劉晗, 陳慕刁, 曲永彬

南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院,廣東 廣州 510091

白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)的獲得性色素脫失皮膚病,主要臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜和毛囊內(nèi)的黑色素細(xì)胞脫失[1]。我國(guó)中醫(yī)學(xué)稱之為“白癲”“白駁”“斑駁”等,歸屬于“白駁風(fēng)”范疇[2-3]。白癜風(fēng)可發(fā)生于任何年齡段、任何人種,全球范圍內(nèi)發(fā)病率約為0.5%～2%[4],我國(guó)發(fā)病率約為0.1%～2%,且隨著生活節(jié)奏的加快與精神壓力的增加,發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,近年研究表明可能與遺傳、自身免疫反應(yīng)、氧化應(yīng)激、壓力以及黑色素細(xì)胞脫失等多種因素有關(guān)[4]。中醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生是由內(nèi)外因素相互作用導(dǎo)致,即風(fēng)邪外侵、情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)、心火肺熱、肝腎不足等致使皮膚氣血失和、瘀阻脈絡(luò)、肌膚腠理失養(yǎng),從而形成白斑[3]。

臨床上通常將白癜風(fēng)分為以下幾種類型:①節(jié)段型:指病變皮損沿某一皮神經(jīng)節(jié)段分布的單側(cè)不對(duì)稱白癜風(fēng);②非節(jié)段(尋常)型:包括散發(fā)型、泛發(fā)型、面頸型、肢端型和黏膜型;③混合型:節(jié)段型與非節(jié)段型并存,以及未定類型白癜風(fēng)[5]。由于白癜風(fēng)是一種損容性皮膚疾病,具有病情遷延不愈、皮膚部位脫色以及容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn),患者往往有抑郁、焦慮、羞恥感、低自尊等消極情緒[6]。

白癜風(fēng)的治療目前仍然是皮膚科難度最大的挑戰(zhàn)之一,尤其是節(jié)段型白癜風(fēng)。目前國(guó)內(nèi)外白癜風(fēng)診療指南均推薦的治療方法包括外用糖皮質(zhì)激素藥物(topical corticosteroids,TCS)、系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(topical calcineurin inhibitors,TCI)、紫外線光療、外科治療等[7]。中國(guó)《白癜風(fēng)診療共識(shí)》指出,可根據(jù)白癜風(fēng)的分期選用相應(yīng)的中藥[5],但未明確補(bǔ)骨脂的治療地位。補(bǔ)骨脂注射液作為一種中成藥,近年來(lái)在白癜風(fēng)治療方面的報(bào)道陸續(xù)增多,本文對(duì)補(bǔ)骨脂注射液治療白癜風(fēng)的作用機(jī)制、使用方法、不良反應(yīng)等方面進(jìn)行綜述,以期為白癜風(fēng)的治療提供一定的理論與實(shí)踐參考。

1 補(bǔ)骨脂注射液的背景及作用機(jī)制

補(bǔ)骨脂(psoralea corylifolia)又稱破故紙、婆固脂,是一種豆科植物,果實(shí)入藥,主要成分是呋喃香豆素類化合物補(bǔ)骨脂素和異補(bǔ)骨脂素,與異補(bǔ)骨脂素、補(bǔ)骨脂素、巴庫(kù)喬、巴庫(kù)查爾酮、黃酮和巴伐他汀同屬一類,是一種天然酚類香豆素[8-9]。在部分地區(qū)的方言中也稱為巴步奇, 是一種重要的藥用植物。它原產(chǎn)于印度、孟加拉國(guó)和斯里蘭卡,在中國(guó)、英國(guó)、印度和美國(guó)的藥典以及各種傳統(tǒng)的藥物體系,比如悉達(dá)(Siddha)、阿育吠陀(Ayurveda)和烏那尼(Unani)中都有過(guò)報(bào)道[10]。研究表明,補(bǔ)骨脂具有抗腫瘤、抗骨質(zhì)疏松、抗炎、抗白癜風(fēng)、抗菌、抗病毒和抗抑郁等多種作用[11]。在過(guò)去的幾十年里,補(bǔ)骨脂由于相對(duì)安全、容易獲得、成本較低等眾多優(yōu)勢(shì),被廣泛用來(lái)治療多種皮膚病,如白癜風(fēng)及感染等[12]。補(bǔ)骨脂治療白癜風(fēng)的主要原理是其所含的補(bǔ)骨脂素,能使產(chǎn)生黑素細(xì)胞的母細(xì)胞受到刺激,從而將黑色素遷移到白斑部位[13],且能與表皮中的紫外線相互作用,形成DNA光敏片段,增加皮膚對(duì)紫外線的敏感性[14-15]。中醫(yī)五行理論認(rèn)為,黑色素的缺失與腎的功能異常有關(guān)[16]。而補(bǔ)骨脂具有溫腎扶正的作用,因此可用于治療白癜風(fēng)[17]。補(bǔ)骨脂注射液是補(bǔ)骨脂干燥成熟果實(shí)的提取物,是一種中成藥,主要成分為補(bǔ)骨脂素,能促進(jìn)黑色素合成和轉(zhuǎn)運(yùn),并能促使表皮和毛囊中尚未完全破壞的黑色素細(xì)胞的分裂和增殖[18]。

2 補(bǔ)骨脂注射液使用方法和療效

目前,國(guó)外關(guān)于補(bǔ)骨脂的相關(guān)研究主要集中在補(bǔ)骨脂外用藥膏方面,尚未見(jiàn)關(guān)于補(bǔ)骨脂注射液的報(bào)道。例如,在印度,Donata等[19]聯(lián)合使用內(nèi)服藥和含有補(bǔ)骨脂的外用藥膏治療10例白癜風(fēng)患者,治療期限為6個(gè)月,結(jié)果有6例患者出現(xiàn)了黑色素增長(zhǎng)。在巴基斯坦,Hussain等[13]納入20例白癜風(fēng)患者,以補(bǔ)骨脂種子粉為原料制備親水性軟膏(10%w/w),外用于白癜風(fēng)患處,并將同一患者的其他白癜風(fēng)患處作為對(duì)照組。在治療前、治療期間和治療12周后,對(duì)白癜風(fēng)白斑的色素沉著進(jìn)行攝影評(píng)估,與自身對(duì)照組相比,結(jié)果表明該軟膏對(duì)白癜風(fēng)的小圓形白色病變有效,并且治療前后色素沉著程度的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)自2006年左右開(kāi)始陸續(xù)出現(xiàn)了使用補(bǔ)骨脂注射液治療白癜風(fēng)的相關(guān)報(bào)道。

2.1 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

在使用補(bǔ)骨脂注射液治療白癜風(fēng)的研究中,大多研究者采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)為《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),分為四個(gè)等級(jí):①痊愈:色素脫失斑全部消退,恢復(fù)正常膚色;②有效:色素脫失斑部分消退或縮小?；謴?fù)正常膚色的面積大于或等于原皮損面積的50%;③好轉(zhuǎn):色素脫失斑部分消退或縮小,恢復(fù)正常膚色的面積小于原皮損面積的10%～50%;④無(wú)效:色素脫失斑復(fù)色面積小于原皮損面積的10%或無(wú)變化[20]。計(jì)算總有效率時(shí),大多數(shù)文獻(xiàn)中使用的公式為:總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[21-27],少數(shù)研究使用的公式為:總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%[28]。

2.2 治療方法與效果

2.2.1 臀部肌內(nèi)注射 研究表明,臀部肌內(nèi)注射補(bǔ)骨脂注射液時(shí)可聯(lián)合光療,如窄譜紫外線(narrow-band ultraviolet B,NB-UVB)、日光照射等,對(duì)白癜風(fēng)有一定療效。馬文宇[21]將72例白癜風(fēng)患者分為治療組與對(duì)照組,治療組采用臀部肌內(nèi)注射補(bǔ)骨脂注射液,1次/日,連用6 d停用1 d,肌注1 h后予以NB-UVB照射,對(duì)照組僅進(jìn)行NB-UVB照射,結(jié)果治療組有效率(80.56%)優(yōu)于對(duì)照組有效率(52.78%)。陳向輝等[22]報(bào)道,采用補(bǔ)骨脂注射液2 mL肌內(nèi)注射,1 h后給予NB-UVB光療,隔日一次,有效率為74.42%,效果優(yōu)于單純補(bǔ)骨脂肌內(nèi)注射組(58.54%)與單純使用NB-UVB光療組(58.14%)。

肌內(nèi)注射補(bǔ)骨脂注射液聯(lián)合光療的同時(shí),可聯(lián)合使用其他藥物,以期進(jìn)一步提高療效。于建斌等[23]對(duì)30例白癜風(fēng)患者采用肌內(nèi)注射補(bǔ)骨脂2 mL(每日1次),午間日光照射10～30 min,聯(lián)合鹵米松乳膏外用(每天早晚各1次),療程3個(gè)月,結(jié)果有效率為76.67%,優(yōu)于單獨(dú)使用補(bǔ)骨脂組(有效率為55.17%)和單獨(dú)鹵米松組(有效率為55.56%)。薛智安等[24]對(duì)30例白癜風(fēng)患者采用肌內(nèi)注射補(bǔ)骨脂注射液2 mL,1次/日,每周連續(xù)5 d,注射1 h后進(jìn)行長(zhǎng)波紫外線(ultraviolet A,UVA)照射,同時(shí)靜脈注射復(fù)方甘草酸苷注射液20 mL,對(duì)照組30例患者肌內(nèi)注射補(bǔ)骨脂注射液1 h后予以UVA照射。療程3個(gè)月。結(jié)果治療組痊愈率73%,大于對(duì)照組的47%。

2.2.2 白斑處皮損內(nèi)注射 自2010年開(kāi)始,國(guó)內(nèi)開(kāi)始有研究者嘗試采用皮損內(nèi)注射補(bǔ)骨脂注射液治療白癜風(fēng)。萬(wàn)東芳[25]對(duì)126例白癜風(fēng)患者采用皮損內(nèi)點(diǎn)狀注射補(bǔ)骨脂注射液(每周2次),并照射NB-UVB,結(jié)果有效率為73.8%。有研究將皮損內(nèi)注射與肌內(nèi)注射進(jìn)行比較,結(jié)果證實(shí)皮損內(nèi)注射比肌內(nèi)注射更安全有效。孫蔚斌等[26]對(duì)31例白癜風(fēng)患者采用補(bǔ)骨脂注射液皮損內(nèi)多點(diǎn)注射(每周3次,隔日1次),注射后0.5 h行NB-UVB照射;對(duì)照組31例則采用補(bǔ)骨脂注射液2 mL臀部肌內(nèi)注射(每日1次,連用6 d后停用1 d),肌內(nèi)注射1 h后,隔日進(jìn)行NB-UVB照射(即每周3次),總療程2個(gè)月。結(jié)果治療組總有效率為74.19%,對(duì)照組為61.29%。陳曉榮[27]證實(shí),皮損內(nèi)注射補(bǔ)骨脂注射液與308準(zhǔn)分子激光治療相聯(lián)合的有效率為82%,優(yōu)于對(duì)照組(肌內(nèi)注射補(bǔ)骨脂聯(lián)合308準(zhǔn)分子激光)的有效率(47%)。

皮損內(nèi)注射補(bǔ)骨脂注射液治療白癜風(fēng)除了能增加皮膚對(duì)紫外線敏感性外,還可以擴(kuò)張血管,改善皮損部位營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)黑色素生成[26]。但對(duì)于如何進(jìn)行皮損內(nèi)注射,注射后多久進(jìn)行光療,不同的研究有不同的方法。在萬(wàn)東芳[25]的研究中,注射方法為每隔0.5 cm注射一針,每針推注0.05～0.1 mL。但未寫(xiě)明注射后多久予以光療。孫蔚斌等[26]采用的方法是每1 cm2皮損注射2～3個(gè)注射點(diǎn),每點(diǎn)注射0.1 mL。注射后0.5 h進(jìn)行光療。而陳曉榮[27]則是每1 cm2皮損內(nèi)注射2～3個(gè)點(diǎn),每點(diǎn)注射0.07 mL,注射后0.5 h進(jìn)行308準(zhǔn)分子激光照射。

2.2.3 補(bǔ)骨脂注射液外涂后進(jìn)行紫外線光療并聯(lián)合他克莫司軟膏 除注射補(bǔ)骨脂注射液外,外涂補(bǔ)骨脂注射液也已被應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療。滕瑞芝[28]對(duì)治療組白癜風(fēng)患者采用外涂補(bǔ)骨脂注射液,40 min至1 h后予以紫外線光療,7～8 h后再予以外涂他克莫司軟膏。對(duì)照組則僅采用外涂補(bǔ)骨脂注射液聯(lián)合紫外線光療。療程3個(gè)月。結(jié)果證實(shí),治療組的總有效率為91.9%,與對(duì)照組的總有效率(70.1%)相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 不良反應(yīng)

目前研究中肌內(nèi)注射補(bǔ)骨脂出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)是注射部位硬結(jié)、畏光等,且肌內(nèi)注射補(bǔ)骨脂注射液還存在其他風(fēng)險(xiǎn)。2010年有報(bào)道發(fā)現(xiàn)2例白癜風(fēng)患者在肌內(nèi)注射補(bǔ)骨脂注射液后出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、血壓升高等不良反應(yīng)[29]。此外,補(bǔ)骨脂進(jìn)入血液循環(huán)后還可擾亂磷脂外排和膽汁酸穩(wěn)態(tài),引起線粒體損傷,從而導(dǎo)致肝損傷甚至肝衰竭等[30]。與肌內(nèi)注射補(bǔ)骨脂注射液相比,皮損內(nèi)注射與外涂時(shí),均無(wú)全身不良反應(yīng)。皮損內(nèi)注射的主要不良反應(yīng)為皮損部位日曬后出現(xiàn)紅斑、瘙癢或水皰[26-27],而外涂的不良反應(yīng)主要是初期治療時(shí)有灼熱感或瘙癢感[28]。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述,補(bǔ)骨脂注射液在白癜風(fēng)治療方面目前主要有三種應(yīng)用形式,即肌內(nèi)注射、皮損內(nèi)注射、外涂。其中,肌內(nèi)注射補(bǔ)骨脂注射液可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),已逐漸被皮損內(nèi)注射和外涂代替。皮損內(nèi)注射或外涂補(bǔ)骨脂注射液聯(lián)合光療對(duì)白癜風(fēng)有一定的治療效果且較安全。但是,目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于補(bǔ)骨脂注射液治療白癜風(fēng)的研究還相對(duì)有限且存在一定不足,如樣本量均較小,未寫(xiě)明樣本量的確定方法,有的研究未交待分組方法,有的未對(duì)白癜風(fēng)進(jìn)行分型,未將治療過(guò)程中患者的主觀感受和對(duì)該方法的接受度等納入評(píng)價(jià)指標(biāo)等。因此,補(bǔ)骨脂注射液在白癲風(fēng)中的治療研究仍需進(jìn)一步深入探討。