羅 琴,蔣翠婷,劉婷婷,徐祿香,張 媛,張照莉,劉 俊,劉 耀*

1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院血液腫瘤中心(重慶 400030) 2.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部(重慶 400030)

HIV相關(guān)淋巴瘤(HIV-related lymphomas,HRL)是導(dǎo)致HIV/AIDS患者晚期死亡的主要原因,我國HRL的發(fā)病率為28.6%～34.2%[1]。非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin’s lymphoma,NHL)是HRL常見的淋巴瘤之一,其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是HIV陰性人群的60～200倍,疾病進(jìn)展快,侵襲性強(qiáng),患者預(yù)后較差[2]。自體造血干細(xì)胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation,Auto-HSCT)是高度侵襲性和復(fù)發(fā)/難治性淋巴瘤的有效治療手段之一,通過大劑量化療后將采自患者自身的干細(xì)胞進(jìn)行回輸,使患者恢復(fù)造血和免疫功能的一種治療方法,廣泛應(yīng)用于NHL一線誘導(dǎo)化療后的鞏固治療[3]。據(jù)報(bào)道[4]2019年我國Auto-HSCT登記數(shù)量2723例,其中NHL患者占41%,Auto-HSCT可顯著延長疾病無進(jìn)展生存期及總生存期。目前,HRL自體干細(xì)胞移植的相關(guān)研究較少,且尚無統(tǒng)一的管理規(guī)范,同時(shí)HIV感染者免疫功能破壞嚴(yán)重,對護(hù)理工作具有一定的挑戰(zhàn)性。為進(jìn)一步規(guī)范HRL移植患者護(hù)理,減少醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn),重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院血液腫瘤中心創(chuàng)新性制定了HIV相關(guān)淋巴瘤患者全程優(yōu)化護(hù)理管理模式,并于2021年9月-2022年12月期間,共對9例HRL患者進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植治療與全程優(yōu)化護(hù)理,取得良好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021年9月-2022年12月重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院血液腫瘤中心接受Auto-HSCT的9例血液腫瘤患者的病歷資料。所有患者均符合《中國艾滋病診療指南(2021年版)》標(biāo)準(zhǔn)[5],并經(jīng)病理檢查確診為淋巴瘤;排除接受移植的多發(fā)性骨髓瘤患者。9例患者均為男性,年齡25～64歲,平均41.0±13.2歲,其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤5例,漿母細(xì)胞淋巴瘤2例,NHL 1例,NHL淋巴瘤1例。

1.2研究方法

1.2.1 建立HRL護(hù)理小組 HIV具有極強(qiáng)的血源傳染性,參與HRL患者護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員都面臨職業(yè)暴露的高風(fēng)險(xiǎn)。本研究由科室護(hù)士長為組長,根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》[6]與《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》[7]對全科護(hù)理人員進(jìn)行HIV相關(guān)知識(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)并進(jìn)行考核,在N2級及以上的腫瘤專科護(hù)士中擇優(yōu)選擇5名護(hù)士,成立HRL護(hù)理小組。9例HRL患者的各項(xiàng)護(hù)理操作均由小組成員完成。

1.2.2 制定干細(xì)胞移植臨床護(hù)理路徑 自體造血干細(xì)胞移植過程主要包括干細(xì)胞動(dòng)員、干細(xì)胞采集、干細(xì)胞凍存、化療預(yù)處理、干細(xì)胞回輸、植入與造血功能重建。HRL護(hù)理小組成員根據(jù)移植過程關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)不同,通過前期查閱文獻(xiàn)、小組討論、定稿,最終制定出移植“六步曲”的臨床護(hù)理路徑,裝訂成冊作為工作指引。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的移植天數(shù)、文化程度、身體及心理狀態(tài)制定每日護(hù)理措施重點(diǎn)與健康宣教內(nèi)容,了解患者對移植期間的健康知識(shí)掌握情況,從而提高其對疾病的認(rèn)識(shí)與依從性。同時(shí),病區(qū)護(hù)士長至少1次/d、科護(hù)士長2次/周督導(dǎo)護(hù)理措施的落實(shí)情況。

1.2.3 干細(xì)胞采集 干細(xì)胞采集是從患者的手臂、頸部、腹股溝的大靜脈中收集血液,然后通過離心機(jī)旋轉(zhuǎn)并分離出造血干細(xì)胞[8]。采集前由專業(yè)人員評估患者外周血管條件并置管;囑患者提前備好可食用點(diǎn)心并按時(shí)口服葡萄糖酸鈣,以防采集過程中出現(xiàn)低鈣癥狀[9];采集過程監(jiān)測患者生命體征,如有抽搐、寒戰(zhàn)、惡心等不適,報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理;采集結(jié)束后,觀察穿刺點(diǎn)局部皮膚情況,股靜脈置管患者帶管期間囑其下肢勿劇烈活動(dòng);采集到的干細(xì)胞由實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行專業(yè)處理,并放置-80℃冰箱保存,保存時(shí)間不超過1.5年[10]。

1.2.4 化療預(yù)處理 所有患者均在進(jìn)行全面評估后入住潔凈層流病房進(jìn)行預(yù)處理。預(yù)處理是通過高強(qiáng)度的放化療,清除患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞,以確保干細(xì)胞的順利植入,降低腫瘤負(fù)荷作用[11]。本研究預(yù)處理方案采用BeEAM方案[苯達(dá)莫司汀(正大天晴,批號221027186)+阿糖胞苷(輝瑞制藥,批號SJ913)+依托泊苷(齊魯制藥,批號BB1K2026)+美法侖(西安力邦制藥,批號2205101)]和BeEAC方案[苯達(dá)莫司汀+阿糖胞苷+依托泊苷+環(huán)磷酰胺(德國Baxter Oncology GmbH,批號2E552A)][12]?；熎陂g遵醫(yī)囑予口服昂丹司瓊,每8h 1次,預(yù)防惡心嘔吐等消化道不良反應(yīng),并行水化堿化治療,在停止預(yù)處理1d后進(jìn)行干細(xì)胞回輸。

1.2.5 自體干細(xì)胞回輸 加強(qiáng)干細(xì)胞輸注過程的質(zhì)量控制,做好風(fēng)險(xiǎn)評估與管理。床旁提前備好急救設(shè)備與藥品,安排獲得回輸干細(xì)胞資質(zhì)且經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行操作?；剌斍?0min,肌肉注射異丙嗪以抗過敏反應(yīng),做好患者心理安撫工作,安置心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測患者生命體征?；剌斍?0min通知實(shí)驗(yàn)室人員復(fù)蘇干細(xì)胞,一般在37℃恒溫水浴鍋中進(jìn)行,每次復(fù)蘇不超過200mL;取回后,按無菌原則(戴手套,消毒濕巾擦拭干細(xì)胞存儲(chǔ)袋表面,規(guī)范消毒)拿取細(xì)胞,雙人核對,以患者耐受的最快速度輸注,確保20min內(nèi)完成輸注,以免干細(xì)胞去活性。如果遇到回輸速度減慢,排除管路堵塞的情況,可生理鹽水沖管或更換輸血器,回輸期間密切觀察患者生命體征及其他癥狀。輸注完畢后,每30min監(jiān)測生命體征直至回輸后的2h。

1.3造血重建標(biāo)準(zhǔn)回輸后隔日復(fù)查血常規(guī),記錄造血重建時(shí)間。造血干細(xì)胞移植后造血重建標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)3d外周血中性粒細(xì)胞絕對值≥0.5×109/L的第1d為粒系重建成功的時(shí)間;在不輸注血小板的前提下,連續(xù)3d外周血小板數(shù)>20×109/L的第1d為血小板重建成功的時(shí)間;移植后28d仍未達(dá)植入狀態(tài)則為植入失敗[13]。

2 結(jié)果

本組9例HRL患者均順利完成自體造血干細(xì)胞的采集與回輸,回輸后均獲造血功能重建,達(dá)到移植效果。其中,9例患者的粒細(xì)胞植入時(shí)間4～14d,平均(11.56±3.17)d,血小板植入時(shí)間為3～19d,平均(12.89±4.62)d。移植后有5例患者發(fā)生不良反應(yīng),其中3例反復(fù)發(fā)熱,2例腹瀉,15d后,所有患者病情好轉(zhuǎn)并順利轉(zhuǎn)出潔凈病房。

3 討論

3.1加強(qiáng)職業(yè)防護(hù),預(yù)防交叉感染嚴(yán)格按照HIV職業(yè)防護(hù)要求落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施:①HRL患者入住潔凈病房單間,實(shí)施單間隔離;②所有物品包括但不限于體溫計(jì)、聽診器、壓脈帶等專人專用;③床頭卡處放置科室自制的愛心絲帶標(biāo)識(shí),提醒全科人員實(shí)施床旁操作時(shí),規(guī)范操作流程,落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防;④進(jìn)入潔凈病房前,在緩沖區(qū)內(nèi)戴帽子、穿隔離衣和鞋套,需靜脈穿刺、采血等可能會(huì)接觸患者血液、體液等分泌物操作時(shí),應(yīng)戴雙層手套;⑤使用后的垃圾按醫(yī)療垃圾處置,雙層黃色垃圾袋密封好,貼上“HIV特殊感染”警示標(biāo)識(shí),交由醫(yī)療廢物處置機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一收集并處理;⑥中心靜脈導(dǎo)管采用連接正壓接頭無針輸液,減少針刺傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.2.1 感染 早期感染是移植患者死亡的主要原因[14],其中口腔黏膜炎和肛周感染是常見的并發(fā)癥[15-16],口腔黏膜炎發(fā)生率高達(dá)76%～99%[15],可能與化療藥物對皮膚黏膜的刺激性強(qiáng),同時(shí)機(jī)體處于骨髓抑制狀態(tài)有關(guān)。此外,口腔病變也是HIV患者常見的首發(fā)癥狀[17]。由于移植前大劑量化療預(yù)處理,HIV患者免疫力進(jìn)一步下降,移植后感染風(fēng)險(xiǎn)增加,移植期間的口腔、肛周等基礎(chǔ)護(hù)理尤為重要。移植期間持續(xù)使用抗菌藥液滴眼、滴耳,指導(dǎo)患者正確的漱口方法,三餐前后及睡前用淡鹽水或聚維酮碘漱口液含漱1～2min,注意要鼓動(dòng)雙頰及唇舌,至少30s以上,使溶液與口腔粘膜充分接觸。本組預(yù)處理使用BeEAM方案的4例患者,予低溫療法以預(yù)防口腔黏膜炎,在用藥開始前30min,囑患者將冰塊含入口腔,以口腔能耐受的程度再吐出,整個(gè)用藥期間,堅(jiān)持冰塊間斷含漱,直至藥物結(jié)束后的6h[18]。指導(dǎo)患者早晚及每次排便后用1∶2000洗必泰液沖洗肛周,再用1∶5000的高錳酸鉀液坐浴20min,保持局部的清潔衛(wèi)生。護(hù)理人員每日查看口腔黏膜、肛周及全身皮膚情況,并針對性采取干預(yù)措施,期間7例患者均未發(fā)生口腔黏膜炎和肛周感染。

3.2.2 發(fā)熱 移植早期由于化療預(yù)處理可使患者白細(xì)胞降低,血紅蛋白下降,血小板減少等,導(dǎo)致患者在回輸后出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱,本組3例患者回輸后出現(xiàn)發(fā)熱,最高溫度38.9℃,持續(xù)時(shí)間約5d。出現(xiàn)高熱后應(yīng)立即通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予降溫治療、抽取血培養(yǎng)標(biāo)本以排除感染可能。首選冰袋物理降溫,冰敷腋窩、腹股溝等大血管流經(jīng)的部位;當(dāng)體溫>38.5℃時(shí),給予美林降溫,骨髓移植期血小板低,盡量不選擇使用賴氨匹林;排汗多時(shí),囑患者多飲水,及時(shí)更換衣服和被單,并加強(qiáng)營養(yǎng)攝入。3例患者經(jīng)退熱治療、抗感染、升白細(xì)胞處理后,體溫均降至正常。移植早期特別是白細(xì)胞缺乏期間,患者可反復(fù)發(fā)熱,高熱患者可出現(xiàn)不同程度的焦慮與無助,降低其治療依從性,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)溝通并鼓勵(lì)患者,增強(qiáng)其治療信心,使患者配合監(jiān)測體溫變化與降溫治療。未來可進(jìn)一步研究HRL患者移植期間體溫變化趨勢,識(shí)別體溫高峰時(shí)間,提前予以相應(yīng)干預(yù)措施以降低高熱患者峰值甚至避免患者出現(xiàn)高熱。

3.2.3 腹瀉 大劑量化療預(yù)處理、大量使用抗生素預(yù)防感染或致腸道菌群失調(diào),干細(xì)胞移植可造成12.5%～77%的淋巴瘤患者出現(xiàn)腹瀉[19],并且患者感染HIV病毒,可改變機(jī)體的物質(zhì)代謝,導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙,進(jìn)一步增加腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)[20]。本研究中,有2例患者在移植5d后出現(xiàn)腹瀉,共排3次稀水樣便?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉后,應(yīng)注意觀察并記錄大便的性質(zhì)、次數(shù)、量,并留取標(biāo)本送檢;每次大便后,用溫水清洗肛周皮膚,保持局部清潔干燥;指導(dǎo)患者臥床休息,做好生活用具物品的清潔消毒;注意補(bǔ)充水份、電解質(zhì),避免虛脫,多食用含鉀高的食物,如紫菜、海帶、香蕉、橙子等;腹瀉嚴(yán)重者,遵醫(yī)囑口服洛哌丁胺止瀉。經(jīng)過處理后2例患者未再腹瀉。有研究發(fā)現(xiàn)[21]聯(lián)合司莫司汀的改良BuCy方案(司莫司汀+阿糖胞苷+白消安+環(huán)磷酰胺)黏膜炎及腹瀉的發(fā)生率較低,今后研究可以關(guān)注不同化療預(yù)處理方案患者的不良反應(yīng)發(fā)生率與化療療效,選擇更好的化療方案。

3.2.4 出血 移植后由于血小板重建延遲或繼發(fā)性減少,可導(dǎo)致患者有出血的危險(xiǎn),其發(fā)生率為5%～37%[22],是移植的主要不良預(yù)后因素。因此,定期監(jiān)測患者血象情況,關(guān)注血小板情況尤為重要:當(dāng)血小板<20×109/L時(shí),囑患者絕對臥床休息,注意觀察全身皮膚有無皮下出血點(diǎn)、瘀斑;觀察患者大小便顏色,指導(dǎo)患者保持大便通暢,以防便秘引起顱內(nèi)出血;禁止患者挖鼻、抓撓皮膚等,勿用牙刷刷牙;盡量避免肌肉注射,不可避免時(shí)應(yīng)延長按壓時(shí)間;囑患者進(jìn)食溫涼軟食,必要時(shí)使用升血小板藥物、輸注血小板。本組所有患者未發(fā)生出血

3.3心理護(hù)理HRL患者由于疾病的特殊性,不僅面臨社會(huì)的歧視,長期反復(fù)化療也會(huì)造成巨大的心理壓力和自卑心理,且移植過程復(fù)雜,充滿不確定感,及時(shí)評估患者心理狀態(tài),了解其內(nèi)心需求,加強(qiáng)移植知識(shí)的健康宣教對患者心理健康具有重要意義[23]。本研究采用心理痛苦管理篩查工具(distress management screening measure,DMSM)對患者進(jìn)行心理評估,包括心理痛苦溫度計(jì)(distress thermometer,DT)和心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表(problem list,PL)兩部分組成。結(jié)果顯示9例患者DT評分1～2分,輕度焦慮,與擔(dān)心疾病預(yù)后和入住潔凈病房有關(guān)。針對患者不同的心理問題采取不同干預(yù)方法,給予患者真誠的關(guān)懷,建立良好的護(hù)患信任關(guān)系。指導(dǎo)患者正確配合治療,通過電話、微信群、視頻聊天等方式加強(qiáng)與外界的溝通聯(lián)系,減輕焦慮心理。通過干預(yù),9例患者均積極配合治療,期間無自殺或意外事件發(fā)生。未來還需進(jìn)一步研究患者整個(gè)移植期間的心理變化情況,動(dòng)態(tài)評估,及時(shí)識(shí)別心理高危人群,給予相應(yīng)的干預(yù)措施和心理科會(huì)診,以減輕患者的心理壓力并幫助患者移植期間獲得良好的心理體驗(yàn)。

4 小結(jié)

自體造血干細(xì)胞移植是治療血液惡性腫瘤的重要手段之一,移植后可重建患者造血與免疫功能。目前HRL自體干細(xì)胞移植的報(bào)告較少,尚無統(tǒng)一的HIV移植患者管理規(guī)范。移植過程中,患者面臨生理和心理上諸多問題,且HIV感染者由于自身免疫功能破壞嚴(yán)重,感染風(fēng)險(xiǎn)變高,移植各階段的護(hù)理干預(yù)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。本研究血液腫瘤中心創(chuàng)新性制定的HIV相關(guān)淋巴瘤患者全程優(yōu)化護(hù)理管理模式內(nèi)容廣泛、科學(xué)合理,由醫(yī)護(hù)人員共同制定并實(shí)施的臨床護(hù)理路徑可保障HRL患者治療全過程安全,降低并發(fā)癥發(fā)生率,值得臨床推廣。未來還需進(jìn)一步完善HRL移植患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案,加速移植后機(jī)體功能恢復(fù)。