程 偉，施海斌，寸向農(nóng)，艾可為，范佳菊，楊繼武

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理 671000）

1997 年Hüscher 等〔1〕率先報(bào)道了腔鏡輔助下甲狀腺腺葉切除，隨后在2001 年羅健等〔2〕首次報(bào)道了腔鏡下甲狀腺良性病變切除。腔鏡下的甲狀腺切除手術(shù)到現(xiàn)在已經(jīng)過(guò)20 余年的發(fā)展，在此過(guò)程中，腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)的入路、適應(yīng)證、設(shè)備等都在不斷發(fā)展、擴(kuò)大和更新。隨著外科手術(shù)治療的微創(chuàng)化，外科醫(yī)生的理念不斷更新，患者對(duì)外科微創(chuàng)（甚至無(wú)創(chuàng)）的接受度及要求越來(lái)越高，腔鏡手術(shù)因其良好的美容效果深受患者青睞，同時(shí)該術(shù)式具有術(shù)野清晰、可放大，操作精細(xì)等優(yōu)點(diǎn)，受到越來(lái)越多的外科醫(yī)生認(rèn)可。為進(jìn)一步探討經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及可行性，回顧性分析2011 年4月至2021 年11 月在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科接受腔鏡甲狀腺切除術(shù)和開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2011 年4 月至2021 年11 月在大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科接受甲狀腺切除手術(shù)的277 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者納入研究，其中，接受經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的156 例患者納入腔鏡組，接受傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺切除術(shù)的121 例患者納入開(kāi)放組，2 組患者均在術(shù)前完成各項(xiàng)常規(guī)檢查，并告知2 種手術(shù)方式的利弊。根據(jù)患者及其家屬意愿選擇手術(shù)方式并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)（2017 版）》〔3〕；②術(shù)前檢查為良性甲狀腺結(jié)節(jié)，最大直徑≤4 cm；③術(shù)前甲狀腺超聲檢查T(mén)I-RADS分級(jí)4 類(lèi)以上，經(jīng)細(xì)針穿刺活檢證實(shí)為分化型甲狀腺癌且病灶≤2 cm，單側(cè)或雙側(cè)病變；④心、肺、腎等重要臟器無(wú)明顯器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有頸部手術(shù)史或接受過(guò)頸部放射性治療；②術(shù)前檢查提示頸側(cè)區(qū)或區(qū)域淋巴結(jié)多發(fā)腫大（如Ⅰ、Ⅱ區(qū)）；③考慮未分化型甲狀腺癌和髓樣癌，腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 腔鏡組 患者全身麻醉，氣管插管，采用“人字形”仰臥體位，墊高枕部、肩部和胸部，頭后仰，頦部與胸部盡量保持水平，兩腿分開(kāi)外展約45°。手術(shù)站位采用主刀醫(yī)生站在患者兩腿中間，助手位于患者右側(cè)〔3〕。于雙側(cè)乳暈或乳房作3 小切口，分別置入1 個(gè)10 mm trocar 及2 個(gè)5 mm trocar，穿刺及建立過(guò)程中注意深淺筋膜之間的間隙，以“天黃地紅”（黃色為深筋膜及脂肪，紅色為肌肉）的正確間隙中游離，切開(kāi)頸白線及甲狀腺被膜，充分暴露病變腺葉，當(dāng)病灶較大或難以顯露時(shí)，在患側(cè)經(jīng)皮穿刺用絲線或甲狀腺拉鉤牽引帶狀肌，緊貼甲狀腺被膜，自下向上離斷甲狀腺各級(jí)血管及腺體，完成甲狀腺的單側(cè)或雙側(cè)全切除、次全切除或近全切除；行甲狀腺癌根治時(shí)，全程顯露喉返神經(jīng)，行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；可吸收線縫合頸前肌群，術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管。

1.2.2 開(kāi)放組 患者全身麻醉，氣管插管，胸骨上凹上2 至3 橫指作頸部橫紋切口，切開(kāi)頸白線，電刀或超聲刀游離甲狀腺腺體，切除病變腺葉，甲狀腺癌甲狀腺切除及淋巴結(jié)清掃范圍同腔鏡組，常規(guī)顯露喉返神經(jīng)及注意保護(hù)甲狀腺旁腺。4-0 美容線縫合切口，胸骨上凹切口留置負(fù)壓引流管。

1.3 觀察指標(biāo)比較2 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)2 組患者術(shù)后24 h 疼痛情況，使用數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)（numerical score system，NSS）評(píng)價(jià)2 組患者術(shù)后1個(gè)月的切口滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)使用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布或近似符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般資料比較2 組患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)部位等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料比較

2.2 術(shù)后病理結(jié)果腔鏡組156 例患者的術(shù)后病理結(jié)果為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫102 例（占65.39%），其他良性病變21 例（占13.46%），交界性腫瘤1 例（占0.64%），甲狀腺乳頭狀癌32 例（占20.51%）；開(kāi)放組121 例患者的術(shù)后病理結(jié)果為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫87例（占71.90%），其他良性病變14 例（占11.57%），甲狀腺乳頭狀癌20 例（占16.53%）。

2.3 2 組患者部分觀察指標(biāo)比較2 組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。與開(kāi)放組比較，腔鏡組患者術(shù)中出血量明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組患者中均有7 例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其中，腔鏡組發(fā)生低鈣和聲音嘶啞各3 例、飲水嗆咳1 例，術(shù)后1～3 個(gè)月恢復(fù)正常。開(kāi)放組發(fā)生低鈣和飲水嗆咳各2 例、聲音嘶啞1 例，術(shù)后1～6 個(gè)月恢復(fù)正常；切口感染2 例，分別在術(shù)后1、5、10 個(gè)月再次手術(shù)行切口清創(chuàng)縫合。見(jiàn)表2。

表2 2 組患者部分觀察指標(biāo)比較

2.4 2 組患者術(shù)后疼痛及切口滿(mǎn)意度比較與開(kāi)放組比較，腔鏡組患者術(shù)后24 h VAS 評(píng)分顯著降低，術(shù)后1 個(gè)月NSS 評(píng)分顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，腔鏡手術(shù)在有效減輕患者術(shù)后疼痛的同時(shí)還能夠顯著提升患者的切口滿(mǎn)意度。由于腔鏡組中有1 例患者在術(shù)后1 個(gè)月隨訪時(shí)失訪，故腔鏡組NSS 評(píng)分的統(tǒng)計(jì)例數(shù)為155 例。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者術(shù)后疼痛及切口滿(mǎn)意度比較（）

表3 2 組患者術(shù)后疼痛及切口滿(mǎn)意度比較（）

注：與開(kāi)放組比較*P＜0.05。

3 討論

腔鏡手術(shù)技術(shù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐已有30 余年，從良性腫瘤到惡性腫瘤，從腔鏡輔助手術(shù)到完全腔鏡手術(shù)不斷變遷，自2001 年國(guó)內(nèi)開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)至今已有20 余年，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者從手術(shù)入路、手術(shù)操作、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)療效等方面不斷探討，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。目前完全腔鏡的甲狀腺手術(shù)路徑包括：經(jīng)胸乳入路〔4〕，經(jīng)腋窩入路〔5〕，經(jīng)口腔前庭入路〔6〕，機(jī)器人輔助全腔鏡甲狀腺手術(shù)〔7〕等。在本研究團(tuán)隊(duì)過(guò)去10 年的手術(shù)病例中，部分患者采用完全經(jīng)乳暈入路的手術(shù)方式〔8〕，因?yàn)槿闀灥淖匀簧珴捎醒谏w切口瘢痕的天然優(yōu)勢(shì)，且既往研究〔8〕顯示其擁有不亞于其他手術(shù)路徑的臨床效果，但隨著病例數(shù)量的不斷增多，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于部分乳房較豐滿(mǎn)、胸廓較大、胸骨角較高的患者，操作孔位于兩側(cè)乳暈會(huì)增加手術(shù)的操作難度，特別是在對(duì)患者實(shí)施淋巴結(jié)清掃時(shí)造成兩個(gè)操作孔角度過(guò)大，嚴(yán)重限制了該手術(shù)路徑的使用。經(jīng)胸乳入路最早由Ohgami 等〔4〕于2000 年首先報(bào)道，它是以豐富的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，因此具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)周期相對(duì)較短等優(yōu)勢(shì)，是初學(xué)者的首選手術(shù)路徑。基于此，本研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了以經(jīng)胸乳入路為主的腔鏡甲狀腺手術(shù)，該入路手術(shù)的初始關(guān)鍵在于建立正確的手術(shù)層面，即沿著深筋膜下方與胸大肌筋膜表面之間潛行游離，采取“寧深勿淺”原則。比較2 組患者術(shù)后24 h 的VAS 評(píng)分可知，腔鏡組患者術(shù)后傷口疼痛情況顯著優(yōu)于開(kāi)放組，說(shuō)明腔鏡手術(shù)并非如既往學(xué)者提出的“切口小但創(chuàng)傷大”〔9〕，這是因?yàn)榛谡_的手術(shù)層面，可有效避免術(shù)后頸部、胸部皮膚的感覺(jué)異常或感覺(jué)障礙〔10〕，但對(duì)于皮下脂肪過(guò)少、容易形成瘢痕和頸部后仰受限的患者應(yīng)當(dāng)慎重選擇此術(shù)式。

通過(guò)比較2 組患者的手術(shù)情況可知，腔鏡組與開(kāi)放組所用的手術(shù)時(shí)間接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），而腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)，2 組患者的住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），證實(shí)了腔鏡手術(shù)比開(kāi)放手術(shù)具有更佳的治療效果?；谪S富的術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及規(guī)范操作，腔鏡本身的放大作用使觀察血管及局部解剖更加清晰，且術(shù)中超聲刀的使用對(duì)于離斷各級(jí)血管都能達(dá)到良好的效果〔11〕，比起開(kāi)放手術(shù)使用的電刀能有效減少術(shù)中出血量。截至目前本研究團(tuán)隊(duì)完成的手術(shù)未出現(xiàn)因血管斷端出血再次手術(shù)的情況。

喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)保護(hù)是甲狀腺手術(shù)永恒的主題。近年來(lái)，術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于保護(hù)喉返神經(jīng)提供了良好的技術(shù)支持〔12〕，但由于地方經(jīng)濟(jì)的限制及醫(yī)院發(fā)展水平參差不齊，喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備的使用并不廣泛，大部分基層醫(yī)院均未使用該設(shè)備。如何在不使用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)設(shè)備時(shí)還能對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)是值得探討的，由于本研究團(tuán)隊(duì)也未使用該設(shè)備，積累的經(jīng)驗(yàn)可為同行提供參考。具體做法為：甲狀腺腺葉的單側(cè)切除或全切除時(shí)，需常規(guī)顯露或全程顯露喉返神經(jīng)，在采用中間入路先處理下極血管后，將腺體向頭側(cè)牽拉，在甲狀腺的背側(cè)（即后背膜以下），一般位于下旁腺的深面，緊貼甲狀腺包膜離斷甲狀腺，用分離鉗或喉返神經(jīng)分離鉗小心游離暴露，采用高清30°鏡頭下顯示的喉返神經(jīng)為銀白色，表面可有反光，部分彎曲呈“方便面”狀，用紗條置于其上避免熱損傷；嚴(yán)格遵循“緊貼甲狀腺被膜分離，不清楚不離斷”的原則避免永久性喉返神經(jīng)損傷。本研究中，腔鏡組術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞的病例均為暫時(shí)性，術(shù)后1～6 個(gè)月隨診時(shí)已恢復(fù)正常。由于腔鏡具有放大作用，可為術(shù)者提供良好的視野，同時(shí)納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)的逐漸推廣，在手術(shù)過(guò)程中腔鏡手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)能更有效地辨認(rèn)甲狀旁腺〔13〕。有學(xué)者提出甲狀旁腺的非形態(tài)保護(hù)（如血管供應(yīng)保護(hù)）更為重要，要求術(shù)中在游離甲狀腺體時(shí)嚴(yán)格緊貼包膜，避免過(guò)多的離斷其下極或背側(cè)的供應(yīng)甲狀旁腺的血管分支，如遇較難保留的A2 或A3 型旁腺，應(yīng)病檢確認(rèn)后自體移植〔14〕。2017 年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì)、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)甲狀腺疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)外科裝備分會(huì)甲狀腺外科裝備委員會(huì)共同制定了《甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支保護(hù)與監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)（2017 版）》〔15〕，為臨床醫(yī)生進(jìn)行甲狀腺手術(shù)提供指導(dǎo)。

隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者的不斷努力和探索，使用腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌已從早些年的爭(zhēng)議到現(xiàn)在形成普遍共識(shí)。對(duì)于低位的分化型甲狀腺癌患者，在充分把握適應(yīng)證及術(shù)前評(píng)估的前提下，腔鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與開(kāi)放手術(shù)相比，手術(shù)安全性及淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且接受腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后對(duì)于瘢痕的美容效果評(píng)價(jià)也高于開(kāi)放組。但對(duì)于胸骨上窩部分暴露及牽拉困難的患者，腔鏡手術(shù)勢(shì)必會(huì)影響中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，還會(huì)增加喉返神經(jīng)和胸導(dǎo)管的損傷概率，因此，對(duì)于存在操作空間受限、術(shù)前評(píng)估病灶較大、疑似腺外侵犯及多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)慎重選擇手術(shù)方式。胸骨上窩后方的淋巴結(jié)清掃是甲狀腺根治手術(shù)的操作難點(diǎn)，為解決該問(wèn)題，國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出經(jīng)口經(jīng)胸聯(lián)合清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)〔16〕，從上至下的清掃更有優(yōu)勢(shì)。在部分水平較高的研究中心，腔鏡下清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)也是安全有效的〔17〕。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)是安全、有效的，同時(shí)由于其具有良好的美容效果深受患者青睞，但在開(kāi)展腔鏡手術(shù)過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)生應(yīng)在充分了解患者美容需求的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，遵循“治病第一，保護(hù)功能第二，美容第三”的原則〔18〕，不能盲目追求美容效果。