黃秋鳳, 黃思琪, 于波, 陳辦成

1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院,廣東 深圳 518036;2.安徽醫(yī)科大學(xué)北大深圳醫(yī)院臨床學(xué)院,安徽 合肥 230032

1 臨床資料

患者女,36歲,因“左側(cè)面部、左肩部、左側(cè)胸壁褐色及藍(lán)色斑片10余年”就診于我院。10余年前患者無明顯誘因面部開始出現(xiàn)褐色斑片,未予處理,斑片逐漸擴(kuò)大。隨著年齡增長,皮疹逐漸增多,顏色逐漸加深,左側(cè)肩部、左側(cè)胸壁、左側(cè)上肢也可見邊界清楚的藍(lán)色斑疹及斑片?；颊叻裾J(rèn)家族中類似疾病史,否認(rèn)近親結(jié)婚史。體格檢查:一般情況良好,心、肺、腹無異常,淺表淋巴結(jié)未見明顯增大。皮膚科檢查:左側(cè)眼周可見一約11 cm×5 cm的褐青色斑片,鞏膜有圓形褐色斑片(圖1A)。左肩部、左上肢、左側(cè)胸壁可見邊界清楚的直徑約0.1～1.5 cm大小的藍(lán)色斑疹、斑片,表面未見鱗屑、壞死,無伴瘙癢和疼痛(圖1B～1D)。組織病理:左側(cè)胸壁皮損真皮內(nèi)可見邊界清楚的黑素細(xì)胞團(tuán)塊,黑素細(xì)胞呈橢圓形及梭形(圖2A、2B);左肩背部皮損真皮中部可見散在富含色素的樹枝狀黑色素細(xì)胞浸潤,與表皮平行(圖2C、2D)。診斷:同側(cè)太田痣、伊藤痣合并多發(fā)藍(lán)痣。治療:手術(shù)切除左側(cè)胸壁的藍(lán)痣和左側(cè)肩背部的伊藤痣,隨訪1年皮損無復(fù)發(fā)?；颊呔芙^治療面部太田痣。

圖1 患者臨床圖片 1A:左側(cè)眼周可見約11 cm×5 cm大小的褐青色斑片,鞏膜見褐色斑片(紅色箭頭);1B:左肩部藍(lán)色斑片;1C:左側(cè)胸壁的藍(lán)色斑疹;1D:左上肢的藍(lán)色斑疹Figure 1 Clinical pictures of the patient. 1A: A bluish-grey patch sized≈11 cm×5 cm around the left eye with brown plaque on the sclera (red arrow); 1B: Blue patch on the left shoulder;1C: Blue macules on the left chest;1D: Blue macules on the left upper limb.

2 討論

真皮樹突狀黑素細(xì)胞增殖(dermal melanocytoses,DMs)是指廣泛的一組色素性病變,為真皮中存在梭形和類似黑素細(xì)胞的樹突狀細(xì)胞的一組同源性和獲得性黑素細(xì)胞病變。根據(jù)臨床表現(xiàn),DMs分為兩大類:表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)的藍(lán)痣和表現(xiàn)為斑片狀的其他DMs。后者根據(jù)分布部位的不同又分為:蒙古斑、太田痣、伊藤痣[1]。太田痣是位于三叉神經(jīng)分布區(qū)域的褐青色痣,其病因不明。目前普遍認(rèn)為太田痣是黑素細(xì)胞在胚胎發(fā)育過程中向表皮移行,由于某些因素,部分遺留在真皮的黑素細(xì)胞分泌黑素顆粒所致[2],該病臨床表現(xiàn)為灰棕色至藍(lán)黑色斑片,可累及皮膚、鞏膜、結(jié)膜和口腔等。皮損主要為單側(cè)受累,約10%的患者可表現(xiàn)為雙側(cè)受累。當(dāng)太田痣累及結(jié)膜和鞏膜時,葡萄膜黑色素瘤及青光眼的風(fēng)險增加,如患者出現(xiàn)眼眶疼痛、視力喪失、視野缺損時應(yīng)警惕是否進(jìn)展為黑色素瘤,因此,太田痣的患者應(yīng)每年1次眼科復(fù)診排查腫瘤[3]。

太田痣的組織病理可見真皮內(nèi)大量黑素細(xì)胞,呈梭形或樹突狀。太田痣需與伊藤痣、蒙古斑、獲得性雙側(cè)太田樣斑痣 (acquired bilateral nevus of Ota-like macules,ABNOM)等進(jìn)行鑒別[4]。太田痣、伊藤痣是分布部位不同的一類先天性色素性皮膚病,兩者的組織病理相同,但伊藤痣好發(fā)于后鎖骨上神經(jīng)和臂外側(cè)神經(jīng)支配區(qū)域[2]。蒙古斑是發(fā)生于嬰幼兒腰骶部的DMs,出生時即有,在兒童時期隨著黑素細(xì)胞退化而消退,患者一般無瘙癢、疼痛等不適。蒙古斑根據(jù)其皮損及好發(fā)部位、患者年齡可與太田痣?yún)^(qū)分[5]。ABNOM為獲得性黑素細(xì)胞增多癥的一種類型,臨床表現(xiàn)為面部對稱的藍(lán)棕色斑片。組織病理可見樹突狀的黑素細(xì)胞散在分布真皮乳頭及中部。ABNOM與太田痣的組織病理表現(xiàn)相似,但不同的是,前者不累及鞏膜和口腔黏膜,且分布于雙側(cè)面部[4,6]。

藍(lán)痣是真皮黑素細(xì)胞局限性增生的良性腫瘤,其發(fā)病機(jī)制目前尚未清楚。有研究認(rèn)為與G蛋白亞單位中Gnaq、Gna11蛋白突變、激素的波動及大皰性疾病有關(guān),皮膚損傷也可能刺激同一部位的殘余黑素細(xì)胞的增殖,從而導(dǎo)致藍(lán)痣的發(fā)生[7]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及組織病理可以分為兩個亞型:普通型藍(lán)痣和細(xì)胞型藍(lán)痣。普通型藍(lán)痣好發(fā)于手背、足部等,陰道、子宮頸、口腔黏膜也偶發(fā)。臨床表現(xiàn)多為5 mm以內(nèi)的光滑、圓頂、邊界清楚、藍(lán)色或藍(lán)灰色的丘疹或結(jié)節(jié)。普通型藍(lán)痣生長緩慢,不會惡變。女性發(fā)病率較高。細(xì)胞型藍(lán)痣好發(fā)于臀部和骶尾部,表現(xiàn)為直徑1～3 cm的堅實結(jié)節(jié)或斑塊,惡變率較高[8-9]。藍(lán)痣的診斷主要依據(jù)組織病理檢查。其組織病理示真皮內(nèi)大量長梭形、樹突狀黑素細(xì)胞,細(xì)胞長軸與表皮平行。當(dāng)細(xì)胞過度擁擠、細(xì)胞非典型性、血管浸潤及壞死時,提示惡性腫瘤。藍(lán)痣根據(jù)臨床表現(xiàn)及組織病理容易診斷,但當(dāng)藍(lán)痣缺乏典型的藍(lán)色外觀時,容易誤診為皮膚纖維瘤或瘢痕[8,10]。此外,藍(lán)痣可能會存在其他的變異,結(jié)締組織增生性藍(lán)痣是藍(lán)痣的罕見變異,容易與結(jié)締組織增生性黑素瘤混淆。結(jié)締組織型藍(lán)痣最常表現(xiàn)為堅實的丘疹或結(jié)節(jié),通過組織病理檢查可與黑色素瘤鑒別,結(jié)締組織增生性黑素瘤組織病理示梭形的瘤細(xì)胞廣泛浸潤,邊界不清楚,核異型性,可見病理核分裂象[8-9,11]。藍(lán)痣的治療首選手術(shù)切除,如手術(shù)切除后藍(lán)痣復(fù)發(fā),則可能出現(xiàn)了惡性藍(lán)痣及黑色素瘤,需再次手術(shù)切除[8]。

太田痣可與鮮紅斑痣、伊藤痣等并發(fā)[12-13]。關(guān)于同側(cè)太田痣、伊藤痣合并多發(fā)藍(lán)痣的相關(guān)文獻(xiàn)罕見。國外報道1例青年男性左側(cè)上肢先天性斑塊型藍(lán)痣合并同側(cè)細(xì)胞型藍(lán)痣,檢測到兩者均有相同的GNAQ突變,該學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞和黑素細(xì)胞有相同的起源,并推測神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、黑素細(xì)胞均起源于神經(jīng)嵴。傳統(tǒng)的說法認(rèn)為藍(lán)痣是黑素細(xì)胞從神經(jīng)嵴向表皮遷移受阻而成,此外周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的施萬細(xì)胞前體是皮膚黑素細(xì)胞的來源[14]。也有學(xué)者推測節(jié)段性分布的藍(lán)痣皮損可能是真皮黑素細(xì)胞來自鄰近的周圍神經(jīng),很可能與體細(xì)胞鑲嵌突變有關(guān)[15]。Lee等[2]也曾報道單側(cè)分布的先天性DMs,然而,關(guān)于引起皮損單側(cè)分布的發(fā)病機(jī)制尚未清楚。

本例患者左側(cè)面部可見太田痣,同側(cè)鞏膜同時受累,診斷為左側(cè)面部的太田痣;左肩的藍(lán)色斑片完整切除后組織病理結(jié)果提示伊藤痣;左上肢和左側(cè)胸壁見藍(lán)色斑疹,左側(cè)胸壁行組織病理明確診斷為藍(lán)痣。該患者同時合并太田痣、伊藤痣和多發(fā)藍(lán)痣,并且位于同一側(cè),引起該現(xiàn)象的機(jī)制尚不清楚。相關(guān)文獻(xiàn)提示太田痣、伊藤痣和藍(lán)痣均為同源性和獲得性黑素細(xì)胞病變,黑素細(xì)胞與神經(jīng)細(xì)胞具有相同的起源[14],所以推測三者位于同一側(cè)的現(xiàn)象是由于三者有相同的神經(jīng)分布區(qū)域而引起的繼發(fā)性病變,而位于上臂的多發(fā)藍(lán)痣很可能與體細(xì)胞鑲嵌突變有關(guān),并且節(jié)段分布的藍(lán)痣有惡變潛能,應(yīng)盡早切除,定期隨訪。

綜上所述,本文報道1例罕見的太田痣、伊藤痣及多發(fā)藍(lán)痣位于同側(cè)患者,提示在臨床工作中,遇到真皮樹突狀細(xì)胞增殖相關(guān)的疾病時,應(yīng)重視體格檢查,仔細(xì)檢查在同一神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚是否有繼發(fā)性皮損,進(jìn)行活檢明確診斷,并排除惡變可能,可通過手術(shù)切除治療并定期隨訪。