楊 醫(yī),齊 媛,王興宇,曹仕健

安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科(安徽 合肥 230031)

肝豆狀核變性(WD)是一種ATP7B基因突變引發(fā)的銅代謝障礙的隱性遺傳疾病,銅的蓄積導致組織器官損害,臨床主要表現(xiàn)為K-F環(huán)、肝腎功能受損、神經(jīng)系統(tǒng)受損等[1-2]。WD肌張力障礙患者常表現(xiàn)為肌肉萎縮緊張、四肢痙攣扭轉(zhuǎn)、震顫、隨意運動困難、平衡障礙等,給患者帶來嚴重的生活困擾及心理負擔。西醫(yī)對于WD患者肌張力障礙尚無特效藥物,目前仍以肌松劑及祛銅藥物為主。而中醫(yī)藥對于WD的治療有獨特的優(yōu)勢,經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗表明本院的肝豆靈片可以有效排銅[3],同時推拿作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學,具有舒筋活血、解除攣縮的作用,在改善肌張力障礙方面具有優(yōu)勢[4]。本研究采用肝豆靈片聯(lián)合推拿手法治療WD肌張力障礙,取得較好的療效,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2021年9月-2023年2月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腦病科住院治療的WD患者40例,納入標準:①符合WD西醫(yī)診斷標準[5];②診斷中醫(yī)證候為痰瘀互結(jié)型[6];③符合肌張力障礙的臨床表現(xiàn);④年齡16～45歲;⑤住院前2月未接受相關(guān)治療;⑥患者及家屬同意。排除標準:①多器官功能障礙者;②精神癥狀明顯者;③不接受肝豆靈片和(或)推拿治療者。隨機分為對照組及觀察組,每組各20例,其中對照組男性11例,女性9例,年齡19～42歲,平均(27.65±9.48)歲,病程16～34月,平均(23.40±5.47)月;觀察組男性6例,女性14例,年齡16～40歲,平均(29.85±7.11)歲,病程19～35月,平均(28.05±4.65)月,兩組在性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法對照組使用二巰丙磺酸鈉20mg/kg靜脈滴注(上海禾豐制藥,批號:31220802),1次/d,連續(xù)6d,第7d起使用葡萄糖酸鈣20mL/d靜脈滴注(四川美大康華康藥業(yè),批號:22121526),1次/d,連續(xù)2d,同時使用葡萄糖酸鋅片(上海迪冉鄲城制藥,批號:221103)240mg/d,口服,3次/d,連續(xù)2d,8d為1個療程,共治療4個療程。同時針對患者四肢肌肉采取滾法及拿法各治療5min,針對肩、肘、腕關(guān)節(jié)采用搖法來回5次,針對髖、膝、踝關(guān)節(jié)采用被動運動的治療方法,對合谷、手三里、曲池、肩井、內(nèi)外膝眼、足三里、委中、陽陵泉、陰陵泉、承山、解溪等穴位進行點按,20min/次,并囑患者主動內(nèi)收、外展、上舉上肢,內(nèi)旋、外旋下肢。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用肝豆靈片(安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,批號:20220618)口服,5片/次,3次/d,8d為1個療程,共治療4個療程。

1.3評價標準①采用日常生活能力量表(ADL)評價患者生活自理能力,ADL從患者進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共10個方面評價?？偡譃?00分,100分表示日常生活能力良好,不需要依賴他人;>60分表示有輕度功能障礙,日常生活基本能夠自理;60～41分表示有中度功能障礙,日常生活需要一定的幫助;40～21分表示有中度功能障礙,日常生活需要依賴他人;<20分為完全殘疾,日常生活完全依賴他人。評分越低表示治療肌張力障礙程度越重[7]。②痙攣程度采用改良Ashworth肌張力分級評分進行評定,分為0～4級。0級為肌張力正常;1級為肌張力較正常肌張力稍增加,被動屈伸受累部位時,在關(guān)節(jié)活動之末時突然出現(xiàn)卡住然后呈現(xiàn)最小的阻力或釋放;1+級為肌張力輕度增加,被動屈伸受累部位時在關(guān)節(jié)活動的后50%突然卡住,然后在接下來的檢查過程中始終有較小的阻力;2級為肌張力明顯增加,在關(guān)節(jié)活動通過的大部分范圍內(nèi)受累部分活動比較容易,但肌張力均明顯增加;3級受累部位被動困難,肌張力嚴重增高;4級受累部位僵直,不能活動。將肌張力評分的5個等級分別賦予0、1、2、3、4、5分的分值,分值越高提示肌張力障礙程度越重。③臨床療效指標分為治愈、顯效、有效、無效,治愈為肌張力恢復至0級,顯效為肌張力降低2級及以上,有效為肌張力降低1級,無效為肌張力無變化或者加重?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。④中醫(yī)癥候積分變化:主癥有4項:言語謇澀,表情呆板,肢體屈伸不利,頭或肢體震顫;次癥6項:胸脘痞滿、泛惡流涎,反應(yīng)遲鈍、納呆便秘,脅下積塊,肌膚甲錯。癥狀共分為無、輕、中、重4個級別,主癥分別記為0、2、4、6分,次癥分別記為0、1、2、3分。凡具備主癥3項,或主癥2項加次癥2項,證候總積分≥6分可診斷該證型成立;證型積分是由每個證型各項所得分相加而成,滿分42分。⑤不良反應(yīng)情況:治療期間觀察兩組是否發(fā)生皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較治療后觀察組臨床療效高于對照組,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.733,P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n=20,n(%)]

2.2治療前后ADL評分、改良Ashworth肌張力分級評分、中醫(yī)證候積分比較治療前兩組ADL評分、改良Ashworth肌張力分級評分、中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后ADL評分高于治療前(P<0.01),改良Ashworth肌張力分級評分、中醫(yī)證候積分低于治療前(P<0.01);治療后觀察組ADL評分高于對照組(P<0.01),改良Ashworth肌張力分級評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 治療前后ADL評分、改良Ashworth肌張力分級評分、中醫(yī)證候積分比較分]

2.3不良反應(yīng)情況兩組治療期間均無皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

WD患者肌張力障礙的機制尚未完全清楚,銅代謝障礙致使銅沉積在基底節(jié)區(qū),從而導致基底節(jié)區(qū)神經(jīng)元對外神經(jīng)傳導出現(xiàn)異常,最終表現(xiàn)為肌肉的不自主收縮及運動不協(xié)調(diào)[8]?，F(xiàn)代研究表明[9]WD患者在影像學上常表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)的低密度影,以豆狀核為著,隨著病情進展還可見基底節(jié)區(qū)特殊銅顆粒沉積。目前西醫(yī)對于WD肌張力障礙的藥物治療仍以肌松劑及銅螯合劑為主,少數(shù)會選擇手術(shù)治療。肌松劑以復方多巴胺制劑、抗膽堿能藥物、巴氯芬、多巴胺能阻滯劑、丁苯那嗪、抗癲癇藥物、苯二氮卓類藥物等為主,祛銅劑以青霉胺及二巰類絡(luò)合劑為代表[10]。董毅等[11]研究表明不建議青霉胺應(yīng)用于有椎體外系癥狀的WD患者,二巰類絡(luò)合劑在臨床使用時也有加重患者椎體外系癥狀的風險。

中醫(yī)根據(jù)WD的臨床癥狀,將其歸于“顫證”“痙病”“臌脹”“黃疸”等疾病的范疇,并無單獨記載[12]。陳永華等[13]認為銅毒、血瘀、痰濁等蓄積于腦、經(jīng)絡(luò)、肝膽而產(chǎn)生肌張力障礙等臨床癥狀。臨床上肌張力障礙患者多為痰瘀互結(jié)型,痰瘀之邪聚集中焦,脾胃升降失運,氣機受阻,后天之本受損,氣血失運、清竅失養(yǎng),可見肌肉萎縮、平衡障礙;痰瘀之邪壅滯經(jīng)絡(luò),氣血運行不暢,不能濡養(yǎng)筋脈,可見肌肉拘攣、行動遲緩;痰瘀之邪侵入肝膽,肝經(jīng)濕熱,熱極生風,可見震顫。因此可見痰、瘀在導致WD肌張力障礙患者的病理因素中占據(jù)重要地位。肝豆靈片主要由黃連、大黃、姜黃、莪術(shù)、雞血藤、丹參組成,其中黃連清熱燥濕、瀉火解毒,大黃利濕退黃、逐瘀通經(jīng),姜黃破血行氣、通經(jīng)止痛,莪術(shù)破血行氣、通經(jīng)止痛,雞血藤舒筋活絡(luò)、養(yǎng)血榮筋,丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛,諸藥共奏化痰祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)之效以祛銅毒[14]?，F(xiàn)代研究表明[15]黃連中的黃連素有腦保護、抗炎等作用,大黃對神經(jīng)炎癥療效顯著,具有穩(wěn)定神經(jīng)元功能的作用[16],姜黃具有抗氧化、抗炎等作用,莪術(shù)具有改善腦損傷、抗炎等作用[17],雞血藤中的總黃酮有利于保護腦神經(jīng)功能的作用[18],丹參中的丹參酮和丹酚酸通過抗氧化及抗炎活性對神經(jīng)細胞進行保護[19]。同時郝文杰等[20]認為肝豆靈片有利于肌肉生物力學特效,江海林等[21]認為肝豆靈片有改善基底節(jié)區(qū)局部腦血流量的作用,有利于肌張力障礙的改善。

我國古代文獻雖無肌張力障礙的明確記載,但早在《內(nèi)經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》《景岳全書》《證治準繩》中即有“瘛瘲”“痙證”的記載及治療,可見中國古代醫(yī)家對類似于肌張力障礙的疾病治療具有豐富經(jīng)驗,根據(jù)記載表明早在秦漢時期推拿即被應(yīng)用于疾病的防治中[22]。經(jīng)絡(luò)是氣血運行、陰陽調(diào)和、抵御病邪、感應(yīng)傳導的通路,人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣出入于腧穴,腧穴可起到協(xié)調(diào)人體陰陽平衡、激發(fā)人體正氣的作用。推拿通過手法直接作用于體表腧穴,帶動局部組織運動,促進體表氣血運行,以奏理筋整復、解痙散瘀之功[23-24];推拿手法可促進脾胃的運化,調(diào)節(jié)脾胃的升降功能,以利氣血的生化;同時推拿手法可引起局部經(jīng)絡(luò)反應(yīng),激發(fā)調(diào)整經(jīng)氣,并通過經(jīng)絡(luò)連結(jié)所屬的臟腑生理功能活動,使氣血調(diào)和、氣機暢達而不生瘀滯[25]。現(xiàn)代研究表明[26]推拿手法可以使局部組織溫度上升,促進毛細血管的擴張,增強局部肌肉組織的營養(yǎng)供應(yīng),改善肌肉萎縮,松解肌肉痙攣,同時還有研究表明推拿具有重塑神經(jīng)功能,提高大腦興奮性,從而達到調(diào)節(jié)肌肉功能、增強肌肉控制能力的作用。

本研究中,治療后兩組ADL評分、改良Ashworth肌張力分級評分、中醫(yī)證候積分較治療前均改善明顯(P<0.01),治療后觀察組ADL評分高于對照組(P<0.01),改良Ashworth肌張力分級評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組(P<0.05),治療后觀察組與對照組臨床療效有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與單用推拿手法比較本研究方案既能改善患者肌張力障礙,又能增強銅代謝,促進腦保護,更有利于提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述,在痰瘀互結(jié)型WD患者肌張力障礙治療中,肝豆靈片聯(lián)合推拿手法的治療方案更為有效,值得臨床思考。