王少鋒,肖 利,申法濤,郜建利,李露華

鄭州陽城醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(河南 登封 452470)

腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)是一種危害人類健康的常見腦血管疾病,早期可因大腦供血不足,引起腦組織缺氧、缺血、壞死,若治療不及時,可導(dǎo)致患者認(rèn)知功能減退,損傷神經(jīng)功能,嚴(yán)重時可危及生命安全[1]。臨床多采用抗血小板聚集、溶栓治療,阿加曲班是一種專一、有效的凝血酶抑制劑,具有出血傾向小、作用時間短、起效快等優(yōu)勢,通過可逆性、選擇性與凝血酶結(jié)合,可使得凝血酶失活發(fā)揮抗凝作用,增加缺血部位的腦血流量,但隨著相關(guān)研究增多,學(xué)者[2]發(fā)現(xiàn)單用阿加曲班雖具有顯著抗凝作用,但其他效果欠缺,故部分學(xué)者提議聯(lián)合療法[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦梗死屬于“中風(fēng)”范疇,多為本虛標(biāo)實,標(biāo)為風(fēng)、痰、瘀阻滯脈絡(luò),本為元?dú)馓澨?疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸關(guān)鍵在于“痰”,強(qiáng)調(diào)“治痰要治血,血活則痰化”,對此治療原則需秉持養(yǎng)血息風(fēng)活絡(luò)、益氣活血、化痰通絡(luò)等原則[4]。而滌痰湯主治舌強(qiáng)不能言、中風(fēng)痰迷心竅,有祛風(fēng)止痙、益氣祛痰等作用,但單方面運(yùn)用療程較長,為了在短時間內(nèi)獲取顯著療效,本次嘗試進(jìn)行中西醫(yī)聯(lián)合治療,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年1月-2022年3月鄭州陽城醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的老年ACI患者200例,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《2017年中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南》[5]中關(guān)于ACI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②均為首次發(fā)病,發(fā)病時間至就診時間<48h;③經(jīng)MRI、腦CT檢查明確腦梗死,未發(fā)現(xiàn)腦出血;④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并出血傾向疾病者;②治療前30d服用抗凝、抗感染等藥物治療者;③合并心、肝、肺、腎等臟器嚴(yán)重不全者;④近2周內(nèi)接受過大手術(shù)治療者;⑤合并血液系統(tǒng)疾病者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理審查。年齡65～86歲,平均(75.45±5.12)歲;男性116例,女性84例;發(fā)病時間至就診時間6～48h,平均(28.46±8.46)h;梗死部位:腦干49例,基底節(jié)95例,小腦56例。根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對照組,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.2方法兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療,如調(diào)脂、腦保護(hù)、降血糖、降壓等。對照組采用阿加曲班(規(guī)格:10mg/支;天津藥物研究院藥業(yè);H20050918)治療,初始2d內(nèi),以60mg/d持續(xù)泵入,2d后改為10mg/次,2次/d,繼續(xù)用5d,共7d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上,加以滌痰湯治療,基礎(chǔ)配方:法半夏15g,陳皮10g,枳實10g,茯苓15g,竹茹10g,膽南星6g,石菖蒲10g,遠(yuǎn)志6g。隨癥加減。1劑/d,水煎取汁400mL,兩組均連續(xù)治療7d。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組治療前、治療后3d及7d的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、日常生活活動能力(ADL)評分。NIHSS評分:評估內(nèi)容包括面癱、視野、凝視、意識水平等,最高分32分,分?jǐn)?shù)越高表示功能缺損程度越嚴(yán)重;ADL評分:評估內(nèi)容包括上下樓梯、行走、上廁所等項目,滿分100分,分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越好。②比較兩組S-100β、神經(jīng)肽Y(NPY)、腦自然肽氨基端前體蛋白(NT-proBNP),檢測方式:抽取受檢者治療前、治療后3d及7d的2mL肘靜脈血,使用日立7600型號全自動生化分析儀檢測NPY、NT-proBNP、S-100β。③比較兩組治療前、治療后7d凝血指標(biāo),抽取3mL肘靜脈血,使用Pun-2048系列半自動凝血分析儀檢測纖維蛋白酶原(FIB)、血漿凝血酶時間(TT)、部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)。④療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。顯效:NIHSS評分降低≥90%,可獨(dú)立完成日常生活;有效:NIHSS評分降低50%～89%;無效:NIHSS評分降低<50%。⑤比較兩組住院期間不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者ADL、NIHSS評分比較兩組治療前ADL評分、NIHSS評分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后兩組3d、7d的NIHSS評分低于治療前,ADL評分高于治療前(P<0.05),且觀察組治療后3d、7d的NIHSS評分低于對照組,ADL評分高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患ADL、NIHSS評分比較分)

2.2兩組腦神經(jīng)功能指標(biāo)比較治療前兩組S-100β、NPY、NT-proBNP比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后3d、7d兩組S-100β、NPY、NT-proBNP低于治療前(P<0.05),且觀察組治療后3d、7d S-100β、NPY、NT-proBNP低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組腦神經(jīng)功能指標(biāo)比較

2.3兩組凝血功能比較兩組治療后FIB低于治療前,APTT、TT、PT高于治療前(P<0.05),且觀察組治療后7d的FIB低于對照組,APTT、TT、PT高于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組凝血功能比較

2.4兩組總有效率比較觀察組總有效率(75.00%)高于對照組(61.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組總有效率比較[n=100,n(%)]

2.5兩組不良反應(yīng)比較觀察組1例出現(xiàn)一過性肉眼血尿,2例出現(xiàn)消化道出血,2例出現(xiàn)過敏,1例不明原因的器官功能異常,不良反應(yīng)發(fā)生率6.00%(6/100);對照組2例出現(xiàn)顱內(nèi)出血,2例出現(xiàn)過敏,1例出現(xiàn)不明原因的器官功能異常,1例出現(xiàn)牙齦出血,2例出現(xiàn)一過性肉眼血尿,不良反應(yīng)發(fā)生率8.00%(8/100)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.307,P=0.579),見圖1。

圖1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

ACI又稱之為缺血性腦卒中,是卒中最常見類型,占70%[7],早期可因多種因素導(dǎo)致腦部供血障礙,引起腦組織缺血性壞死,隨著病情惡化,可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損,嚴(yán)重影響日常生活,給家庭、社會造成極大影響[8]。目前治療主要包括腦保護(hù)、降纖、抗凝、溶栓等,但溶栓受到適應(yīng)癥和時間窗的限制,導(dǎo)致大部分ACI患者失去溶栓機(jī)會,再加上大部分老年ACI患者伴有血管內(nèi)皮受損,血小板聚集性、粘附性較高,極易增強(qiáng)血小板釋放反應(yīng),對此需進(jìn)行阿加曲班治療,其作為一種直接凝血酶抑制劑,能夠抑制與血塊結(jié)合的凝血酶活性,高度選擇性與凝血酶完全可逆性結(jié)合,并滅活其酶活性,有效發(fā)揮抗凝、抗炎等藥理作用。其屬于低分子人工合成藥,能夠抑制凝血酶,介導(dǎo)內(nèi)皮素-1釋放,發(fā)揮止血、凝血作用,有效促使血管內(nèi)皮恢復(fù),縮小缺血半暗帶,促使神經(jīng)功能恢復(fù),但張俊紅[9]發(fā)現(xiàn)單方面運(yùn)用阿加曲班無法達(dá)到理想效果。

ACI俗稱中風(fēng),從中醫(yī)角度分析,發(fā)病與“瘀、風(fēng)、虛、痰”等因素有關(guān),《血證論》中亦有:丹溪此論,詢中病情,皆血分之火新結(jié)而成……所以有痰;《丹溪心法》載:濕生痰,痰生熱,熱生風(fēng)[10]。而筋脈失養(yǎng),氣血運(yùn)行不暢,瘀血痹阻腦絡(luò),血瘀則痰滯為中風(fēng)的病機(jī)所在,故中醫(yī)認(rèn)為應(yīng)以開竅、祛痰、活血、補(bǔ)腎等為治療原則。滌痰湯出自《濟(jì)生方》,是治療中風(fēng)的代表方劑,包含多種藥材,其中竹茹具有化痰除煩、清心除煩、清熱化痰作用;枳實具有化痰散痞、破氣消積作用;法半夏具有化痰降濁、燥濕作用;膽南星具有祛風(fēng)止痙、燥濕化痰作用;石菖蒲具有豁痰開竅作用;茯苓具有補(bǔ)心益脾、填精益髓作用;遠(yuǎn)志具有安心神、通絡(luò)作用;諸藥合用,可發(fā)揮化濁宣竅、益氣祛痰作用,使痰得以消,竅得以開[11]。常永霞等[12]發(fā)現(xiàn)在預(yù)測ACI預(yù)后時,需重點(diǎn)評估神經(jīng)功能狀態(tài)。而NIHSS評分是評估神經(jīng)功能常用估量表之一,能夠準(zhǔn)確判斷預(yù)后。本結(jié)果顯示,兩組治療后,NIHSS評分均有所降低,說明阿加曲班在改善神經(jīng)功能中具有一定作用,觀察組NIHSS評分降低幅度更優(yōu)于對照組(P<0.05),說明在阿加曲班基礎(chǔ)上,聯(lián)合滌痰湯治療更能促使神經(jīng)功能恢復(fù)。一方面是因滌痰湯中含有的石菖蒲、茯苓、竹茹能夠通過抑制自由基產(chǎn)生,改變腦部神經(jīng)元細(xì)胞線粒體膜通透性,有效保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞,另一方面聯(lián)合阿加曲班,能夠綜合中西醫(yī)特點(diǎn),有效抑制腦血栓形成,保護(hù)血管[13-14]。此外,S-100β、NPY、NT-proBNP也是反映腦神經(jīng)功能的客觀指標(biāo),其中NPY屬于神經(jīng)多肽,當(dāng)神經(jīng)功能受損時,體內(nèi)會釋放大量NPY,加重腦組織缺血缺氧;NT-proBNP屬于血管活性多肽,可因腦血管損傷,大量分泌;S-100β屬于鈣依賴性調(diào)控蛋白,有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡作用。在本次結(jié)果中,觀察組治療后3d、7d的S-100β、NPY、NT-proBNP改善情況更優(yōu)于對照組(P<0.05),說明滌痰湯聯(lián)合阿加曲班能夠改善神經(jīng)缺損程度,改善神經(jīng)功能。推測原因可能是凝血酶在促進(jìn)炎癥因子表達(dá)、誘導(dǎo)白細(xì)胞趨化時,中西醫(yī)結(jié)合治療能夠選擇性與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合,從而達(dá)到抗炎、抗凝作用,有效改善神經(jīng)功能[15]。

有研究表明[16]凝血酶活性成分與神經(jīng)功能損傷呈線性關(guān)系,故可通過凝血功能判定預(yù)后。本次結(jié)果顯示,觀察組各項凝血指標(biāo)改善情況更優(yōu)于對照組(P<0.05),說明滌痰湯聯(lián)合阿加曲班在抗凝效果中具有顯著作用。主要是因滌痰湯中含有的遠(yuǎn)志、石菖蒲能夠增強(qiáng)冠狀動脈血流量,起到鎮(zhèn)靜安神作用;膽南星能夠緩解自由基對紅細(xì)胞膜破壞,抑制紅細(xì)胞聚集;枳實能夠有效改善微循環(huán),緩解全血黏稠度,發(fā)揮溶解纖維蛋白、抗凝血作用;半夏可抑制血栓形成和血小板聚集,改善神經(jīng)功能,諸藥合用能夠改善血液黏稠度,促進(jìn)血液循環(huán),聯(lián)合阿加曲班治療,能夠抑制游離狀態(tài)的凝血酶,阻斷凝血瀑布的正反饋,有效解除腦部血管痙攣狀態(tài),抑制凝血酶誘導(dǎo)血小板聚集,改善血液循環(huán),獲取滿意抗凝、活血功效[17-18]。

綜上所述,滌痰湯聯(lián)合阿加曲班能夠改善神經(jīng)功能和腦循環(huán),抑制血小板聚集,發(fā)揮顯著抗凝作用,運(yùn)用于老年ACI患者中效果顯著。然而中西醫(yī)結(jié)合通過何種具體分子機(jī)制影響ACI發(fā)生發(fā)展仍需進(jìn)一步探索。