郭亞萍,金 珊,2*,方 向,2,程艾婷,王洋洋,姜 姍

1.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(安徽 合肥 230031) 2.新安醫(yī)學教育部重點實驗室(安徽中醫(yī)藥大學)(安徽 合肥 230038)

雙相情感障礙(bipolar disorder,BD)主要指的是患有輕度的狂躁癥的同時伴有一定的抑郁發(fā)作,屬于心境障礙的一種[1]。其表現(xiàn)為狂躁、抑郁交替發(fā)作,嚴重者甚至可能傷害自身或他人。相關數(shù)據(jù)顯示[2]BD具有高復發(fā)率、低治愈率和高致殘率及低齡化的特點。BD患者在首發(fā)形式及臨床特征有一定的差別,青少年BD患者與成人BD患者的癥狀基本類似,但其發(fā)病過程中臨床癥狀存在不典型、不穩(wěn)定、不規(guī)則的特點[3],治療通常采用抗精神劑為主、配合心境穩(wěn)定劑、心理治療等。但藥物治療效果不穩(wěn)定,病情易復發(fā),且藥物治療過程中可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐等多種胃腸道癥狀、肝損傷、體質量增加及失眠、錐體外系反應,甚至出現(xiàn)認知功能損害等[4]。且某些藥物禁忌證較多,兒童與肝腎功能不全的患者需慎用,限制了其廣泛使用[5]。而中醫(yī)藥治療精神類疾病歷史悠久,具有副作用小、療效持久等多種優(yōu)點,與現(xiàn)代治療藥物聯(lián)合應用,具有減少毒副作用、提高臨床療效、改善患者生活質量的優(yōu)點。

金珊主任醫(yī)師是第六批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承人,中華中醫(yī)藥學會神志病分會委員,從事中西結合治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床、教學及科研工作20余年,在中西醫(yī)結合診治神經(jīng)精神疾病方面有獨到的見解,現(xiàn)將其從肝論治青少年BD的經(jīng)驗總結如下。

1 BD的中醫(yī)病因病機

中醫(yī)學尚無BD一詞,也未見與BD相對應的明確病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),多將BD躁狂對應“癲狂”“狂證”,抑郁相應于“癲證”“郁證”“臟躁”等范疇[6]。傳統(tǒng)醫(yī)家多認為本病與七情內傷、飲食不節(jié)、稟賦不足有密切聯(lián)系。醫(yī)家大多認為癲狂的核心病機為痰邪內生,蒙蔽心神[7]。痰為濁邪,易蒙蔽清竅,心竅被蒙,神志遂亂。由于先天稟賦原因,臟腑功能失調,積濕而生痰濁,痰為陰邪,痰氣結聚,迷于心竅,蒙閉神機,則神機抑郁而為癲證,緩慢蘊積,痰郁日久化火,或痰與火邪相合,形成痰火[8],肝膽之痰熱上擾于心,心神迷亂則發(fā)為狂[9]。金師認為情志不遂在本病的發(fā)生中起主要作用,青少年BD患者腎氣充盛,性情敏感易躁,遇不遂之事,易見焦躁不安,又因先天體質異常或胎兒時期在母腹中受驚,胎氣被擾,升降失調,陰陽失衡,致使原神虛損,腎氣失于調攝。故先天稟賦不足,后天情感失控[10],遇有擾亂心神之事,常見失于控攝而見臟氣橫逆,因情志不暢,郁怒而傷肝,使肝失條達,心神不和,當肝氣疏泄太過或不及時出現(xiàn)情緒低落、抑郁、善哭或亢奮、急躁等諸象叢生。復加后天飲食失衡,易致臟腑功能虛損,先天后天相互影響,繼而反復發(fā)生氣機逆亂,心神不安,陰陽失調,神機失常,故見癲狂、郁證交替出現(xiàn)。

金師重視肝主疏泄、調暢氣機的功能在BD發(fā)生中的作用。肝體陰而用陽,以陰血為體,陽氣為用,肝疏泄失司致血陰陽逆亂,使疾病易發(fā),若遷延失治,又可損及其他臟腑的功能。青少年BD患者情志不舒,肝氣郁結,氣運不暢,橫逆犯脾,脾虛失運,水谷精微不能上榮,營血失養(yǎng),致心血不足,可見心悸易驚、失眠、頻太息、腹脹、納差等郁證之象。脾失健運又可蘊濕生痰,痰氣交阻,郁久化熱,肝火上炎,痰隨熱升,神明被擾,神機逆亂,則由抑轉躁,癥見激動易怒、多夢易驚等狂證之象。氣郁日久還可化火傷陰,乙癸同源,腎藏髓精,肝火耗傷陰精,導致腎臟虛衰,出現(xiàn)耳鳴、頭腦昏沉,腰膝酸軟,潮熱盜汗,五心煩熱,口燥咽干,夜寐難眠等陰虛之癥。

2 BD的中醫(yī)方藥治療

2.1疏肝行氣為先,兼顧心脾腎根據(jù)青少年BD患者先天稟賦不足,后天氣機失調、易致痰氣交阻的病因病機特點,金師在青少年BD的治療中以疏肝理氣、重鎮(zhèn)安神、平衡陰陽為主,強調疏肝解郁在青少年BD治療中的重要作用,認為治痰先治氣,氣順則痰自清,以疏肝理氣開郁為基礎,避免肝失疏泄,氣機郁滯,而致脾失健運,氣血運化失常,心神失養(yǎng),或日久氣郁化火耗傷陰精,易致痰濁內生,不能及時排出,蘊積體內過多而生成毒。痰、瘀、毒相互兼夾、轉化,影響氣機升降出入,津血輸布失常,郁久不解,損傷腦絡,而致神機失用、元神失控,使病情復雜,纏綿難愈,反復發(fā)作。故在疏肝行氣同時加以養(yǎng)心、健脾、補腎之藥。選方以柴胡疏肝散為主,加用茯苓、炙甘草健脾益氣;遠志、百合、合歡皮、五味子補腎寧心;郁李仁、綠梅花、玫瑰花增強理氣解郁之功。

2.2重鎮(zhèn)安神為主,兼顧醒神開竅金師認為青少年BD與心、肝、腎三臟功能失調有密切關系,“心藏神,肝藏魄,腎藏志”,青少年BD患者在先天不足,后天氣機調節(jié)失暢,復加年幼心智尚未成熟,遇煩擾憂愁難以自行排解時見狂、郁交替發(fā)作[11]。而青少年BD患者久病不愈,情志郁久而化火,心腎陰虧致水不上濟,心火獨亢而見心驚煩悸、失眠多夢;肝陰耗傷累及腎陰或久病耗傷,陰液被劫,致肝腎陰虧、肝陽上亢、虛火內擾、心神不寧而見夜寐不安、失眠多夢、心悸、急躁易怒、眩暈耳鳴等癥。故金師在運用疏肝理氣、健脾補腎寧心的藥物同時多加用具有質重沉降之性的金石類藥物,取生龍齒、龍骨、磁石、牡蠣重鎮(zhèn)安神之功,入心、肝、腎經(jīng),發(fā)揮此類藥物鎮(zhèn)心安神、平驚定志、平肝潛陽的作用[12]。此外青少年BD患者病久未愈常見邪入經(jīng)絡,影響津液血行,化生風、痰、瘀等膠著難愈,故金師根據(jù)患者兼有不同病機特點選取相應的藥物,常加用半夏、石菖蒲、黃連、地龍、全蝎清熱化痰開竅通絡之品。共奏疏肝理氣、養(yǎng)心補脾、重鎮(zhèn)安神、平和陰陽功效。

3 病案舉隅

患者王某某,女,16歲。2021年09月05日初診。因反復情緒波動、易激惹3年余就診于安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院。曾在外院診斷為“雙相情感障礙、重度抑郁”,長期口服“碳酸鋰片0.75g 3次/d、鹽酸魯拉西酮片80mg 1次/晚”治療后癥狀改善不明顯。目前患者仍有情緒波動大,易哭泣、易激惹,多疑,有被害妄想傾向,興趣下降,社交能力嚴重下降。納食一般,夜寐差,二便調。舌暗,苔白,脈象弦。根據(jù)患者起病情況、治療經(jīng)過及目前癥狀,四診合參,中醫(yī)診為癲狂,痰氣郁結證。治法:疏肝解郁,鎮(zhèn)靜安神,化痰開竅,中藥處方:柴胡根15g,白芍12g,川芎12g,枳殼10g,陳皮9g,郁金15g,香附10g,知母10g,五味子10g,遠志10g,百合30g,合歡皮20g,郁李仁10g,炙甘草6g,綠梅花10g(后入),磁石10g(先煎),煅龍齒30g(先煎)。14劑,1劑/d,分2次水煎服,早晚飯后溫服。囑其家屬加強看護及心理疏導。

2021年09月19日二診:患者服用上方后情緒較前改善,低落次數(shù)減少,仍有易哭泣、易激惹,多疑,被害妄想傾向。自覺舌面疼痛,飲水增多,夜寐欠佳,二便調。舌紅,苔薄白,脈弦。處方:中藥原方基礎上去煅龍齒,加用生龍骨20g、生牡蠣20g。30劑,煎服法及注意事項同前。

2022年01月03日三診:患者情緒較前明顯好轉,哭泣、激惹次數(shù)減少,時有情緒不穩(wěn),飲食較前增多,偶有口苦,體質量增長,多夢,大便時有溏薄。舌紅,苔黃,脈弦。處方:中藥原方加用清半夏10g,茯苓12g,茯神10g、玫瑰花10g,石菖蒲10g。30劑,1劑/d,水煎服,早晚分服。

2022年01月30日四診:服上方后情緒波動改善,經(jīng)期前后仍有波動。脈弦細。處方:中藥原方去半夏、茯苓、石菖蒲加黃連8g,浮小麥15g,地龍6g、丹參10g。30劑,1劑/d,水煎服,早晚分服。

后隨訪患者諸癥好轉,情緒穩(wěn)定,未訴其他不適。

按:本案患者為青少年人群,平素學習壓力較大,心理承受能力弱,加之外界環(huán)境刺激,故出現(xiàn)疑懼、多慮、情緒變化無常、時哭時笑、時有自悲淚下,善愁易怒,郁郁寡歡等狂躁、郁證交替發(fā)作的癥狀。金師認為患者因外界刺激、情志所傷,致肝經(jīng)疏泄不暢而氣機阻滯,運行不暢,青少年臟腑功能易受影響,肝乘脾土,脾失健運,脾臟功能損傷,清氣不升,營血失養(yǎng),致心血不足,心神失養(yǎng),出現(xiàn)心驚煩悸、失眠多夢等。此外患者飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味、作息失常等致體內痰火郁結,蒙蔽清竅致情緒高漲,精力旺盛、暴躁易怒等BD躁狂相表現(xiàn),久之痰火傷陰,陰液耗損而現(xiàn)沉默不語、悲傷欲哭、活動減少等BD抑郁相表現(xiàn),結合患者舌脈辨證為肝氣郁結,痰蒙神竅證,故用方在柴胡疏肝散基礎上加減,重用疏肝理氣之藥。方中以柴胡為君疏肝解郁;香附、川芎為臣,助柴胡解肝郁,增其行氣活血止痛之效;陳皮、枳殼理氣行滯,白芍、甘草養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,共為佐藥;甘草為使,調和諸藥。諸藥并舉,共奏疏肝理氣、活血止痛之功[14]。另金師結合患者多疑善驚、神怯失勇、虛煩驚悸之癥,考慮患者受精神刺激后,情志抑郁,肝膽氣機不利,心腎不交,神明難安,故方中加用遠志、百合、合歡皮、磁石、煅龍齒等藥,共奏疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神、化痰開竅、平調肝腎之功,緩解患者上述癥狀。二診患者夜寐欠佳兼具陰虛之候,故加用生龍骨、生牡蠣增強鎮(zhèn)靜之效,潛陽補陰。三診患者納食增多,大便時有溏薄,加用清半夏、石菖蒲等藥以醒神化痰,化濕開胃。

4 結語

金師根據(jù)青少年BD多因先天臟腑功能失調,后天氣機失暢,常因情志不遂,使得肝氣郁結,氣機不暢,心神不安而發(fā)病,病情常見反復發(fā)作、交替往復的病機特點[6],以疏肝理氣、重鎮(zhèn)安神治法為主,在選方用藥中注意發(fā)揮其疏肝理氣、重鎮(zhèn)安神、調和陰陽之功,旨在調和臟腑氣機功能,同時重視調整心、脾、腎功能,靈活應用具備重鎮(zhèn)安神功能的金石類藥物,且兼顧青少年BD患者的心理治療。通過把握多種環(huán)境可控因素[15]以減少青少年BD的病情反復,從而達到長期病愈的目的。