梁 晨

(中國社會科學(xué)院 社會學(xué)研究所, 北京 100732)

目前,中國養(yǎng)老形勢嚴峻。據(jù)第七次全國人口普查統(tǒng)計,截止2020年,中國60歲及以上人口為26 402萬人,在總?cè)丝谥姓急葹?8.70%,其中,65歲及以上人口為19 064萬人,占比為13.50%(1)http:∥www.stats.gov.cn/ztjc/zdtjgz/zgrkpc/dqcrkpc/ggl/202105/t20210519_1817693.html。。預(yù)計到“十四五”期末,中國老年人口將超過3億人,并將從輕度老齡化階段進入中度老齡化階段。隨著老齡人口數(shù)量的增加和老年人口年齡的增加,老年人口的健康問題和日常生活保障已經(jīng)由家庭層面上升至社會層面,成為中國乃至全球需要應(yīng)對的重要問題。

一、文獻綜述與研究案例

(一)文獻綜述

黨的二十大報告將“推進健康中國建設(shè)”納入國家發(fā)展的重要戰(zhàn)略,健康中國建設(shè)明確提出“實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略,發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè),推動實現(xiàn)全體老年人享有基本養(yǎng)老服務(wù)?！盵1]也就是說,單純地依靠醫(yī)療服務(wù)或照料服務(wù)已無法滿足老年人的健康需求,全方位保持老年人的健康狀態(tài),不僅需要突出疾病治療或者強調(diào)照料服務(wù),更要將醫(yī)療資源與照料資源進行整合配置,利用照料服務(wù)支撐醫(yī)療服務(wù),利用醫(yī)療服務(wù)保障照料服務(wù),以回應(yīng)老年人越來越多復(fù)雜、綜合的健康需求。政府部門一直在努力回應(yīng)這種需求。2013年,國務(wù)院出臺的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(2)https:∥www.gov.cn/gongbao/content/2013/content_2496392.htm。(國發(fā)〔2013〕35號),提出“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合,推動‘醫(yī)養(yǎng)融合’發(fā)展”,并明確要求“各地要促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭。衛(wèi)生管理部門要支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)”。2015年,國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》(3)https:∥www.gov.cn/zhengce/content/2015-11/20/content_10328.htm。(國辦發(fā)〔2015〕84號),該通知作為專門針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合出臺的一個文件,文中對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合做了進一步的解釋:“有限的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源以及彼此相對獨立的服務(wù)體系遠遠不能滿足老年人的需要,迫切需要為老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)。”后期,有學(xué)者以政策文本為基礎(chǔ),逐步豐富闡釋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵,“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,即以醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ),將醫(yī)療服務(wù)延伸到老年服務(wù),提高老年人的疾病診治護理、大病康復(fù)、臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的新型服務(wù)模式?！盵2]

西方國家也面臨著類似的問題。以英國為例,英國的社會政策經(jīng)歷了轉(zhuǎn)型。在經(jīng)歷過20世紀80年代社會福利的新自由主義轉(zhuǎn)向之后,英國的部分公共服務(wù)部門向私有化轉(zhuǎn)變,越來越多的私人部門和第三部門參與到公共服務(wù)中來。到20世紀90年代中后期,在“第三條道路”的意識形態(tài)影響下,英國進行了又一輪重要的福利改革。1997年12月,布萊爾政府頒布“新國民健康服務(wù)體系”(The New NHS)。其中一項重要原則就是使國民健康服務(wù)體系與其他部門合作,打破醫(yī)療服務(wù)與社會照護之間的界限,改善原有的市場分割狀態(tài),對病人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)(integrated care):它強調(diào)以老年人群需求為核心,要求參與規(guī)劃和提供服務(wù)的人員將服務(wù)對象的觀點作為提供服務(wù)的組織原則,在此原則下,養(yǎng)老服務(wù)供給方協(xié)調(diào)合作,共同提供有質(zhì)量、有效率的綜合性服務(wù)[3]。該理念形成于19世紀70年代,應(yīng)對養(yǎng)老服務(wù)低效率、低質(zhì)量的供給的問題,以需求為本來改善和提升供給效率和質(zhì)量。因此,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在服務(wù)提供上強調(diào)在醫(yī)療和社會護理中走第三條道路,在中央、地方公共部門中或公私部門之間用合作伙伴關(guān)系取代機構(gòu)內(nèi)部的競爭關(guān)系,倡導(dǎo)社會力量參與到服務(wù)傳遞和監(jiān)督中來。

有學(xué)者認為,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以醫(yī)療為主線的一種縱向整合和分工協(xié)作機制,并且以被照護者需求為目標,整合醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和健康促進等服務(wù),以提供全方位的養(yǎng)老服務(wù)[4]。對于養(yǎng)老服務(wù)的需求者來說,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是流暢、銜接和易于操作的養(yǎng)老服務(wù)過程;對于養(yǎng)老服務(wù)供給的一線服務(wù)者來說,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將不同機構(gòu)的專業(yè)人員集合在一起,試圖跨越專業(yè)壁壘融合服務(wù);對于政策制定者來說,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要是對不同部門財政上的合并[5]。也就是說,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅包含部門之間的簡單的合作,還包含資金資源的整合和醫(yī)療和養(yǎng)老部門治理結(jié)構(gòu)的改變。社會企業(yè)也需要扎根在社區(qū),參與社區(qū)治理和深入社會服務(wù)[6]。

英國作為較早開始醫(yī)養(yǎng)結(jié)合改革的國家之一,已在該方面探索數(shù)十載,并取得了相當多的成就[7]。例如,英國在國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service,NHS)內(nèi)部進行了一系列促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的舉措[8],以及從需求者中心的視角進行的改革嘗試[9]等。除此之外,英國衛(wèi)生服務(wù)體系與地方的社會服務(wù)體系之間也有很多跨部門、跨專業(yè)的聯(lián)合嘗試與探索。英國的衛(wèi)生服務(wù)體系與養(yǎng)老社會服務(wù)體系(social care)(4)本文探討的養(yǎng)老服務(wù)體系主要指“social care”,指的是廣泛的社會服務(wù),所對應(yīng)的是基本能夠自理,但社會功能有所缺失、需要幫助的人,包括居家和在機構(gòu)接受養(yǎng)老服務(wù)的老年人。而非特指失能老年照護的“l(fā)ong-term care”。分屬不同部門管理,衛(wèi)生服務(wù)體系屬于英國國家醫(yī)療服務(wù)體系,養(yǎng)老社會服務(wù)體系由地方政府負責(zé)。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所強調(diào)的整合的確是多方面的,包括區(qū)域(跨國家、跨區(qū)域)的整合,醫(yī)療領(lǐng)域與養(yǎng)老領(lǐng)域的整合,公共部門、私人部門、第三部門的整合,正式照料與非正式照料的整合[10],因此,在現(xiàn)實中,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及醫(yī)療部門、地方政府這兩個系統(tǒng),以及承擔(dān)服務(wù)的社會組織和基層社區(qū)工作者。這些主體的行政管理、業(yè)務(wù)內(nèi)容和財政體系不同,再加上非正式照料——家庭成員的加入,以上主體在整合時出現(xiàn)了很多復(fù)雜的情況,不同參與主體之間形成不同類型的合作關(guān)系[11]。

近年來,隨著英國老齡化的加劇和地方財政的極具削減,使其老年照護問題日漸凸顯,機構(gòu)養(yǎng)老費用高昂,無法滿足廣大老年人的需求,居家養(yǎng)老成為養(yǎng)老整合照護服務(wù)發(fā)展的重點,服務(wù)如何在社區(qū)中落地也成為醫(yī)療部門和地方政府養(yǎng)老部門考慮的重要內(nèi)容。面對嚴峻的挑戰(zhàn),地方政府與英國國家醫(yī)療服務(wù)體系著手進行醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)聯(lián)合改革,試圖將醫(yī)療、養(yǎng)老、社區(qū)服務(wù)三位一體通盤設(shè)計。英國從20世紀60年代開始強調(diào)社區(qū)照護,有著悠久的社區(qū)照護傳統(tǒng)。經(jīng)過多年的發(fā)展,眾多的社區(qū)慈善組織、服務(wù)組織以及專業(yè)社會工作者在社區(qū)中開展工作,他們都成為整合照護在社區(qū)落地的資源和依托,也是整合照護服務(wù)的主要參與主體。同時,多主體、多層次、多領(lǐng)域的整合服務(wù)在社區(qū)場域中也面臨很多現(xiàn)實的困境。

(二)研究案例:以英國布萊頓-霍夫市為例

本文的研究案例來源于2016年7月3日—8月1日,筆者在英國布萊頓-霍夫市的田野調(diào)查。布萊頓-霍夫市位于英格蘭南海岸,與倫敦相距76公里(火車車程1小時),總?cè)丝跒?78 112人,其中,65歲以上人口為37 700人,占總?cè)丝?3.55%(2016年數(shù)據(jù))。由于布萊頓-霍夫市氣候溫暖宜人,距離倫敦較近,是英國人退休之后首選的養(yǎng)老城市之一,其老年照護的問題也較為凸顯。在訪問期間,在英方合作學(xué)者的幫助下,筆者和同事對布萊頓-霍夫市政府首席執(zhí)行官、市政府醫(yī)療養(yǎng)老工作小組負責(zé)人等政府官員和一些機構(gòu)進行了細致的訪談,包括臨床醫(yī)療服務(wù)委托團體(Clinical Commissioning Group,CCG)(5)臨床醫(yī)療服務(wù)委托團體(CCG)是NHS的一個組織,匯集當?shù)厝漆t(yī)生和經(jīng)驗豐富的衛(wèi)生專業(yè)人員,承擔(dān)委托本地衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任。 https:∥www.brightonandhoveccg.nhs.uk/about-us/who-we-are/what-is-a-ccg/。,全科醫(yī)生(GP)和全科診所負責(zé)人;直接提供養(yǎng)老服務(wù)的各類社會組織,如社區(qū)工作樞紐組織,智能養(yǎng)老服務(wù)組織,NHS社區(qū)信托基金,整合醫(yī)療服務(wù)的組織,殘疾人和老年人提供服務(wù)和咨詢的組織;醫(yī)療質(zhì)量研究和監(jiān)督組織如健康觀察(health watch)等;并參加了2個由地方政府“健康與福利委員會”(health and wellbeing board)召開的公開會議和1個社區(qū)工作內(nèi)部討論會。

在實地調(diào)研的基礎(chǔ)上,本文將以英國布萊頓-霍夫市為例,討論國外的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具體項目在地方層面如何實踐,即醫(yī)療體系與地方政府的養(yǎng)老服務(wù)體系如何在組織體制和財政體制上實現(xiàn)整合,在傳遞過程中如何在社區(qū)層面落到實處,社區(qū)如何承擔(dān)平臺功能承接服務(wù),以及以職業(yè)團體為基礎(chǔ)的監(jiān)督體系如何確立,揭示英國整合照護服務(wù)在實踐過程中的經(jīng)驗特征及其困境,為中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系建設(shè)提供思路,以及為建立居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系提供有效經(jīng)驗啟示。

二、英國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提出的動因分析

英國政府之所以致力于發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護服務(wù),與當時特殊的經(jīng)濟社會背景和其面臨的嚴峻狀況有重要關(guān)系,主要包括三個方面:老齡化的嚴峻形勢、政府預(yù)算削減和醫(yī)療服務(wù)和社會護理服務(wù)傳統(tǒng)的供給方式分離。

(一)老齡化程度日益嚴峻

英國社會面臨著越來越嚴重的老齡化問題。早在1930年,英國65歲以上老年人口占比就已經(jīng)達到了7.2%,是第三個進入老齡化社會的國家。截至2018年底,英國65歲以上人口1 223萬人,占總?cè)丝诘?8.4%,90歲以上高齡人口58.4萬,占總?cè)丝诘?.88%,呈現(xiàn)出深度老齡化的狀態(tài)(6)根據(jù)英國國家統(tǒng)計局網(wǎng)站數(shù)據(jù)整理,https:∥www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/ageing/datasets/midyearpopulationestimatesoftheveryoldincludingcentenariansunitedkingdom。。在醫(yī)療水平越來越發(fā)達的今天,人們越來越長壽。對個人來說長壽是福,但是就國民經(jīng)濟和社會福利保障方面來說,人口快速老齡化意味著急劇增加的開支與負擔(dān),每年大約40%的醫(yī)療保健預(yù)算和50%的社會護理預(yù)算是用在老年人身上,年支出超過150億英鎊,給國家財政帶來很大壓力。

(二)政府預(yù)算削減

英國各級政府的財政每年都在削減。英國國家醫(yī)療服務(wù)體系的預(yù)算資金雖然沒有被削減,但是近年來也沒一直有增加,在通貨膨脹、物價上漲的情況下,這意味著其實際購買力在逐年減少。同時,地方政府財政預(yù)算削減的更加嚴重。據(jù)布萊頓-霍夫市政府工作人員介紹,布萊頓-霍夫市的地方財政每年削減20%,到2016年為止連續(xù)削減了3年,地方財政非常緊張。

(三)服務(wù)供給模式碎片化

英國的衛(wèi)生服務(wù)體系與養(yǎng)老社會服務(wù)體系分屬不同部門管理,衛(wèi)生服務(wù)體系屬于英國國家醫(yī)療服務(wù)體系。英國的國民健康保險制度建立于1944年,20世紀80年代轉(zhuǎn)變?yōu)橛鴩裔t(yī)療服務(wù)體系。國家醫(yī)療服務(wù)體系遵循普遍性原則,無論患者的收入多少,均為免費醫(yī)療,福利系統(tǒng)由中央政府統(tǒng)一管理實行。也就是說,英國國家醫(yī)療服務(wù)體系的籌資和分配由中央政府的醫(yī)療服務(wù)部門負責(zé)。1990年,英國政府頒布《國民健康服務(wù)與社區(qū)照護法案》(National Health Services and Community Care Act),將病患和老人的照護責(zé)任轉(zhuǎn)交給社會服務(wù)部門,由社區(qū)提供相應(yīng)的護理并給予技術(shù)上的支持。這種社會照護需要資格審查(means-test),屬于選擇性福利制度,家庭資產(chǎn)低于 11 350英鎊才有資格免費享用社會照顧,包括免費居住養(yǎng)老院,免費享受社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)等;資產(chǎn)在 11 350～23 500英鎊之間由個人和政府共同承擔(dān);資產(chǎn)高于23 500英鎊的全部由個人承擔(dān)養(yǎng)老照護經(jīng)費。此政策形成于二戰(zhàn)之后,資產(chǎn)審查的數(shù)字幾十年沒變過,現(xiàn)在大部分家庭存款遠遠高于上限。這就把很多普通的工薪家庭和中產(chǎn)家庭排除在免費或半自費的資格之外,造成了很多人老年破產(chǎn),出現(xiàn)了賣掉房子才能住進養(yǎng)老院的現(xiàn)象。由于在醫(yī)院能享受免費醫(yī)療服務(wù),而回家之后的養(yǎng)老社會照護成本需要自己負擔(dān),因此造成了一個困境:很多老人長期住在醫(yī)院不愿出院。這讓本來就不富裕的醫(yī)療資金更加難以負擔(dān)。

老齡化加劇、政府預(yù)算削減、衛(wèi)生和養(yǎng)老政策的碎片化讓英國的老年照護問題面臨著多重困境,也讓英國國家醫(yī)療服務(wù)體系和地方政府想盡辦法去應(yīng)對。在這種情況下,英國國家醫(yī)療服務(wù)體系和地方政府尋求合作,試圖將衛(wèi)生健康服務(wù)與老年社會服務(wù)整合。

三、英國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索實踐

整合照護是醫(yī)療領(lǐng)域與養(yǎng)老領(lǐng)域、各部門之間、正式照料與非正式照料等方面的整合,這些方面的整合涉及不同領(lǐng)域、部門和行動主體,在現(xiàn)實中也會面臨困境[12]。本文將分析整合照護服務(wù)項目實施過程中,政策規(guī)制者、服務(wù)提供者、服務(wù)需求和使用者、監(jiān)督者等各主體所扮演的角色(如籌資、制度規(guī)則、組織實施、監(jiān)督等)及其行動邏輯,以及他們之間如何協(xié)調(diào)合作,從中分析機構(gòu)之間試圖達到的整合是否成功,整合路徑特征,以及如何在社區(qū)中實現(xiàn)真正的整合。

(一)組織體制的“條”“塊”整合及其實踐困境

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試圖打破衛(wèi)生服務(wù)體系與養(yǎng)老社會服務(wù)體系之間的壁壘,實現(xiàn)負責(zé)衛(wèi)生服務(wù)體系的“條”和養(yǎng)老社會服務(wù)體系的地方政府“塊”的合作與整合。

1.機構(gòu)的聯(lián)合:在不同層面建立協(xié)商平臺

在組織機構(gòu)整合方面,不同層面分別建立了協(xié)商平臺,形成機構(gòu)的聯(lián)合。在管理層面,英國地方政府牽頭成立了“健康與福利委員會”,把負責(zé)養(yǎng)老服務(wù)的地方政府和負責(zé)地方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的布萊頓-霍夫市臨床服務(wù)委托團體,以及監(jiān)督組織、救護車團隊等相關(guān)機構(gòu)整合到同一個平臺中,整合彼此資源,形成了很緊密的合作關(guān)系;在執(zhí)行層面,也有不同機構(gòu)/行動主體聯(lián)合的設(shè)置,如社區(qū)聯(lián)席會議的設(shè)置,把本地區(qū)的藥劑師、健康照護指導(dǎo)、社工、全科醫(yī)生納入同一個網(wǎng)絡(luò)中,在社區(qū)內(nèi)實現(xiàn)服務(wù)主體的聯(lián)合,并建立起正式的協(xié)商制度。

2.籌資平臺:撬動多元投入

在籌資方面,醫(yī)療系統(tǒng)與地方政府之間也形成了資金整合使用。英國國家醫(yī)療服務(wù)體系在預(yù)防和幫助患者出院方面投入了更多預(yù)算,尤其是提高老年群體自身獨立生活的能力,減少他們住院的需求,以達到減少醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費支出的目的。為此,由地方政府牽頭制定了致力于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的“更優(yōu)照護計劃”(Better Care Plan),下屬“更優(yōu)照護合基金”(Better Care Fund),這個基金的經(jīng)費全部來源于英國國家醫(yī)療服務(wù)體系,在2016—2017年的預(yù)算是23.5萬英鎊。同時,布萊頓-霍夫市地方政府也會負擔(dān)整合服務(wù)的一部分費用,如用于購買鏈接照護組織的服務(wù)資金中有20%由地方政府承擔(dān)。這一行動一方面撬動了地方政府從有限的預(yù)算中拿出一部分來投入整合服務(wù)以示支持,另一方面更重要的是撬動了服務(wù)機構(gòu)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的傾斜,讓一些原本只提供醫(yī)療服務(wù)或養(yǎng)老服務(wù)的機構(gòu)在工作機制和服務(wù)內(nèi)容上注重與另一方銜接,更多提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)。

3.實踐困境

醫(yī)療體系和地方政府在組織機制和籌資機制中形成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式,但是兩個體系之間固有的壁壘、體系內(nèi)部不同群體的博弈以及服務(wù)組織對原有體系的依賴,造成了實踐中醫(yī)療和養(yǎng)老兩方難以達到真正的結(jié)合。

第一,在組織機構(gòu)聯(lián)合方面,由于管理體系不同,醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)包權(quán)依然分別歸屬于布萊頓-霍夫市臨床服務(wù)委托團體(CCG)和地方政府,并沒有一個單獨部門負責(zé)整合照護項目的管理,因此不同系統(tǒng)所發(fā)包購買的服務(wù)會偏向于自己的體系,各個執(zhí)行主體依然依賴原有體系路徑來執(zhí)行,機構(gòu)之間的聯(lián)合基本停留在表面。這種個案層面的合作無法將成員組織的技術(shù)、資源、知識和工作人員集中在同一個體系中,會依賴原來的固有路徑,如蘇塞克斯NHS社區(qū)信托基金(Sussex Community NHS Foundation Trust)作為英國國家醫(yī)療服務(wù)體系下屬的信托基金,雖然其工作主要內(nèi)容在社區(qū),也試圖深入社區(qū)進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù),但其工作方式顯然偏重于醫(yī)療服務(wù),對社區(qū)病床的管理和照護中如何更好利用社區(qū)資源的問題重視不夠,也感覺到無從下手。

第二,在資金撬動方面,存在預(yù)算體系不同所導(dǎo)致的資金無法徹底整合的情況。雖然英國國家醫(yī)療服務(wù)體系出資的“更優(yōu)照護基金”撬動了一系列的整合行動,但目前合作的資金沒有放在一起,依然是從原有口徑中支出,即英國國家醫(yī)療服務(wù)體系負責(zé)“更優(yōu)照護基金”項目實施,地方政府按照原有路徑,負擔(dān)服務(wù)組織的人員經(jīng)費,并沒有形成英國國家醫(yī)療服務(wù)體系和地方政府共同出資、放在一起共同使用在醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的機制。因此,分離的預(yù)算體系依然是兩者整合的一個阻礙。

第三,由于醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)遵循不同的理念,難以形成理念的整合。在英國國家醫(yī)療服務(wù)體系之下,醫(yī)療服務(wù)遵循普遍主義福利原則,面向全民免費提供;而養(yǎng)老服務(wù)遵循選擇主義福利原則,有嚴格的資格審查,只對少部分低收入群體免費,大部分人需要付費。尤其對老百姓來說,有些內(nèi)容要付費,有些內(nèi)容不需要付費,在感受上依然是分離的,這給整合過程帶來了很大困難。

(二)服務(wù)傳遞模式的整合:強調(diào)社區(qū)落地和伙伴關(guān)系

布萊頓-霍夫市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目主要集中于在家里和社區(qū)中營造讓其獨立生活的環(huán)境,提高老年人獨立生活的能力,推遲其進入醫(yī)院的時間或促使其盡快從醫(yī)院出院。此類服務(wù)除了在政府組織和籌資等方面的聯(lián)合之外,還需要服務(wù)機構(gòu)來傳遞具體的服務(wù)。在英國,大多數(shù)服務(wù)機構(gòu)是非公立的獨立機構(gòu)(independent organizations),包括社會組織或社會企業(yè)和私立公司。

在筆者訪問的眾多機構(gòu)中,有2個機構(gòu)直接提供這類服務(wù),分別是“鏈接照護”(CareLink Plus Service)和“我們在這里”(Here We Are),分別側(cè)重提供老年社會服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。鏈接照護是一家為數(shù)不多的公立機構(gòu),主要依托于地方政府的資源開展智能居家養(yǎng)老服務(wù)工作,其項目運作和人員工資經(jīng)費的20%來自地方政府,20%來自“更優(yōu)照護基金”,另外60%來自對用戶的收費服務(wù)。其工作重點是利用科技開展老年照護(telecare),讓老年人回到居住地獨立生活,讓在醫(yī)院病人盡快出院或推遲入院的時間?！拔覀冊谶@里”是一家成立于2007年的社會企業(yè),關(guān)注全科醫(yī)生與地方的合作,主要接受英國國家醫(yī)療服務(wù)體系的委托和監(jiān)督,因此其工作出發(fā)點、利用的資源和服務(wù)對象也主要從醫(yī)療衛(wèi)生體系出發(fā),實踐整合照護的路徑也是從醫(yī)療照護的服務(wù)需求入手。他們在傳遞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的過程中,非常強調(diào)具體服務(wù)在社區(qū)落地中的結(jié)合,以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中伙伴關(guān)系的構(gòu)建。

1.強調(diào)社區(qū)落地

無論在組織機構(gòu)的整合中強調(diào)將社區(qū)志愿者組織納入機構(gòu)聯(lián)合體,還是在籌資平臺中對深入社區(qū)開展工作的強調(diào)的支持,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的組織機構(gòu)的條塊整合中已經(jīng)注重強調(diào)項目在社區(qū)中的落地,努力引導(dǎo)服務(wù)機構(gòu)進入社區(qū)開展工作,倡導(dǎo)機構(gòu)和人的合作和資源的協(xié)調(diào)。這種倡導(dǎo)在服務(wù)實踐中能夠體現(xiàn)出來。

(1)“照護經(jīng)理”(care manager)職位的設(shè)置

兩個服務(wù)機構(gòu)在社區(qū)中單獨設(shè)置了“照護經(jīng)理”職位,負責(zé)一個片區(qū)的走訪和協(xié)調(diào)工作,深入到社區(qū)內(nèi)摸排老年人對社會照護服務(wù)的實際需求情況。

“鏈接照護”是養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu),依托于地方政府的資源開展工作,因此本身對社區(qū)服務(wù)就非常重視。他們專門設(shè)置了3個照護經(jīng)理,項目主要通過科技手段幫助老年人能夠獨自生活,比如防止老人摔倒之后無人管的摔倒報警按鈕和與控制中心聯(lián)絡(luò)的聯(lián)絡(luò)器,防止做飯忘記關(guān)火的煙霧報警器,還有可以晚上鋪在床上、防止夜晚起身摔倒的睡眠報警紙等等。遇到器材報警時,控制中心的工作人員會立即聯(lián)系老人,如有摔倒情況立刻叫救護車,如無人應(yīng)答則會聯(lián)系居住在附近的親友或工作人員上門探望。而照護經(jīng)理的主要作用是幫助尋找需要幫助的老人,并且和老人及其親人一起制定合適的方案。除了使用科技手段幫助老人自立之外,據(jù)照護經(jīng)理S女士說,他們還承擔(dān)了類似“不持證的社工”(20160721,照護經(jīng)理S女士訪談記錄)的作用,幫助老人協(xié)調(diào)和鏈接其他組織的資源,以及對免費用戶進行資格審查,篩選出貧困老年人。由于養(yǎng)老服務(wù)是需要付費的,技術(shù)器材的費用由老人和項目經(jīng)費各負擔(dān)一半,并沒有低收入人群免費的設(shè)置,但在照護經(jīng)理入戶調(diào)查的時候遇到特別困難的老人會申請單獨的項目經(jīng)費用于救助。

而“我們在這里”主要接受英國國家醫(yī)療服務(wù)體系的委托和監(jiān)督,因此其工作出發(fā)點、利用的資源和服務(wù)對象也主要從醫(yī)療衛(wèi)生體系出發(fā),實踐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的路徑也是從醫(yī)療照護的服務(wù)需求入手,對深入社區(qū)開展工作的模式并不熟悉。但近年來,出于改變碎片化的服務(wù)模式的考慮和不斷縮減的預(yù)算,NHS關(guān)注轉(zhuǎn)向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。該組織也試圖將關(guān)注點轉(zhuǎn)向居民本身的需求,找出疾病背后的真正社會原因(如住房、照護、貧困、社會關(guān)系困境等),并且利用社區(qū)資源試圖解決這些問題,讓人們能夠在家獨立生活。這一理念的轉(zhuǎn)變帶動了工作方式的轉(zhuǎn)變,該機構(gòu)在全市根據(jù)全科診所的分布設(shè)計了7個片區(qū),每個片區(qū)設(shè)立1名照護經(jīng)理并2名全科醫(yī)生。這里的照護經(jīng)理也著重從事社區(qū)摸排工作,但工作重點是針對醫(yī)療需求,他們對本片區(qū)有需求的人(大部分是老人,也有年輕的殘疾人等)的醫(yī)療照護需求進行深度摸底,了解到他們的需求之后找全科醫(yī)生核實,之后將全科醫(yī)生的核實情況反饋給居民本人;經(jīng)過居民本人確認之后,照護經(jīng)理將組織召開本地區(qū)的聯(lián)席會議,組織聯(lián)席方開展工作。

“照護經(jīng)理”職位的設(shè)置讓機構(gòu)直接深入到社區(qū)中,了解老年人的實際情況和需求,有針對性地開展服務(wù)。

(2)與社區(qū)組織(志愿者組織、慈善組織)和家庭合作

兩個組織都很注重于社區(qū)志愿者組織和慈善組織的合作關(guān)系。鏈接照護的另一個主要工作目標是幫助老人順利出院回到家中。一方面,他們主要設(shè)有出院團隊(Hospital Rapid Discharge Team),與醫(yī)院社工團隊、聯(lián)合初級保健團隊(Integrated Primary Care Teams)一起開展工作,負責(zé)將即將出院的患者與正確的社區(qū)醫(yī)療資源鏈接等工作。當醫(yī)院社工發(fā)現(xiàn)住院老年具備出院的身體條件,但是擔(dān)心在家中居住無人照顧會有風(fēng)險的情況就會聯(lián)系鏈接照護組織出院團隊的工作人員,鏈接照護組織出院團隊工作人員會上門發(fā)掘老人真正的擔(dān)心和需求,并用科技方式解決需求。另一方面,老人出院之后的生活安排需要與社區(qū)內(nèi)志愿者和慈善組織合作。在一個案例中,一個90歲的退休護士M女士經(jīng)過評估從醫(yī)院返回家中居住,但是患有健忘癥的她對家里感到陌生。在專業(yè)人士的幫助下,發(fā)現(xiàn)健忘癥老人不熟悉現(xiàn)在的家,M女士需要的是年輕時候的家,因此照護經(jīng)理和家屬、社區(qū)志愿者組織一起,利用老照片、卡片、老物件等幫助老人布置了一個“年輕時的家”,并幫助她熟悉情況,安排好生活。

尤其需要提到的是,項目強調(diào)回歸社區(qū),讓老人能夠回到社區(qū)中繼續(xù)原來的生活,并且將非正式照護,即家人的支持也納入項目中。M女士住在附近的兒子也會參與到照護體系中來,除了經(jīng)常探望,在遇到睡眠報警的時候,控制中心會聯(lián)系他上門探望,體現(xiàn)了正式照護與非正式照護的整合。

雖然社區(qū)內(nèi)的志愿者組織和慈善組織并不直接提供專業(yè)的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù),但在其中發(fā)揮了很大作用,如承接一些在地化的簡單服務(wù),可以說,夯實的社區(qū)服務(wù)團隊和鄰里組織給專業(yè)化的服務(wù)提供了有效的落地機制。

(3)樞紐型社區(qū)組織“社區(qū)工作”的作用

布萊頓-霍夫市有一個社區(qū)“樞紐型”組織:“社區(qū)工作”(community work),這是一個受市政府資金的支持的慈善組織,主要開展能力建設(shè)和平臺搭建工作。他們支持當?shù)卮壬坪蜕鐓^(qū)社會組織,尤其是小型社會組織的發(fā)展,開展各類能力建設(shè)和培訓(xùn)活動,同時為市內(nèi)的各類社會組織搭建平臺,助其建立聯(lián)系。這三個維度共同起作用,幫助組織提升能力、扎根于社區(qū),讓整合服務(wù)項目得以在社區(qū)中落地,這是整合服務(wù)能夠達到最大效果的基礎(chǔ)。

2.加強合作與伙伴關(guān)系

實踐中,鏈接照護的照護經(jīng)理與醫(yī)院社工、社區(qū)組織“社區(qū)短期服務(wù)”、專業(yè)評估人士之間都建立了緊密的合作關(guān)系,相互補充共同為患者出院服務(wù);除此之外,照護經(jīng)理還會協(xié)調(diào)醫(yī)療資源和醫(yī)療器械,與醫(yī)療機構(gòu)和紅十字會建立了合作關(guān)系。

“我們在這里”的照護經(jīng)理會組織社區(qū)聯(lián)席會議,聯(lián)席會議由本地區(qū)的藥劑師、健康照護指導(dǎo)、社工、全科醫(yī)生等等組成,他們將對居民的需求進行討論,尋找出健康需求背后可能存在的社會原因,并提出解決方案;最后將解決方案與居民本人商議,得到同意之后實施。解決方案既包括健康護理方面的改善,如安裝假肢,也可能包括改善居住格局、改善社會關(guān)系等方面的建議和行動。

機構(gòu)負責(zé)人MC先生表示,原來的工作是從部門職責(zé)出發(fā),每個部門負責(zé)受助者的某個需求,受助者是不同部門負責(zé)的業(yè)務(wù)的切割的對象;而現(xiàn)在實行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作方式背后蘊含著很大的轉(zhuǎn)變,即將人看成整體,由機構(gòu)和部門聯(lián)合建立相互溝通的伙伴關(guān)系,去綜合應(yīng)對受助者的需求(20160726,“我們在這里”機構(gòu)負責(zé)人MC先生訪談記錄)。這一轉(zhuǎn)變一方面體現(xiàn)了現(xiàn)階段的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要提供服務(wù)的組織和部門之間更加加強合作,建立伙伴關(guān)系;另一方面,更反映了意識和哲學(xué)層次的轉(zhuǎn)變,是英國國家醫(yī)療服務(wù)體系思維方式的重大變革。

本文研究發(fā)現(xiàn),從屬于不同條線(醫(yī)療機構(gòu)、地方政府)的不同機構(gòu)之間建立了體制上的合作,雖然這種合作還存在一定困境,但正式的合作機制已經(jīng)建立起來,從屬于不同系統(tǒng)之間的組織建立了正式的伙伴關(guān)系。除此之外,鏈接照護服務(wù)組織還與非正式照護力量,即老人家屬之間建立了較為緊密的合作關(guān)系,將家屬探望納入社區(qū)照護服務(wù)的體系中來,體現(xiàn)了正式制度與非正式照護力量之間伙伴關(guān)系的建立。

(三)監(jiān)督主體的多元化:專業(yè)與大眾結(jié)合的第三方共同體

對獨立機構(gòu)完成整合服務(wù)的監(jiān)督分成兩部分:經(jīng)費監(jiān)督和效果監(jiān)督。經(jīng)費的花銷情況由出資方監(jiān)督即布萊頓-霍夫臨床服務(wù)委托團體和地方政府負責(zé)監(jiān)督,上述兩個組織必須每個月向布萊頓-霍夫臨床服務(wù)委托團體遞交一個報告,匯報本月項目的進展和經(jīng)費使用情況,還要在地方政府的各類委員會會議上匯報項目進展。對于管理方布萊頓-霍夫臨床服務(wù)委托團體和市政府來說,他們需要考慮經(jīng)費使用的效率,希望服務(wù)提供組織把有限的經(jīng)費用在“刀刃”上,因此對于經(jīng)費測算非常在意,他們希望花在預(yù)防方面的經(jīng)費能夠減少醫(yī)院的開支。雖然用鏈接照護負責(zé)人JC先生的話說“計算省了多少錢是非常困難的”(20160721,鏈接照護負責(zé)人JC先生訪談記錄),但根據(jù)報告,鏈接照護所承擔(dān)的“悅活”項目中的智能居家養(yǎng)老項目在干預(yù)個人和社區(qū)介入方面都有效果,在經(jīng)濟方面也達到了預(yù)期效果,經(jīng)測算,每500名使用者能節(jié)省了156.5萬英鎊的醫(yī)療經(jīng)費,節(jié)省的資金包括老人可能住進養(yǎng)老院、居家養(yǎng)老服務(wù)、以及老人摔倒之后住進醫(yī)院所花的經(jīng)費。

而對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項目的效果存在兩個獨立的專業(yè)監(jiān)督體系:代表官方的醫(yī)療質(zhì)量委員會(Care Quality Commission,CQC)和代表患者的健康觀察(Health watch)。醫(yī)療質(zhì)量委員會是專業(yè)的質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu),代表官方權(quán)威和專業(yè)力量,對項目經(jīng)費使用情況、執(zhí)行情況和執(zhí)行質(zhì)量進行巡視和監(jiān)督,并且有權(quán)利采取強制措施。它在國家層面有頂層設(shè)計權(quán);在地方政府層面,醫(yī)療質(zhì)量委員會在每個與醫(yī)療有關(guān)的委員會有席位和監(jiān)督權(quán);有權(quán)下派專門的視察員到任何一個機構(gòu)進行巡視,并反饋巡視成果,必要的時候可以問責(zé)任何一個醫(yī)療照護和社會照護機構(gòu),甚至采取強制措施罷免機構(gòu)負責(zé)人。健康觀察同樣有頂層設(shè)計,中層席位和監(jiān)督權(quán)以及法律問責(zé)權(quán),同時還有龐大的志愿者監(jiān)督隊伍,則代表患者和醫(yī)生對醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督,代表社會大眾力量,同樣有監(jiān)督權(quán)和法律問責(zé)權(quán),可以從專業(yè)之外的角度,多維度對項目進行監(jiān)督和評估,體現(xiàn)了英國福利改革“第三條道路”中對多元福利、大眾參與的強調(diào)。

這種多元化、立體式的監(jiān)督體制使得服務(wù)機構(gòu)在經(jīng)費使用、項目效果和質(zhì)量方面受不同部門的全方位、專業(yè)化監(jiān)督,不僅讓服務(wù)機構(gòu)處在全方位的監(jiān)督制下,在一定程度上能夠保證經(jīng)費使用安全,服務(wù)質(zhì)量合格,監(jiān)督效果顯著,而且代表不同主體進行監(jiān)督本身體現(xiàn)了多元參與的重要性。監(jiān)督方一方面代表官方、權(quán)威和專業(yè),同時注重服務(wù)使用者的體驗,讓每個參與主體都有其代表對項目進行監(jiān)督,達到參與主體對政策“共同生產(chǎn)”[11]的效果(詳見圖1)。

四、討論:國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合經(jīng)驗對中國的啟示

中國正在面臨著越來越嚴重的老齡化困境,各地區(qū)衛(wèi)生體系與養(yǎng)老體系正在實踐著協(xié)同管理、協(xié)同創(chuàng)新。雖然國內(nèi)外社會環(huán)境存在許多不同之處,但英國布萊頓-霍夫市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的國際實踐對中國“構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系”依然有一定借鑒意義,主要包括三個方面。

(一)從人的需求出發(fā)的體系整合

英國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)驗之一在于管理方機構(gòu)的多層次聯(lián)合和資金撬動,在這里,項目資金的撬動和導(dǎo)向體現(xiàn)在,他們并沒有強調(diào)新建床位數(shù),也沒有強調(diào)機構(gòu)硬性的互嵌指標(比如養(yǎng)老院中建立醫(yī)務(wù)室,或者醫(yī)院中有養(yǎng)老床位)等硬性指標,而是把關(guān)注點放在社區(qū)中,立足于人們實實在在的生活。他們試圖建立一套在日常生活中的整合體系,如各個層面的組織機構(gòu)如何協(xié)商和聯(lián)合(市級層面的健康與福利委員會,社區(qū)層面的聯(lián)席會議等),以及團體之間如何建立伙伴關(guān)系。這樣可以真正做到以人為主體,從人的需求出發(fā),讓機構(gòu)、部門和政策去配適人的需求。這種去機構(gòu)化、強調(diào)主體認同和患者選擇、同時強調(diào)文化和制度體系建構(gòu)的整合方式,值得中國在實踐中學(xué)習(xí)。

中國由于老齡化進程較快,同時經(jīng)濟建設(shè)沒有達到發(fā)達國家水平,出現(xiàn)“未富先老”的局面,在硬件設(shè)施建設(shè)上有一些欠缺。因此,資金投入的導(dǎo)向多強調(diào)硬件建設(shè),而對體系建設(shè)和服務(wù)對象的其他需求有所忽略,尤其在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合建設(shè)指標的設(shè)置方面,多著重于在養(yǎng)老院中建設(shè)多少康復(fù)床位,或在醫(yī)院中設(shè)置多少養(yǎng)老床位等。在硬件建設(shè)日趨完善的今天,英國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)驗讓中國的社區(qū)居家養(yǎng)老體系建設(shè)思路更加開闊。中國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策目標設(shè)置也需要走向強調(diào)患者主體性、機構(gòu)聯(lián)合與伙伴關(guān)系的社區(qū)居家養(yǎng)老制度體系建設(shè),尤其需要面向社區(qū)層次,從老年人實際生活需求入手,讓機構(gòu)、部門和政策去配適人的需求。

(二)搭建和夯實社區(qū)的平臺作用

《中共中央國務(wù)院關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》(7)https:∥www.gov.cn/zhengce/2021-11/24/content_5653181.htm。中指出了社區(qū)的平臺作用,強調(diào)要依托社區(qū)發(fā)展以居家為基礎(chǔ)的多樣化養(yǎng)老服務(wù)。這種認識豐富了社區(qū)對居家養(yǎng)老的作用:社區(qū)是鏈接各種資源的平臺,也是提供服務(wù)的場所。

1.社區(qū)平臺中的協(xié)商與資源整合

無論是市級層面的健康與福利委員會負責(zé)統(tǒng)籌整個地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù),還是“社區(qū)工作”這樣樞紐型組織來挖掘、協(xié)商各個社區(qū)的需求,抑或社區(qū)層面的聯(lián)席會議制度可以協(xié)調(diào)社區(qū)之間和社區(qū)內(nèi)的資源調(diào)配,我們可以看到各個層面、體系之間都有正式的協(xié)商議事制度,以整合各種機構(gòu)在社區(qū)內(nèi)服務(wù)的落地,協(xié)調(diào)資源在各個社區(qū)之間以及社區(qū)內(nèi)部的分配。尤其是社區(qū)層面和社區(qū)之間的協(xié)商議事,各種要素能夠在社區(qū)平臺上得以整合,提升資源使用效用和準確性,確保資源配置到最需要的人身上,更能避免糾紛和爭端。

對于中國來說,雖然我們有著豐富的協(xié)商議事的傳統(tǒng)和優(yōu)秀經(jīng)驗,但目前中國的社區(qū)所承載的行政責(zé)任更多也更繁雜,協(xié)商議事和提供服務(wù)的平臺作用都有所欠缺。在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)過程中,社區(qū)的協(xié)商議事平臺作用和資源配置平臺作用都需要提升。第一,需要強化社區(qū)協(xié)商議事平臺的制度,搭建好社區(qū)議事平臺,例如,可以建立聯(lián)席會議制度,讓各個參與群體(包括管理者、服務(wù)提供者和使用者)定期提出需求,便于找準供需,配置資源;第二,提升各方面協(xié)商議事的能力,在賦權(quán)給社區(qū)的同時,還要注重給各個參與群體(包括管理者、服務(wù)提供者和使用者)賦能,提升各方參與議事的能力和參與感;第三,我們更需要提升社區(qū)管理組織和服務(wù)組織自身的協(xié)調(diào)能力,讓資源可以進入社區(qū)并且整合配置到需要的人群中。例如,在一些地方,社區(qū)日間照護中心作為社區(qū)內(nèi)平臺來協(xié)調(diào)附近可以利用的資源,引入附近的養(yǎng)老機構(gòu)、助餐公司深入到社區(qū)中開展服務(wù),提供專業(yè)的居家護理服務(wù)和居家送餐服務(wù)。

2.社會組織在社區(qū)中的落地

在英國布萊頓-霍夫市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐的案例中,我們看到各類社會組織深入社區(qū)開展工作,包括提供服務(wù)的專業(yè)社會組織,也有全市范圍的樞紐型社會組織和代表不同群體發(fā)聲和監(jiān)督的代表團體,還有小型社區(qū)志愿者和鄰居組織。他們都活躍在養(yǎng)老服務(wù)的戰(zhàn)線中,在深入社區(qū)發(fā)揮著不可替代的作用。尤其是我們看到社會組織有專職人員“照護經(jīng)理”嵌入社區(qū)中,起到了非常關(guān)鍵的作用。他們了解的老人真正需求,幫助老人與社區(qū)、與全科醫(yī)生、與專業(yè)服務(wù)組織,以及與他人建立聯(lián)系,就像照護經(jīng)理S女士說的,“人的關(guān)懷是最重要的,他們有時候打來電話的需求就是問個好。”(20160721照護經(jīng)理S女士訪談記錄)照護經(jīng)理的角色像社會組織深入社區(qū)的一顆顆鉚釘,他們熟悉社區(qū)情況,以熟人的身份關(guān)懷老年人,通過不斷了解和溝通尋找人的真正需求,讓科技器械真正為人服務(wù)。

中國社會組織發(fā)育剛剛起步不久,不但需要項目和資金的扶持,也需要能力建設(shè)。這里的能力建設(shè)不僅是增加社會組織專業(yè)能力的建設(shè),還包括增加社會組織溝通能力和深入社區(qū)動員群眾參與的能力。一般來說,社會組織在社區(qū)內(nèi)的嵌入性和專業(yè)性之間存在張力,專業(yè)性高、輻射范圍大的專業(yè)服務(wù)組織在嵌入社區(qū)方面有所欠缺,而與社區(qū)關(guān)系緊密的社會組織的專業(yè)能力往往不夠強[13]。然而,英國的案例顯示專業(yè)社會組織深入社區(qū)開展工作是可能的,也是必要的。中國的養(yǎng)老服務(wù)組織可以以社區(qū)日間照護中心為依托,設(shè)置照護經(jīng)理職位,點面結(jié)合地深入社區(qū)了解需求傳遞服務(wù)。

(三)完善的立體式監(jiān)督體系

專業(yè)又完善的監(jiān)督體制是懸在服務(wù)提供者頭上的利劍。英國布萊頓-霍夫市的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐的案例中,我們看到英國有代表官方的專業(yè)監(jiān)督組織和代表不同群體(服務(wù)提供者和使用者),對資金使用、項目實施效果和服務(wù)質(zhì)量由不同部門分別監(jiān)督。這種來自多元視角的立體式監(jiān)督體系對監(jiān)督機構(gòu)的客觀公正性和專業(yè)性是很大的提高,使得服務(wù)機構(gòu)在經(jīng)費使用、項目效果和質(zhì)量方面受不同部門的全方位立體式、專業(yè)化監(jiān)督,在一定程度上能夠保證經(jīng)費使用安全,項目效果顯著,服務(wù)質(zhì)量合格,值得中國借鑒。尤其是來自大眾的監(jiān)督可以成為官方監(jiān)督的有效補充,有利于提升群眾對參與感和對醫(yī)養(yǎng)體系的滿意度。

中國的監(jiān)督體系主要集中在官方的正式體系中,雖然有個別通過網(wǎng)絡(luò)輿論形成監(jiān)督的個案存在,但尚未形成來自大眾的正式監(jiān)督制度。當下,中國的志愿者組織正在蓬勃發(fā)展,群眾對公共生活的參與感和參與度有所提升。在此背景下,正式監(jiān)督體系可以考慮納入群眾組織的視角,將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)使用者及其家屬組織起來,使之成為正式監(jiān)督體系中的一部分,形成對服務(wù)質(zhì)量和效果全方位的監(jiān)督。