王 玲

（江西康寧醫(yī)院，江西 南昌 330000）

精神分裂癥患者進(jìn)入老年期，身體感覺機(jī)能逐漸下降，認(rèn)知功能、社會功能均受到嚴(yán)重影響。以往的團(tuán)體繪畫藝術(shù)、共情訓(xùn)練等較注重老年精神分裂癥患者的心理干預(yù)，對于認(rèn)知功能、社會功能方面的干預(yù)較少[1]。感覺運動鍛煉可刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺中樞，改善大腦功能，對個體日常生活能力提高、認(rèn)知功能與社會功能改善具有一定作用。有學(xué)者[2-3]將感覺運動訓(xùn)練應(yīng)用于顱腦損傷認(rèn)知障礙、腦梗死恢復(fù)期患者的干預(yù)中，取得了良好的效果，但其對老年精神分裂癥患者認(rèn)知及社會功能的影響研究尚無明確證據(jù)。本研究為前瞻性隨機(jī)對照試驗，對在江西省康寧醫(yī)院治療的老年精神分裂癥患者應(yīng)用感覺運動鍛煉聯(lián)合團(tuán)體繪畫藝術(shù)干預(yù)，總結(jié)臨床康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗，為改善老年精神分裂癥患者生存質(zhì)量提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2021 年1 月至2022 年6 月在我院住院治療的老年精神分裂癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《精神病學(xué)（第8 版）》[4]中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞60 歲；③處于病情穩(wěn)定期，即患者已經(jīng)服藥1 年以上，目前陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）[5]總分≤70 分；④具備基本溝通、交流能力，可獨立完成量表填寫；⑤患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾病，如心律失常、心肌梗死等；②合并其他類型精神??；③存在藥物依賴或吸毒史；④合并慢性感染性疾病，如肺結(jié)核、肺炎等；⑤病情惡化；⑥依從性差，無法配合本研究；⑦研究中途主動退出。根據(jù)樣本量公式：計算本研究樣本量，其中n代表每組樣本量，整體樣本量需再乘以2；k代表觀察組和對照組例數(shù)分配比；α、β代表Ⅰ類錯誤和Ⅱ類錯誤；σ代表標(biāo)準(zhǔn)差；xT、xC代表觀察組和對照組均值；設(shè)雙側(cè)α＝0.1，計算出樣本總例數(shù)為62，考慮可能有部分患者失訪，最終納入68 例老年精神分裂癥患者。將68 例患者按照隨機(jī)盲法進(jìn)行分組，即醫(yī)院統(tǒng)計人員提前制作密封、不透光的隨機(jī)信封，信封里提前寫好分組信息，安排專人管理信封，按照入組順序向符合標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放信封以確定分組，將患者隨機(jī)分為對照組（34例）和觀察組（34例）。為避免組間沾染，將對照組安排在二病區(qū)，觀察組安排在四病區(qū)。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)江西省康寧醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2020審032號）。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組采用團(tuán)體繪畫藝術(shù)干預(yù)。成立干預(yù)小組，由2名心理治療師、4名主管護(hù)師、1名醫(yī)師組成，其中2名心理治療師負(fù)責(zé)對患者繪畫過程實施干預(yù)，4名主管護(hù)師則對繪畫作品中呈現(xiàn)的問題進(jìn)行細(xì)致探討，圍繞思想行為異常、焦慮、抑郁、社交障礙等問題制訂干預(yù)方案，醫(yī)師則負(fù)責(zé)用藥方案的制訂及用藥劑量的調(diào)整。將34 例老年精神分裂癥患者劃分為A、B、C、D 4 個小組，其中A、B 組每組8 人，C、D 組每組9 人，4 名主管護(hù)師各負(fù)責(zé)1 個小組。團(tuán)體繪畫課程步驟如下。①發(fā)放繪畫材料：向每位患者發(fā)放繪畫材料，講解每種顏色代表的情感，如紅色代表興奮、熱烈和沖動，橙色代表歡快，綠色代表希望，灰色代表寂寞，黑色代表憂傷等，指導(dǎo)患者使用不同的顏色表達(dá)自身情感。②明確繪畫任務(wù)：規(guī)劃繪畫任務(wù)，繪畫任務(wù)包括涂鴉、人像、場景、情緒/感受及團(tuán)體共同繪畫5項，倡導(dǎo)患者發(fā)揮想象力，將情感與繪畫相結(jié)合，通過繪畫探索未知的自我。③實施繪畫任務(wù)：繪畫過程中，心理治療師從旁協(xié)助患者找到喜歡的顏色，讓患者按照個人意愿將顏色組合成有意義的繪畫內(nèi)容。④回顧與分析：團(tuán)體繪畫結(jié)束后，治療師鼓勵每位患者分享與繪畫內(nèi)容相關(guān)的事件或心路歷程；對于團(tuán)體共同繪制的作品，則需要每位患者輪流講述自己的想法。⑤暴露并解決問題：主管護(hù)師分析繪畫中呈現(xiàn)的問題，共情患者心理體驗，找到干預(yù)的契機(jī)并制訂具體的干預(yù)方案。如針對思想行為異常者，護(hù)師盡量不要主動詢問患者所想內(nèi)容，可先以談心的形式接觸患者，了解其情緒體驗及心理需求，不與患者爭辯，更不要批判患者，盡量滿足患者的合理需求。針對出現(xiàn)焦慮、抑郁的患者，護(hù)師應(yīng)在深夜及清晨加強(qiáng)對患者病房的巡視，做好藥品及危險物品的管理工作，消除不安全因素；待患者情緒穩(wěn)定后再與其耐心交談，同時給予患者一定的安慰和鼓勵，允許患者通過踱步行走來緩解不良情緒。針對社交障礙者，護(hù)師要有意識地組織患者參加一些娛樂活動或集體活動，以改善社交功能。每組每周實施2 次干預(yù)，90 min/次，持續(xù)干預(yù)15周。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上接受感覺運動鍛煉，其團(tuán)體繪畫藝術(shù)分組方法、干預(yù)方法、干預(yù)時間與對照組保持一致。感覺運動鍛煉以小組為單位，得分高組獲勝。由1 名主管護(hù)師負(fù)責(zé)示范和指導(dǎo)，共15周，每周一、周三、周五于病區(qū)活動室開展，60 min/次。（1）第1 模塊。①趣味投籃：根據(jù)患者上肢肌力、關(guān)節(jié)活動度設(shè)置籃筐距離，引導(dǎo)患者將感覺刺激球投入籃筐內(nèi)，以進(jìn)球次數(shù)計分。②漂浮的排球：在活動室中間拉上排球網(wǎng)，患者手持硬紙板，將排球從球網(wǎng)上方擊落至對面，以擊落次數(shù)計分。③趣味保齡球：將10 個塑料瓶擺放成正三角形，游戲開始后患者手持保齡球站在警戒線外，警戒線距塑料瓶約18 m，每位患者投擲保齡球3 次，以打倒塑料瓶數(shù)量計分。（2）第2 模塊。①下肢平衡訓(xùn)練：指導(dǎo)患者站立于平衡墊上，一腳站立，另一腳向前后或左右方向邁步，撿起地上掉落的物體；也可站立于搖晃板上，練習(xí)重心在各個方向移動。②木頭人：每組在訓(xùn)練前均擁有同樣的原始積分，治療師先播放音樂，患者跟著音樂自由移動，隨機(jī)暫停音樂，患者需保持不動，若有任何移動將會扣除1 分，然后繼續(xù)播放音樂，重復(fù)上述運動。（3）第3 模塊。①觸覺訓(xùn)練：指導(dǎo)患者佩戴眼罩，將絲綢、紗布、海綿等質(zhì)地不同的材料纏繞于木棒周圍，讓患者分辨不同質(zhì)地的感覺；②嗅覺訓(xùn)練：提前準(zhǔn)備不同種類的水果，讓患者聞水果味道，猜出水果類型；③視觸覺訓(xùn)練：讓患者觀看不同物品的圖片，在暗箱中找出圖片中的物品。該模塊的訓(xùn)練每猜對一項計1 分。（4）第4 模塊。①小球入洞：準(zhǔn)備一塊圓布，布上留有小洞，將大小不同的球放置于圓布上方。小組成員抓住布的各個角落，抖動圓布讓小球從洞中穿過，大球留于圓布上方，用時短的一組獲勝。②乒乓球接力賽：每組患者輪流用筷子夾乒乓球，放置于容器內(nèi)，夾完10 個球后換下一位，用時短組獲勝。該模塊訓(xùn)練每獲勝一項計1 分。在物質(zhì)方面給予獲勝組患者糖果、水果、日常生活用品等獎勵，并對患者取得的進(jìn)步予以積極的肯定，注意實施物質(zhì)獎勵應(yīng)循序漸進(jìn)，以刺激患者不斷進(jìn)步。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知功能評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[6]評價老年精神分裂癥患者干預(yù)前后的認(rèn)知功能。該量表包含視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶等11 項內(nèi)容，滿分30 分，得分越高說明認(rèn)知功能越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.818，信度為0.857。

1.3.2 社會功能采用住院精神病人社會功能評定量表（Scale of Social function in Psychosis Inpatients，SSPI）[7]評價兩組患者干預(yù)前后的社會功能，量表包括日常生活能力、運動和交往情況、社會性活動技能3個維度，共計12項條目，每項0～4分，總分0～48分，得分越高代表社會功能越好。SSPI量表中日常生活能力、運動和交往情況、社會性活動技能3個維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.465、0.463、0.528，總分信度為0.890。

1.3.3 臨床癥狀應(yīng)用陽性和陰性癥狀量表（PANSS）評價兩組患者干預(yù)前后的癥狀表現(xiàn)，PANSS由7個陽性癥狀、7個陰性癥狀、16個一般精神癥狀及3個附加癥狀組成，按精神病理水平遞增的7級評分法，從“無”到“極重度”依次計1～7分，3個附加癥狀不計入總分，得分越高代表癥狀越嚴(yán)重。該量表Cronbach’sα為0.871，信度為0.681。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能比較干預(yù)前，兩組患者M(jìn)oCA 評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)15 周后，觀察組MoCA評分高于干預(yù)前（P＜0.01），且高于對照組，兩組差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后MoCA評分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后MoCA評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)34 34干預(yù)前17.47±3.88 17.65±4.02 0.184 0.854干預(yù)后23.15±4.40 20.03±4.25 2.971 0.004 t值5.537 2.546 P值＜0.001 0.016

2.2 兩組患者干預(yù)前后社會功能比較干預(yù)前，兩組患者SSPI 各維度得分及總分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)15 周后，觀察組SSPI 各維度評分及總分均高于干預(yù)前（P＜0.05），且高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后SSPI評分比較 （分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后SSPI評分比較 （分，±s）

注：①與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)34 34日常生活能力干預(yù)前8.26±1.86 8.18±2.02 0.187 0.852干預(yù)后42.60±3.42①34.37±3.60①9.689＜0.001干預(yù)后12.88±2.58①10.53±2.29①3.981＜0.001運動和交往情況干預(yù)前10.62±2.90 10.56±2.94 0.083 0.934干預(yù)后18.85±3.75①15.24±3.58①4.066＜0.001社會性活動技能干預(yù)前6.50±2.45 6.56±2.40 0.100 0.921干預(yù)后10.85±3.15①8.56±3.47①2.851 0.006總分干預(yù)前25.40±4.06 25.34±4.20 0.050 0.960

2.3 兩組患者干預(yù)前后臨床癥狀比較干預(yù)前，兩組患者PANSS 得分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。干預(yù)15 周后，觀察組患者PANSS 中陽性癥狀、陰性癥狀及一般精神癥狀評分及總分均低于干預(yù)前（P＜0.05），且低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后PANSS評分比較 （分，±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后PANSS評分比較 （分，±s）

注：①與同組干預(yù)前比較，P＜0.05

陽性癥狀干預(yù)前15.21±5.40 15.82±5.36 0.473 0.638組別觀察組對照組t值P值例數(shù)34 34干預(yù)后28.91±3.24①36.44±3.75①8.861＜0.001干預(yù)后7.24±2.58①9.00±2.85①2.676 0.009陰性癥狀干預(yù)前17.12±5.60 16.79±5.54 0.240 0.811干預(yù)后9.41±2.81①11.62±3.04①3.111 0.003一般精神癥狀干預(yù)前24.00±5.86 23.44±6.02 0.388 0.699干預(yù)后12.26±4.22①15.82±4.52①3.354 0.001總分干預(yù)前56.33±5.36 56.02±5.86 0.220 0.826

3 討論

3.1 感覺運動鍛煉聯(lián)合團(tuán)體繪畫藝術(shù)可改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能和社會功能老年精神分裂癥患者其認(rèn)知功能受損程度往往較高，以往干預(yù)措施缺乏趣味性，無法滿足個性化的需求，往往無法讓患者長期堅持。本研究結(jié)果顯示，感覺運動鍛煉聯(lián)合團(tuán)體繪畫藝術(shù)可改善老年精神分裂癥患者認(rèn)知功能，促進(jìn)其社會功能恢復(fù)。第1 模塊通過趣味運動鍛煉患者上肢功能，提高上肢肌力，促進(jìn)日常生活活動能力提高，可幫助患者增強(qiáng)手眼協(xié)調(diào)能力。第2 模塊著重于下肢功能訓(xùn)練，可鍛煉老年患者站立位的動態(tài)平衡和靜態(tài)平衡，在輕松愉快的氛圍中完成下肢功能鍛煉，提高其平衡能力[8-9]。第3 模塊通過對感覺功能進(jìn)行訓(xùn)練，延緩老年患者感知的衰退速度，提高感知能力[10]。第4 模塊中，小球入洞、乒乓球接力賽既能鍛煉患者的身體協(xié)調(diào)性，還可鍛煉上下肢力量，改善身體移動和平衡能力，對精神分裂癥患者認(rèn)知功能與社會功能改善、日常生活能力提高均具有積極影響[11]，且小組計分的方式能夠幫助患者理解他人，增強(qiáng)團(tuán)隊意識，提高其團(tuán)隊合作及溝通能力，促進(jìn)其融入社會。感覺運動鍛煉和團(tuán)體繪畫藝術(shù)共同干預(yù)時，可對精神分裂癥患者軀體、心理方面均產(chǎn)生影響，有助于促進(jìn)患者認(rèn)知功能改善、社會功能恢復(fù)。

3.2 感覺運動鍛煉聯(lián)合團(tuán)體繪畫藝術(shù)可改善精神分裂癥患者的臨床癥狀感覺運動鍛煉運用團(tuán)體動力學(xué)原理，針對老年精神分裂癥患者軀體功能、心理特點及興趣愛好，設(shè)計出符合患者康復(fù)需求的課程，患者在訓(xùn)練過程中能感受到運動的趣味性，提高訓(xùn)練參與度，不斷改善陽性、陰性癥狀[12]。同時，患者在感覺運動鍛煉中還可獲得成就感，提高自信心，減少回避或依賴性行為，對焦慮、抑郁、社交退縮等癥狀改善均具有積極意義。團(tuán)體繪畫藝術(shù)以繪畫為中介，能夠?qū)⒒颊邇?nèi)心壓抑的情感和矛盾沖突表露出來，治療師再根據(jù)暴露出的問題對患者進(jìn)行思想行為、社交等方面的干預(yù)，可促進(jìn)患者情緒功能恢復(fù)，進(jìn)一步改善精神癥狀[13]。此外，團(tuán)體繪畫藝術(shù)與感覺運動鍛煉中趣味保齡球、木頭人、小球入洞、乒乓球接力賽等均屬于團(tuán)體訓(xùn)練，團(tuán)體訓(xùn)練能夠促進(jìn)患者之間進(jìn)行情感交流，消除不良情緒，提高患者訓(xùn)練參與度、自信心，提升訓(xùn)練效果，改善患者病情[14]。陸如平等[15]將精神康復(fù)運動應(yīng)用于精神分裂癥患者，其干預(yù)內(nèi)容涉及情緒、運動機(jī)能、運動協(xié)調(diào)等方面，結(jié)果顯示精神分裂癥患者陰性癥狀和認(rèn)知功能均得到了顯著改善。該項研究證實了從心理、軀體兩方面制訂措施對精神分裂癥患者進(jìn)行干預(yù)是切實可行的。本研究中感覺運動鍛煉著重于運動訓(xùn)練，團(tuán)體繪畫藝術(shù)著重于心理干預(yù)，可充分涵蓋上述內(nèi)容，從而有效改善患者臨床癥狀和認(rèn)知功能。

4 小結(jié)

給予穩(wěn)定期老年精神分裂癥患者感覺運動鍛煉聯(lián)合團(tuán)體繪畫藝術(shù)干預(yù)，可促進(jìn)患者臨床癥狀緩解、認(rèn)知功能與社會功能改善，從而提高老年患者的日常生活能力，改善其生活狀態(tài)。該措施靈活性大，且趣味性十足，活動難度也可隨患者狀態(tài)隨時調(diào)整，但對老年患者而言仍存在跌倒風(fēng)險，因此需工作人員在旁保證安全。此外，因本研究單位收治患者限制導(dǎo)致研究中男性數(shù)量較多，且研究對象年齡偏大，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，后續(xù)仍需大樣本研究加以完善。