鄭元華 ，劉少華 ，龍 飛 ，張 東

（1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2.牙博士醫(yī)療控股集團(tuán)股份有限公司，江蘇 蘇州 215008）

1 種植釘?shù)膽?yīng)用發(fā)展史

支抗控制是正畸治療成功與否的決定性因素之一。傳統(tǒng)加強(qiáng)支抗的手段難以避免支抗牙齒的少量移動(dòng)，且需要患者的配合，已不能滿(mǎn)足現(xiàn)代正畸臨床治療對(duì)支抗控制的需求。骨支抗的出現(xiàn)為解決這些臨床難題提供了新的思路。早期骨支抗使用修復(fù)患者的牙種植體作為支抗，1990年Roberts等[1]報(bào)道了首例將牙種植體作為絕對(duì)支抗成功應(yīng)用于正畸臨床治療。但牙種植體無(wú)法應(yīng)用于牙列完整的患者，臨床適應(yīng)證范圍小，牙種植體價(jià)格昂貴，需要復(fù)雜的手術(shù)植入，還要等待骨結(jié)合以后才能開(kāi)始施加正畸力等。因此，牙種植體無(wú)法廣泛應(yīng)用于正畸治療。1990年以后正畸用種植釘被陸續(xù)研發(fā)，如Onplant系統(tǒng)[2]、MIA系統(tǒng)[3]、OMAS[4]等。正畸用種植釘直徑較小，可植入牙根間任意位置的牙槽骨中，手術(shù)步驟簡(jiǎn)便，正畸醫(yī)生或口腔全科醫(yī)生可在臨床作為常規(guī)操作實(shí)施植入手術(shù)。1997年，Kanomi[5]用兩顆1.2 mm直徑的微鈦釘成功壓低下頜切牙。2005年P(guān)ark等[6]報(bào)道將種植釘植入在下頜外斜線區(qū)遠(yuǎn)中移動(dòng)下頜磨牙開(kāi)辟間隙內(nèi)收前牙。隨著正畸種植支抗生物力學(xué)體系的研究不斷深入，成品支抗釘?shù)耐瞥龊透牧?，種植釘?shù)膽?yīng)用越來(lái)越廣泛，使用種植釘對(duì)牙列、牙弓進(jìn)行三維方向支抗控制，能獲得更佳的正畸治療效果，更大程度上改善患者的側(cè)貌美觀。

2 下頜種植釘?shù)呐R床應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 下頜第二磨牙的三維控制

2.1.1 種植釘直立下頜第二磨牙 下頜第二磨牙部分或完全阻生，原因可能包括牙列擁擠、鄰近下頜第一磨牙的拔除或過(guò)早缺失、下頜第三磨牙的早萌以及下頜第二磨牙萌出過(guò)程中的異常成角。如果不治療，這種情況會(huì)導(dǎo)致牙齒齲壞以及涉及下頜第一、第二磨牙的牙周病，或下頜第一磨牙牙根外吸收。阻生的下頜第二磨牙往往被嵌在第一磨牙遠(yuǎn)中外形高點(diǎn)的下方，因此，在對(duì)磨牙施加一個(gè)單一力或力矩使其直立前，需要施加一個(gè)遠(yuǎn)中力來(lái)釋放其近中尖。根據(jù)下頜第二磨牙近中傾斜程度，可以分別使用不同方法配合種植釘直立近中傾斜的下頜第二磨牙。在輕微近中傾斜的臨床病例中，從阻抗中心到托槽水平力線的垂直距離足夠長(zhǎng)，使用種植釘配合一個(gè)開(kāi)大螺旋彈簧，用來(lái)產(chǎn)生直立牙齒所需的單一力，可以產(chǎn)生足夠的力矩和遠(yuǎn)中的力，就可以直立下頜第二磨牙。筆者曾在臨床借鑒此方法，成功豎直近中傾斜的下頜第二磨牙。下頜第二磨牙中度到重度傾斜時(shí)，由于力線到阻抗中心的距離縮短，單個(gè)力產(chǎn)生的力矩有限。Takahashi等[8]將種植釘植入在下頜升支前緣，使用種植釘直接支抗遠(yuǎn)中直立下頜第二磨牙，用單一的力來(lái)釋放被第一磨牙遠(yuǎn)中外形高點(diǎn)卡住的第二磨牙近中邊緣嵴，但隨后必須插入一根直立彈簧來(lái)提供一個(gè)足夠的后傾力矩。伸長(zhǎng)力是一個(gè)不可避免的副作用，但多數(shù)情況下不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的問(wèn)題，因?yàn)樵谘例X到達(dá)最終的咬合高度前，萌出會(huì)停止。種植釘除可以配合使用彈簧或彈力線直接施加推力或拉力到第二磨牙之外，還可以配合使用彈簧直接施加力矩到第二磨牙上幫助磨牙遠(yuǎn)中直立。

2.2 下頜橫向控制

2.3 下頜垂直向控制

2.4 下頜矢狀向調(diào)整：?jiǎn)蝹?cè)下頜后牙列的整體向前平移

Lee等[15]報(bào)道上下頜采用種植釘非拔牙治療磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系時(shí)，上頜可以使用種植釘遠(yuǎn)中移動(dòng)上后牙，下頜可以使用種植釘前移下后牙，以此縮短療程。因?yàn)槟パ劳耆h(yuǎn)中關(guān)系時(shí)，單純通過(guò)遠(yuǎn)中移動(dòng)上后牙來(lái)糾正磨牙完全遠(yuǎn)中關(guān)系，需要將上頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)接近5～6 mm，治療難度大、療程長(zhǎng)。可以使用下頜前磨牙區(qū)種植釘來(lái)前移下頜后牙，同時(shí)可以幫助下頜牙列中線的糾正，可能的副作用包括下前牙牙冠或牙根前移，下前牙牙根突破唇側(cè)骨皮質(zhì)，臨床上需要密切監(jiān)控。

2.5 下頜種植釘在骨性Ⅲ類(lèi)錯(cuò)非手術(shù)治療中的臨床應(yīng)用

2.5.3 骨性Ⅲ類(lèi)患者正畸掩飾治療中下前牙的轉(zhuǎn)矩控制 骨性Ⅲ類(lèi)正畸掩飾治療，下前牙需要平移或控根舌向移動(dòng)伴或不伴壓低移動(dòng)。下前牙的牙根舌向移動(dòng)觸發(fā)了唇側(cè)牙槽骨的改建，隨后下唇部軟組織發(fā)生內(nèi)收，從而有利于側(cè)貌的改善。弓絲上合適的轉(zhuǎn)矩彎制裝置結(jié)合下頜中切牙根間種植釘施加的輕力可以實(shí)現(xiàn)下前牙的整體平移或控根移動(dòng)。在壓低和根舌向這兩種移動(dòng)中，由于應(yīng)力主要集中在根尖區(qū)，二者也是根尖外吸收最強(qiáng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。在整個(gè)治療過(guò)程中，密切監(jiān)控牙根長(zhǎng)度是必要的。

2.6 疑難案例中下頜多顆種植釘?shù)穆?lián)合應(yīng)用

2.7 當(dāng)治療目標(biāo)不能達(dá)成時(shí)，及時(shí)更換種植釘位置或增加種植釘數(shù)目的必要性

種植釘力線屬于單一線性力線，因此在一顆種植釘上可以施加多條力線來(lái)改變合力線和阻抗中心的位置關(guān)系。與上頜牙弓相對(duì)單一的、向上向后的力線相比，因?yàn)樯婕跋骂M磨牙的前移以及壓低，所以下頜的力線設(shè)計(jì)更加復(fù)雜。樸孝尚[20]認(rèn)為下頜磨牙的前移，尤其是高角病例中下頜磨牙的控根前移伴壓低，對(duì)于側(cè)貌的改善具有顯著作用。盡管下頜第一磨牙近中種植釘可通過(guò)使用種植釘輔助的直立彈簧實(shí)現(xiàn)磨牙的控根前移，但是對(duì)于下前牙需要單純壓低而不需要過(guò)度內(nèi)收的患者來(lái)說(shuō)，下頜第一磨牙近中種植釘可能無(wú)法滿(mǎn)足這種臨床需求，因此，當(dāng)實(shí)現(xiàn)不了治療目標(biāo)時(shí)，需要及時(shí)更換種植釘位置，如將下頜磨牙間的種植釘位置調(diào)整到下頜前磨牙間，或增加種植釘數(shù)目，如在下頜尖牙與第一前磨牙間植入種植釘來(lái)壓低下前牙、近中移動(dòng)下頜磨牙。

3 下頜種植釘臨床應(yīng)用的展望

種植釘?shù)某晒χ踩胧欠N植釘應(yīng)用的前提，種植釘在植入后松動(dòng)脫落是導(dǎo)致其臨床應(yīng)用失敗的一個(gè)重要因素，種植釘植入位置和方向的選擇是決定種植釘植入后穩(wěn)定性的關(guān)鍵因素。目前臨床常用的種植釘植入方式為術(shù)者參考CBCT等影像學(xué)資料后進(jìn)行自攻或助攻植入，植入準(zhǔn)確性與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)有較大關(guān)系。唐睿等[21]利用CBCT、口內(nèi)掃描技術(shù)、數(shù)字化導(dǎo)板設(shè)計(jì)軟件和快速成型技術(shù)制作的數(shù)字化導(dǎo)板，在牙支持式導(dǎo)板的引導(dǎo)下進(jìn)行種植釘植入，提高了植入的準(zhǔn)確性，避免了種植體碰根、折斷等醫(yī)源性損傷的發(fā)生，減少了椅旁操作時(shí)間，降低了種植釘?shù)拿撀渎?。?shù)字化種植釘導(dǎo)板的應(yīng)用能提高正畸初學(xué)者種植釘植入的成功率。下頜種植釘廣泛應(yīng)用于橫向、垂直向、矢狀向問(wèn)題的糾正，包括對(duì)單顆磨牙的三維控制以及對(duì)整個(gè)下牙列進(jìn)行三維移動(dòng)控制，目前已成為臨床主流技術(shù)，其生物力學(xué)系統(tǒng)構(gòu)建已日趨成熟，但對(duì)于錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床病例，其力學(xué)系統(tǒng)的構(gòu)建和優(yōu)化還需要進(jìn)一步完善。另外，本文的臨床病例都是種植釘力系統(tǒng)配合固定矯治器完成的，對(duì)無(wú)托槽隱形矯治器與種植支抗配合的力學(xué)系統(tǒng)構(gòu)建，雖然也有臨床研究發(fā)表[22]，但是無(wú)托槽隱形矯治器其矯治原理不同于固定矯治，此方面研究不多，故未進(jìn)行系統(tǒng)闡述。

綜上所述，種植釘是正畸醫(yī)生的有力工具，隨著產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和正畸臨床研究的不斷深入，未來(lái)的種植釘植入過(guò)程會(huì)更便、舒適、高效，植入位置會(huì)更精準(zhǔn)，力學(xué)系統(tǒng)會(huì)更成熟，從而獲得滿(mǎn)意的臨床正畸效果，達(dá)到功能和美觀的統(tǒng)一。