李錦錦, 鄭偉娟, 何梓陽, 何偉, 康旭, 陳信生

廣東省中醫(yī)院, 廣東 廣州 510120

1 臨床資料

患者男,78歲,因全身反復(fù)丘疹、丘皰疹、結(jié)節(jié)伴瘙癢2年,加重1個月就診。2年前患者無明顯誘因軀干、四肢開始出現(xiàn)丘疹、丘皰疹、小結(jié)節(jié),瘙癢劇烈,夜間為甚,搔抓后局部滲血、滲液,皮疹泛發(fā),輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院就診,診斷為“濕疹”“結(jié)節(jié)性癢疹”“丘疹性蕁麻疹”等,先后予西替利嗪口服液、依巴斯汀片、鹽酸賽庚定片及地奈德乳膏等藥物治療后皮疹顏色稍變淡,瘙癢改善不明顯。近1個月皮疹明顯加重,瘙癢劇烈,遂來我院就診。門診醫(yī)師以“濕疹”為診斷收入皮膚科住院部。既往有高血壓、糖尿病病史。系統(tǒng)查體:心肺腹查體未見異常。皮膚科檢查:軀干、四肢可見密集性丘疹、丘皰疹、結(jié)節(jié),尤以雙上肢肘關(guān)節(jié)、腋下、臀部及雙大腿為主,部分皮疹上可見鱗屑,雙手(足)指(趾)縫、臀部可見大量厚層糠秕樣痂皮,局部聞及腥臭味(圖1A～1C)。實驗室檢查: EOSIN計數(shù):0.12×109/L↑,Hb:118 g/L↓;總IgE:8 615 IU/L↑,白蛋白:37.3 g/L,隨機血糖:11.33 mmol/L↑,糖化:7.3%↑;血脂:TC:5.58 mmol/L↑,無梅毒、艾滋病等疾病?；颊邽楠毦永先?長期居住于廣州,衛(wèi)生條件一般。使用手持皮膚鏡可明顯見到鏡下白色隧道,隧道呈噴氣飛機軌跡狀,隧道內(nèi)可見蟲卵及分泌物,隧道一端呈棕色小三角形疥螨頭部(圖2)。顯微鏡檢查:可見到典型疥蟲,疥螨可見顎體、螯肢、須肢、剛毛(圖3)。右臀部皮損和皮下組織病理活檢結(jié)果(圖4):表皮角化過度并角化不全,角質(zhì)層內(nèi)見疥蟲蟲體及蟲卵,棘層輕度增厚,真皮淺層血管周圍伴多量淋巴細胞、少許嗜酸性粒細胞及漿細胞,符合疥瘡改變。診斷:挪威疥。予25%硫磺軟膏聯(lián)合地奈德乳膏封包治療,2次/d,連續(xù)使用3 d,治療期間不洗澡、不換衣物。同時,結(jié)合患者舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑,四診合參辨證為濕熱毒聚,口服依匹斯汀膠囊基礎(chǔ)上予中藥湯劑銀地土茯苓湯加減。治療2周后皮損及瘙癢明顯改善。隨訪2個月,未復(fù)發(fā)。

圖1 患者臨床圖片:臀部(1A)、雙手指縫(1B)、雙足趾縫(1C)可見大量厚層糠秕樣痂皮Figure 1 Clinical pictures of the patient. 1A: buttocks; 1B:hands; 1C:feet.

圖2 皮膚鏡檢查(20×):可見白色隧道(白色箭頭)、褐色三角(紅色箭頭)、蟲卵及分泌物(黑色箭頭) 圖3 顯微鏡下見疥蟲顎體、螯肢、須肢、剛毛(100×) 圖4 右臀部皮損組織病理檢查(HE,200×):表皮角化過度并角化不全,角質(zhì)層內(nèi)見疥蟲蟲體及蟲卵,棘層輕度增厚,真皮淺層血管周圍伴多量淋巴細胞、少許嗜酸性粒細胞及漿細胞Figure 2 Dermoscopic imagings(20×): white burrows(white arrow)、brown triangle(red arrow)、secretions and eggs(black arrow). Figure 3 Dermoscopy shows mite body, chelicerae, pedipalps and mite setae(100×). Figure 4 Skin pathology shows hyperkeratosis and parakeratosis with mite bodies and eggs in the stratum corneum. Acanthosis and perivascular infiltration of lymphocytes, eosinophils and plasma cells in the dermis are also evident (HE staining,200×).

2 討論

疥瘡是由疥螨寄生在皮膚引起的傳染性皮膚寄生蟲病,主要是通過接觸傳染,常在集體宿舍或家庭中流行,同睡床鋪、共用衣被甚至握手等均可傳播[1]。挪威疥是一種特殊類型的疥瘡,又稱“結(jié)痂型疥瘡”或“角化型疥瘡”,由Danielsser和Boeck首次報道[2]。與普通疥蟲感染相比,挪威疥癥狀更嚴重,傳染性更強,可嚴重影響患者生活質(zhì)量,如治療不及時,可造成小范圍流行。王培紅等[3]在一起挪威疥醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與防控中指出,挪威疥具有高度接觸傳染性,可在局部地區(qū)造成流行。挪威疥好發(fā)于老年人,尤其是營養(yǎng)不良[4]、體質(zhì)較弱、基礎(chǔ)病多(腦梗后臥床、癡呆等)、惡病質(zhì)(腫瘤)、代謝性疾病(糖尿病、高脂血癥等)、自身免疫性疾病或免疫缺陷等疾病的患者中,還好發(fā)于長期服用激素、免疫抑制劑、居住環(huán)境潮濕、衛(wèi)生條件差、長期居住老人院的人群中[5]。該類人群對疥螨的抵抗力差,一旦存在上述隱患及一定的致病條件,很容易引起挪威疥。

丘疹、丘皰疹、結(jié)節(jié)、隧道常為疥瘡的原發(fā)性皮損,主要分布在指間、腕屈側(cè)、腹股溝及陰囊等皮膚薄嫩部位。挪威疥皮損范圍廣,類型繁多,不具備特異性,除丘疹、丘皰疹、結(jié)節(jié)外,還可見嚴重角化性痂皮和鱗屑,累及軀干、四肢等大部分區(qū)域,有嚴重瘙癢,在皮損中能發(fā)現(xiàn)數(shù)以萬計的疥螨。由于本病皮損臨床表現(xiàn)為角質(zhì)層增厚、結(jié)痂及疣狀角化過度樣改變的皮膚損害,會掩蓋原始皮損,初發(fā)皮損不典型,誤診率較高[6]。臨床容易誤診為濕疹、皮炎、銀屑病、毛發(fā)紅糠疹、紅皮病、癢疹等[7-8]。李媛[9]、唐亞平[10]等曾分別報道挪威疥誤診為紅皮病及濕疹的案例。曾有報道挪威疥誤診時間長達十余年的患者[11]。

臨床上當患者皮疹及臨床癥狀不典型時,可聯(lián)合皮膚鏡、顯微鏡、皮膚病理活檢等手段協(xié)助診療,提高臨床確診率。對于臨床診斷疑似疥瘡的病例,需先觀察其皮損,重點觀察指縫、手腕、陰囊、陰阜等處,如發(fā)現(xiàn)針尖狀丘皰疹、紅點丘痂疹、丘疹伴裂隙狀脫屑即可置于皮膚鏡下觀察。目前,疥螨在皮膚鏡下可見到類似噴氣式飛機的隧道,隧道內(nèi)可觀察到蟲卵及分泌物,由疥螨頭部和兩對前腳構(gòu)成的棕色至褐色的等邊三角形[12-13]。既往研究發(fā)現(xiàn)皮膚鏡診斷疥瘡的靈敏度為 91%,特異度為86%,高于傳統(tǒng)的顯微鏡檢查,且簡便快捷,易于拍攝及保存圖像[14-15]。

本例患者以反復(fù)軀干、四肢丘疹、丘皰疹、結(jié)節(jié)、鱗屑為皮疹表現(xiàn)就診,瘙癢夜間明顯,部分皮損處可見厚層鱗屑、痂皮,極易誤診為濕疹、癢疹或毛發(fā)紅糠疹等皮膚病,與既往誤診報道相似,可見疥瘡誤診在臨床中普遍常見。該患者考慮為挪威疥有以下幾點理由:①患者為獨居老人,衛(wèi)生條件一般,有糖尿病病史,輕度貧血、低蛋白,長期居住在廣州嶺南濕熱之地,為疥蟲的寄居提供有利的條件;②軀干、四肢見丘疹、丘皰疹;尤以雙上肢肘關(guān)節(jié)、腋下、臀部及雙大腿為主,雙手(足)指(趾)縫、臀部中央可見大量厚層糠秕樣痂皮,局部聞及腥臭味;③夜間瘙癢明顯,長期抗過敏止癢及外擦糖皮質(zhì)激素類膏藥效果欠佳。

由于挪威疥有很強的傳染性,一經(jīng)診斷,需立即隔離治療。對于疥瘡的治療包括局部外用藥物(撲滅司林、硫磺軟膏、林旦等)和口服藥物(伊維菌素)。雖然在發(fā)達國家外用硫磺軟膏已不作為治療首選[16],但因其價格便宜、制作簡單、效果好的優(yōu)勢,在治療中仍然廣泛使用。本例患者使用25%硫磺軟膏聯(lián)合激素封包,同時結(jié)合患者舌暗紅,苔黃膩,脈弦滑,四診合參辨證為濕熱毒聚,口服依匹斯汀膠囊基礎(chǔ)上予中藥湯劑銀地土茯苓湯加減,治療效果顯著。隨訪2個月,未見復(fù)發(fā)。

因此,當長期治療效果不佳時,臨床醫(yī)師需開闊思路,詳細查體及詢問病史,并結(jié)合現(xiàn)有先進診療技術(shù)進行診斷。皮膚鏡作為一種非侵入性的疥瘡檢查手段,具有準確、無創(chuàng)、便捷等優(yōu)點,并且皮膚鏡的圖像采集和保存十分簡單,醫(yī)生可以根據(jù)圖像對患者的病情進行動態(tài)跟蹤和分析,值得臨床推廣使用。