用[15-16]。因此，本研究探討T2DM 患者慢性病資源利用、PA、運(yùn)動(dòng)自我效能3 個(gè)變量?jī)?nèi)在關(guān)系，旨在為構(gòu)建提高T2DM 患者PA 水平的干預(yù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣法，選取石河子市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科確診為T2DM 的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》[1]中T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病程≥1 年；③年齡≥18 歲；④無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病或其他體力活動(dòng)禁忌證等，可獨(dú)立進(jìn)行體力活動(dòng)；⑤無(wú)嚴(yán)重精神疾患和認(rèn)知功能障礙，能正確理解并回答問(wèn)題；⑥知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①T1DM、妊娠糖尿病及其他類型糖尿病患者；②合并急性并發(fā)癥者。本研究獲得石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-058-01）。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括兩部分：社會(huì)人口學(xué)資料（包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、工作情況、婚姻狀況、居住狀況等）和疾病相關(guān)資料（包括病程、家族史、治療方式、有無(wú)其他慢病、是否合并并發(fā)癥）。

1.2.1.2 運(yùn)動(dòng)自我效能量表（Exercise Self-Efficacy Scale，ESE）采用裴麗等[13]翻譯版量表，具有良好的信效度，用以測(cè)量患者的運(yùn)動(dòng)信念。共18 個(gè)條目，每個(gè)條目得分為0～100分，100分表示完全有信心，50分表示有一半信心，0 分表示完全沒有信心，ESE 評(píng)分為每個(gè)項(xiàng)目得分相加再除以項(xiàng)目總數(shù)，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)自我效能越高。本研究該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.83。

1.2.1.3 慢性病資源調(diào)查問(wèn)卷（Chronic Illness Resources Survey，CIRS）采用鐘慧琴等[11]修訂的中文版量表。該量表包含6個(gè)維度，共19個(gè)條目，分別為個(gè)體應(yīng)對(duì)、媒體和政策、鄰里或社區(qū)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、組織機(jī)構(gòu)、家人和朋友。每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從“從來(lái)沒有”到“非常多”依次計(jì)1～5 分，用CIRS 總得分除以條目數(shù)所得的均分表示慢病資源利用情況，得分越高表示對(duì)慢性病資源的利用度越大。每個(gè)條目以3分為中間點(diǎn)，＜3分代表慢性病資源利用不理想，≥3分代表慢性病資源利用較理想。本研究該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.80。

1.2.1.4 國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷長(zhǎng)卷（International Physical Activity Questionnaire-long, IPAQ-L）由屈寧寧等[17]于2004 年首次漢化，楊展等[18]發(fā)現(xiàn)該問(wèn)卷適用于T2DM 患者的日常生活體力活動(dòng)情況。IPAQ-L 共有27個(gè)條目，包括工作、家務(wù)、交通、休閑娛樂4方面體力活動(dòng)情況，每類均包含高、中、低3 種強(qiáng)度的體力活動(dòng)。記錄研究對(duì)象以上4 方面活動(dòng)最近1 周的活動(dòng)天數(shù)（d/周）及每天累計(jì)分鐘數(shù)（min/d），僅記錄持續(xù)10 min以上的活動(dòng)[19]。調(diào)查對(duì)象連續(xù)7 天體力活動(dòng)的總能量消耗（體力活動(dòng)水平）=每項(xiàng)體力活動(dòng)對(duì)應(yīng)的代謝當(dāng)量（metablic equivalent，MET）賦值×每周頻率（d/周）×每天時(shí)間（min/d）。其中，不同強(qiáng)度體力活動(dòng)MET賦值見表1，能耗單位為MET-min/周。本研究該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.72。

表1 IPAQ不同強(qiáng)度體力活動(dòng)MET賦值

1.2.2 資料收集方法由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向患者解釋本研究的目的、問(wèn)卷填寫方法及注意事項(xiàng)，征得其知情同意并簽字確認(rèn)后，發(fā)放問(wèn)卷，填寫問(wèn)卷時(shí)間大約15～20 min。問(wèn)卷由患者本人填寫，當(dāng)場(chǎng)回收并檢查其完整性，保證問(wèn)卷質(zhì)量合格。共發(fā)放問(wèn)卷310 份，回收有效問(wèn)卷306 份，有效率為98.70%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將原始數(shù)據(jù)EpiData 3.1 錄入，導(dǎo)入SPSS 23.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比表示。根據(jù)變量的分布情況采用Pearson 或Spearman相關(guān)分析。采用Process宏中的模型4進(jìn)行運(yùn)動(dòng)自我效能中介作用分析，并采用Bootstrap 法檢驗(yàn)中介效應(yīng)模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2DM 患者一般資料分析參與本次問(wèn)卷調(diào)查的306例2型糖尿病患者中，其中男性196例（64.1%），女性110 例（35.9%）；年齡為（55.08±11.41）歲，詳見表2。

表2 患者一般資料 （N=306）

2.2 T2DM 患者體力活動(dòng)水平、運(yùn)動(dòng)自我效能及慢性病資源利用情況本研究中，T2DM 患者體力活動(dòng)水平、運(yùn)動(dòng)自我效能及慢性病資源利用得分情況見表3。4 種類型體力活動(dòng)中，患者常采取休閑相關(guān)體力活動(dòng)；3種不同強(qiáng)度的體力活動(dòng)中，以低等強(qiáng)度（步行）為主，低等強(qiáng)度體力活動(dòng)每周花費(fèi)的時(shí)間是275（158，490）min。68.0%的T2DM患者慢性病資源利用得分≤3分。

表3 T2DM患者體力活動(dòng)水平、運(yùn)動(dòng)自我效能及慢性病資源利用得分 （N=306）

表4 運(yùn)動(dòng)自我效能在慢性病資源利用和體力活動(dòng)之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn) （N=306）

表5 運(yùn)動(dòng)自我效能在慢性病資源利用和體力活動(dòng)之間的中介效應(yīng)及其效果 （N=306）

2.3 運(yùn)動(dòng)自我效能、慢性病資源利用和體力活動(dòng)的相關(guān)分析本組T2DM 患者的運(yùn)動(dòng)自我效能與慢性病資源利用（r=0.63，P＜0.01）、運(yùn)動(dòng)自我效能與體力活動(dòng)水平（r=0.73，P＜0.01）、慢性病資源利用與體力活動(dòng)水平（r=0.62，P＜0.01）均呈正相關(guān)關(guān)系。

2.4 運(yùn)動(dòng)自我效能在T2DM 患者慢性病資源利用和體力活動(dòng)間的中介效應(yīng)本研究所有變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理后，使用Process 程序中的模型4 進(jìn)行中介效應(yīng)分析，采用偏差校正的百分位Bootstrap 檢驗(yàn)，重復(fù)抽取5 000 次，計(jì)算95%的置信區(qū)間[20]。結(jié)果表明，慢性病資源利用對(duì)體力活動(dòng)的直接預(yù)測(cè)作用顯著（t=9.294，P＜0.001）。引入中介變量運(yùn)動(dòng)自我效能后，運(yùn)動(dòng)自我效能對(duì)體力活動(dòng)的正向預(yù)測(cè)作用顯著（t=7.962，P＜0.001），慢性病資源利用對(duì)運(yùn)動(dòng)自我效能正向預(yù)測(cè)作用顯著（t=12.908，P＜0.001），對(duì)體力活動(dòng)直接預(yù)測(cè)作用仍顯著（t=3.451，P＜0.001）。此外，慢性病資源利用對(duì)體力活動(dòng)影響的直接效應(yīng)和對(duì)運(yùn)動(dòng)自我效能的中介效應(yīng)的95%的置信區(qū)間的上、下限均不包含0，表明運(yùn)動(dòng)自我效能在慢性病資源利用和體力活動(dòng)之間起部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的57.48%。中介模型分析結(jié)果見表4-5，中介模型見圖1。

圖1 運(yùn)動(dòng)自我效能在T2DM患者慢性病資源利用與體力活動(dòng)間中介效應(yīng)

3 討論

3.1 T2DM 患者慢性病資源利用、運(yùn)動(dòng)自我效能和體力活動(dòng)現(xiàn)狀分析調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，本研究人群的慢性病資源利用總得分為（2.83±0.38）分，低于Gleeson-Kreig[12]的研究（3.02±0.68）分，低于錢艷等[21]對(duì)上海市老年糖尿病患者慢病資源利用得分（3.18±0.78）分，與鐘慧琴[16]的研究結(jié)果相近，68.0%的T2DM 患者慢性病資源利用總體狀況并不理想。本研究中，媒體和政策、家人和朋友、個(gè)體應(yīng)對(duì)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)維度能夠達(dá)到理想水平，而鄰里社區(qū)、組織機(jī)構(gòu)2 個(gè)維度得分均未達(dá)到理想水平。分析原因可能有以下2 個(gè)方面：第1 個(gè)方面，糖尿病患者一般不愿意向別人透露自己的患病信息[22]，導(dǎo)致他們往往無(wú)法與同社區(qū)的糖尿病患者進(jìn)行有效交流，無(wú)從得知互相的患者身份，導(dǎo)致缺少了一起散步或運(yùn)動(dòng)鍛煉的機(jī)會(huì)。此外，患者可能對(duì)社區(qū)健身設(shè)備，公園等適合運(yùn)動(dòng)的場(chǎng)合利用不夠，因此無(wú)法將來(lái)自鄰里的支持加以利用，進(jìn)而提高體力活動(dòng)水平。第2 個(gè)方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)對(duì)于糖尿病健康知識(shí)的宣傳不到位，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)于糖尿病管理方面的宣教，開展免費(fèi)的糖尿病知識(shí)講座或健康科普教育，健康科普教育能有效提高社區(qū)T2DM 患者知信行和自我管理的能力[23]。運(yùn)動(dòng)自我效能是促進(jìn)個(gè)人完成目標(biāo)運(yùn)動(dòng)的主要心理機(jī)制，本研究運(yùn)動(dòng)自我效能感處于中等水平，與裴麗等[24]對(duì)中老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)自我效能的調(diào)查結(jié)果相似。考慮糖尿病是不可逆的慢性病，本研究中60%的患者病程在6 年以上，難免出現(xiàn)自我管理倦怠[25]；再者本研究所納入的患者學(xué)歷水平偏低，更會(huì)嚴(yán)重影響患者對(duì)糖尿病體力活動(dòng)的認(rèn)知，從而降低運(yùn)動(dòng)自我效能[26]。醫(yī)護(hù)人員需進(jìn)一步采取相應(yīng)措施來(lái)提高患者運(yùn)動(dòng)自我效能，例如在糖尿病多學(xué)科綜合管理背景下，可采取實(shí)施基于行為改變技術(shù)的遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)支持，提高T2DM 患者運(yùn)動(dòng)自我效能[27]。在體力活動(dòng)方面，本研究中T2DM 患者體力活動(dòng)總量低于國(guó)外Cloix 等[5]及彭莉等[7]的研究結(jié)果?？紤]調(diào)查時(shí)間是冬天，石河子冬天極其寒冷，不便于開展戶外活動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者冬季可適量增加室內(nèi)活動(dòng)。而結(jié)果顯示在3 種不同強(qiáng)度的體力活動(dòng)中，患者多采取低強(qiáng)度活動(dòng)，考慮患者可能是由于文化水平偏低且缺乏體力活動(dòng)相關(guān)知識(shí)，不了解中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)于降血糖作用更明顯[28]。因此，醫(yī)務(wù)人員可加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)方面的宣教，指導(dǎo)患者可選擇快走、慢跑，以及有氧體操（如太極拳）等，以改善身心健康，逐步提高體力活動(dòng)水平。

3.2 T2DM 患者慢性病資源利用、運(yùn)動(dòng)自我效能和體力活動(dòng)水平之間的相關(guān)性分析本研究相關(guān)關(guān)系顯示，T2DM 患者慢性病資源利用越理想，其運(yùn)動(dòng)自我效能越高，體力活動(dòng)水平越高，此結(jié)論與其他學(xué)者[12,16,29]研究一致?？紤]到糖尿病是一種不可逆慢性病，糖尿病患者在疾病管理方面往往需要更多的資源支持。而能夠妥善利用多方面慢性病資源的患者，通常能夠獲得更多支持，也增強(qiáng)了其堅(jiān)持參與體力活動(dòng)的信心，進(jìn)而影響體力活動(dòng)水平。同樣，利用好慢性病資源也會(huì)促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)自我效能的提高[16]。擁有良好運(yùn)動(dòng)自我效能的患者，往往其個(gè)人的運(yùn)動(dòng)依從性也更高[24]，個(gè)體的運(yùn)動(dòng)行為也更規(guī)律[30]，其體力活動(dòng)水平也會(huì)隨之提高。

3.3 運(yùn)動(dòng)自我效能在T2DM 患者慢性病資源利用與體力活動(dòng)水平間的中介作用中介效應(yīng)分析顯示，運(yùn)動(dòng)自我效能在慢性病資源利用與體力活動(dòng)間起中介作用，說(shuō)明慢性病資源利用可直接影響患者體力活動(dòng)水平，同時(shí)也通過(guò)影響運(yùn)動(dòng)自我效能間接對(duì)體力活動(dòng)水平產(chǎn)生影響，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的57.48%，這與國(guó)外學(xué)者[31-32]研究中運(yùn)動(dòng)自我效能的中介作用相似。糖尿病患者體力活動(dòng)管理需要多方面的資源支持，研究表明醫(yī)療專業(yè)支持或社區(qū)對(duì)于糖尿病健康知識(shí)的宣傳，開展糖尿病知識(shí)講座或健康科普教育能有效提高T2DM 自我管理的能力[23]，且鄰里環(huán)境[33]、鄰里因素[34]也會(huì)直接影響T2DM 患者的自我管理，而自我管理與運(yùn)動(dòng)自我效能息息相關(guān)[35]；同伴教育可以提高糖尿病患者運(yùn)動(dòng)自我效能[36]，家人朋友的支持與鼓勵(lì)對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)自我效能也有積極作用[37]，這些資源支持對(duì)于提高運(yùn)動(dòng)自我效能具有重要意義。運(yùn)動(dòng)自我效能高的患者更能主動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)鍛煉、家務(wù)活動(dòng)中，且依從性好，也能夠提升體力活動(dòng)水平。糖尿病體力活動(dòng)是需要持久堅(jiān)持的，患者只有將各種資源支持轉(zhuǎn)化為自身堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的信心，并積極進(jìn)行體力活動(dòng)，才能真正發(fā)揮慢性病資源支持的持久作用。建議今后在對(duì)T2DM 患者體力活動(dòng)的干預(yù)中，制訂系統(tǒng)全面的干預(yù)措施來(lái)同時(shí)提升資源利用和運(yùn)動(dòng)自我效能，提示要充分發(fā)揮運(yùn)動(dòng)自我效能感在資源利用與體力活動(dòng)間的中介機(jī)制，切實(shí)提高患者體力活動(dòng)水平。

4 小結(jié)

綜上，本研究結(jié)果提示T2DM 患者慢性病資源利用、運(yùn)動(dòng)自我效能及體力活動(dòng)均有待進(jìn)一步提升，并且運(yùn)動(dòng)自我效能在資源利用與體力活動(dòng)水平間起部分中介作用，即慢性病資源利用可影響運(yùn)動(dòng)自我效能從而對(duì)T2DM 患者體力活動(dòng)水平產(chǎn)生影響。建議醫(yī)務(wù)人員可提供患者多方面的資源支持的途徑，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)專業(yè)指導(dǎo)、媒體政策對(duì)糖尿病管理的宣傳、社會(huì)要加大力度完善社區(qū)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)資源的建設(shè)以及家人朋友的運(yùn)動(dòng)支持來(lái)幫助患者提高其運(yùn)動(dòng)自我效能，從而有效提高患者體力活動(dòng)水平。