馮彩云 ，葉永秀 ，羅可望，蔡嘉怡 ，譚曉婷

（1.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109；2.廣東醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 東莞 523808）

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》指出[1]，教育部門要以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向確定護(hù)理人才培養(yǎng)規(guī)模和結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)。我國(guó)護(hù)理本科教育在以學(xué)制改革帶動(dòng)教學(xué)改革的思路下從五年制改為四年制[2]，即“3年理論+1年實(shí)踐”模式，此學(xué)制以學(xué)科理論知識(shí)為主，學(xué)習(xí)階段較少能與臨床實(shí)際相接軌，導(dǎo)致畢業(yè)生質(zhì)量與應(yīng)用型需求仍存在錯(cuò)位[3]。有研究證實(shí)，采用“3+1”教學(xué)模式的護(hù)生在實(shí)習(xí)時(shí)生活、人際環(huán)境以及自我身份的快速轉(zhuǎn)換方面很容易引起心理問題[4]。國(guó)家醫(yī)教協(xié)同改革的重點(diǎn)在于強(qiáng)化臨床實(shí)踐教育，著力提升醫(yī)學(xué)生的臨床思維和解決實(shí)際問題能力，提升職業(yè)素養(yǎng)和人文教育水平[5]。護(hù)理本科“2+2”教學(xué)模式是在國(guó)家醫(yī)教協(xié)同背景和院校合作基礎(chǔ)下，本科一、二年級(jí)在校完成公共課、基礎(chǔ)平臺(tái)課和學(xué)科基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，本科三、四年級(jí)進(jìn)入各協(xié)作醫(yī)院，由醫(yī)院按照培養(yǎng)方案，全面負(fù)責(zé)護(hù)生理論學(xué)習(xí)及臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)。“2+2”院校合作教學(xué)模式便于護(hù)生進(jìn)行臨床實(shí)踐，鞏固專業(yè)課理論知識(shí)，熟悉臨床工作環(huán)境。早期接觸臨床可增強(qiáng)護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感，提高學(xué)習(xí)積極主動(dòng)性，提高實(shí)踐及溝通能力[6]。護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感是對(duì)將要從事的護(hù)理事業(yè)和目前護(hù)生身份中逐漸發(fā)展、確認(rèn)其職業(yè)角色的過程，是提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[7]。因此，為驗(yàn)證護(hù)理本科生“2+2”院校合作教學(xué)模式的教學(xué)效果和相關(guān)心理效能，現(xiàn)將我院廣東醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)“2+2”護(hù)理5班的培養(yǎng)效果匯報(bào)如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)整群抽樣法從廣東醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)護(hù)理本科班抽取5班作為觀察組，采用“2+2”院校合作教學(xué)模式；抽取6班作為對(duì)照組，采用“3+1”教學(xué)模式。兩班護(hù)生均已知情同意，納入研究。最終深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院“2+2”教學(xué)點(diǎn)5班共納入男生8人，女生26人，平均年齡（21.43±0.728）歲。“3+1”教學(xué)點(diǎn)6班共納入男生7人，女生26人，平均年齡（21.57±0.997）歲。兩班護(hù)生的年齡、性別對(duì)比，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線資料具有可比性。

1.2 研究方法

研究采用隨機(jī)等組前后測(cè)設(shè)計(jì)，觀察組與對(duì)照組大一、大二均按照廣東醫(yī)科大學(xué)護(hù)理本科生培養(yǎng)計(jì)劃統(tǒng)一開展教學(xué)工作。

對(duì)照組：大三留校按照培養(yǎng)計(jì)劃教學(xué)，完成內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)、急危重癥護(hù)理學(xué)、精神科護(hù)理學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)、護(hù)理管理學(xué)、中醫(yī)護(hù)理學(xué)、護(hù)理英語(yǔ)、五官科護(hù)理學(xué)、護(hù)理倫理學(xué)、護(hù)理研究、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)15門課程的學(xué)習(xí)。理論課學(xué)習(xí)由相應(yīng)課程負(fù)責(zé)人進(jìn)行大班授課，實(shí)驗(yàn)課均在學(xué)校實(shí)訓(xùn)室完成。大四的實(shí)習(xí)醫(yī)院則由醫(yī)院與護(hù)生雙向選擇。

觀察組：（1）進(jìn)院時(shí)間。34名護(hù)生大三即進(jìn)入“2+2”協(xié)作教學(xué)醫(yī)院。（2）機(jī)構(gòu)構(gòu)成。醫(yī)院設(shè)立教學(xué)科，共有專職教學(xué)管理人員14名。教學(xué)科下轄內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、醫(yī)技、綜合、全科及護(hù)理八大教研室，其中護(hù)理教研室下設(shè)內(nèi)科護(hù)理教研組、外科護(hù)理教研組、護(hù)理研究教研組、婦兒護(hù)理教研組、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教研組，由臨床各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及教學(xué)秘書統(tǒng)籌教學(xué)工作。（3）師資情況。教學(xué)科及護(hù)理教研室每年度組織一次師資遴選活動(dòng)，邀請(qǐng)2～3個(gè)學(xué)校的教學(xué)專家進(jìn)行3輪嚴(yán)格的專業(yè)遴選，遴選對(duì)象為各臨床科室獲聘中級(jí)職稱3年以上人群，最終遴選出師資庫(kù)332人，負(fù)責(zé)護(hù)生大三所需學(xué)習(xí)的15門課程（課程同對(duì)照組）相應(yīng)系統(tǒng)章節(jié)的授課。（4）質(zhì)量控制。協(xié)作醫(yī)院定期邀請(qǐng)高校教師對(duì)授課團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)及指導(dǎo)。每學(xué)年寒暑假期間教學(xué)科及教研室即組織各授課教師進(jìn)行集體備課，查漏補(bǔ)缺，保證教學(xué)效果。授課前學(xué)校及各個(gè)教學(xué)單位就教學(xué)科目逐一進(jìn)行線上集體備課，共同提高教學(xué)質(zhì)量及標(biāo)準(zhǔn)。（5）授課方式及內(nèi)容。開學(xué)前教學(xué)干事將授課大綱逐一發(fā)送給相應(yīng)授課教師，要求授課教師將理論授課與臨床實(shí)際緊密結(jié)合，更新指南與共識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際病例書寫教案并交至護(hù)理教研室進(jìn)行集體備課探討，根據(jù)病例進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，直至備課通過。實(shí)驗(yàn)課程由帶教教師根據(jù)教學(xué)大綱在臨床中檢索相符病例進(jìn)行實(shí)地病房學(xué)習(xí)、觀摩及實(shí)驗(yàn)。醫(yī)教協(xié)同可依托醫(yī)院信息網(wǎng)實(shí)現(xiàn)師生實(shí)時(shí)溝通，授課教師在臨床工作中遇見較為典型的病例時(shí)可快速組織護(hù)生進(jìn)行臨床見習(xí)，從而有效提升護(hù)生的教學(xué)資源分配率，保障護(hù)生動(dòng)手實(shí)操的機(jī)會(huì)。護(hù)生大四即留在教學(xué)點(diǎn)醫(yī)院實(shí)習(xí)。觀察組護(hù)生由學(xué)校郵寄試卷進(jìn)行期末考試，考試要求及標(biāo)準(zhǔn)同對(duì)照組?？荚嚱Y(jié)束觀察組護(hù)生的試卷密封郵寄回學(xué)校，由課程負(fù)責(zé)教師統(tǒng)一批改，保證閱卷的統(tǒng)一性及客觀性。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料問卷 由研究者自行編制一般資料問卷，收集護(hù)生的年齡、性別等人口學(xué)資料。

1.3.2 廣泛性焦慮量表（GAD-7） 量表是由Robert等[8]研發(fā)的7項(xiàng)自評(píng)量表，用于過去兩周內(nèi)廣泛性焦慮癥的篩查。GAD-7在中國(guó)人群中顯示出良好的信效度[9]。GAD-7使用從0（完全沒有）到3（幾乎每天）的李克特計(jì)分，詢問參與者在過去兩周內(nèi)感到緊張、擔(dān)心或煩躁等的頻率?？偡址秶鸀?～21分，5～9分表示輕度焦慮癥狀，10～14分表示中度焦慮癥狀，≥15分表示重度焦慮癥狀。

1.3.3 護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感量表（Professional Identity Scale for Nursing Students，PISNS） 量表是由Hao等[10]為護(hù)生編制的特異性評(píng)價(jià)量表，共包含17個(gè)條目，采用李克特5級(jí)計(jì)分，從很不符合到很符合分別計(jì)1～5分。結(jié)構(gòu)效度為五因素模型：（1）職業(yè)自我概念；（2）留職獲益與離職風(fēng)險(xiǎn)；（3）社會(huì)比較與自我反思；（4）職業(yè)選擇的自主性；（5）社會(huì)說服。量表 Cronbach's α信度和分半信度分別為0.827和0.842[11]。PISNS的總分為17～85分，得分與職業(yè)認(rèn)同度正相關(guān)。

1.4 資料收集方法

護(hù)生期末成績(jī)均由學(xué)校教務(wù)系統(tǒng)導(dǎo)出。職業(yè)認(rèn)同感及焦慮水平采用問卷星進(jìn)行收集，于大三開學(xué)第一天進(jìn)行前測(cè)，于護(hù)生大四實(shí)習(xí)滿一個(gè)月時(shí)進(jìn)行后測(cè)。在問卷頂部添加指導(dǎo)語(yǔ)，說明本研究的目的、意義、填寫方法等，每個(gè)量表前均添加個(gè)人信息條目，確保問卷的真實(shí)與準(zhǔn)確。要求調(diào)查對(duì)象在20分鐘內(nèi)獨(dú)立完成調(diào)查。本次調(diào)查共有67名護(hù)生參與，其中有效問卷67份，有效回收率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析，護(hù)生的年齡、學(xué)習(xí)成績(jī)、職業(yè)認(rèn)同、實(shí)習(xí)前期焦慮水平用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，護(hù)生的性別對(duì)比采用Fisher確切概率法計(jì)算，用t檢驗(yàn)驗(yàn)證兩種教學(xué)模式效果及相關(guān)心理現(xiàn)狀差異，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料對(duì)比

研究表明，前測(cè)時(shí)兩組護(hù)生的性別、年齡、期末成績(jī)、職業(yè)認(rèn)同感總分、焦慮水平差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)生干預(yù)前各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比Table 1 Comparison of indicators between two groups of nursing students before intervention

2.2 兩組護(hù)生考試成績(jī)對(duì)比

結(jié)果顯示，后測(cè)時(shí)兩組護(hù)生15門課程期末總平均成績(jī)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組護(hù)生干預(yù)后期末成績(jī)對(duì)比（±s，分）Table 2 Comparison of the final scores of the two groups of nursing students in the late intervention period（±s，score）

表2 兩組護(hù)生干預(yù)后期末成績(jī)對(duì)比（±s，分）Table 2 Comparison of the final scores of the two groups of nursing students in the late intervention period（±s，score）

對(duì)照組觀察組tP組別期末總成績(jī)74.804±5.322 79.642±4.731-2.141 0.037 n 33 34

2.3 兩組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感差異

結(jié)果表明，后測(cè)時(shí)兩組職業(yè)認(rèn)同感總分和“我樂意成為一名護(hù)士”等9個(gè)條目得分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感差異（±s，分）Table 3 Differences of occupational identity between the two groups of nursing students（±s，score）

表3 兩組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感差異（±s，分）Table 3 Differences of occupational identity between the two groups of nursing students（±s，score）

條目3.80±0.761 3.63±0.809 3.63±0.669 3.87±0.571 3.43±0.728 3.47±0.730 3.67±0.844 3.63±0.765 3.00±0.871 3.47±0.937 3.90±0.845 3.43±0.971 3.83±0.592 3.70±0.877 2.67±1.061 3.93±0.828 4.03±0.765 61.10±8.907觀察組職業(yè)自我概念我樂意成為一名護(hù)士我不會(huì)改變我目前的職業(yè)方向我喜歡自己的專業(yè)，并準(zhǔn)備在這個(gè)方向積極發(fā)展我為能在護(hù)理領(lǐng)域感到自豪從事護(hù)士職業(yè)令我愉快我確定我能夠在護(hù)理職業(yè)上取得成功留職獲益與離職風(fēng)險(xiǎn)我已在護(hù)士職業(yè)中投入了太多，目前不愿變換職業(yè)護(hù)理工作能使我施展個(gè)人的能力和特長(zhǎng)離開護(hù)士職業(yè)會(huì)給我造成一些情感創(chuàng)傷護(hù)理工作能使我發(fā)揮自己的創(chuàng)造性社會(huì)比較與自我反思我常自省興趣、性格、能力和價(jià)值觀，探索自己未來(lái)的事業(yè)發(fā)展我曾試圖了解各類職業(yè)領(lǐng)域的情況，以便更堅(jiān)定自己的職業(yè)信念選擇工作時(shí)，除了要考慮自己的理想，有必要考慮外在環(huán)境的影響職業(yè)選擇的自主性不管別人怎么說，我會(huì)選擇我喜歡的工作職業(yè)認(rèn)識(shí)完全源于父母教師或其他權(quán)威的灌輸，自己未認(rèn)真考慮過社會(huì)說服我喜歡了解在護(hù)理領(lǐng)域取得成功的人的成長(zhǎng)故事我想與護(hù)理領(lǐng)域的前輩交流總分3.567 1.353 2.322 4.182 2.065 1.620 3.053 1.593 1.268 2.517 2.537 1.011 2.157 0.681 0.996 1.772 1.728 3.567 P t對(duì)照組3.00±0.943 3.32±0.945 3.11±1.031 3.07±0.858 3.07±0.604 3.18±0.612 3.00±0.816 3.32±0.723 2.68±1.056 2.89±0.786 3.36±0.780 3.18±0.945 3.39±0.916 3.54±0.962 2.39±1.031 3.54±0.881 3.63±0.951 53.60±6.695 0.001 0.181 0.024 0.000 0.044 0.044 0.003 0.117 0.210 0.015 0.014 0.316 0.036 0.499 0.324 0.082 0.089 0.001

2.4 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前焦慮水平對(duì)比

結(jié)果表明，后測(cè)時(shí)兩組實(shí)習(xí)前焦慮總分和“不能停止或控制擔(dān)憂”等5個(gè)條目得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前焦慮水平對(duì)比（s，分）Table 4 Comparison of anxiety level between two groups of nursing students before practice（±s，score）

表4 兩組護(hù)生實(shí)習(xí)前焦慮水平對(duì)比（s，分）Table 4 Comparison of anxiety level between two groups of nursing students before practice（±s，score）

條目1.80±0.664 1.53±0.571 1.63±0.718 1.40±0.498 1.47±0.571 1.63±0.615 1.33±0.606 10.80±3.295觀察組感覺緊張、焦慮或憤怒不能停止或控制擔(dān)憂對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多很難放松下來(lái)由于不安而無(wú)法靜坐變得容易煩惱或急躁感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕總分-1.669-3.171-3.058-3.763-1.882-2.550-2.497-3.367 P t對(duì)照組2.14±0.891 2.18±0.945 2.32±0.983 2.18±0.983 1.86±0.970 2.18±0.983 1.89±1.031 14.75±5.448 0.101 0.002 0.003 0.001 0.065 0.014 0.016 0.001

3 討論

3.1 早期及規(guī)律的理論聯(lián)系實(shí)踐培養(yǎng)模式可提升教學(xué)效果

從本研究可知，兩組護(hù)生干預(yù)后期末成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明“2+2”教學(xué)模式可有效提高教學(xué)效果，可能與“2+2”教學(xué)模式可為護(hù)生提供較多的臨床實(shí)踐與觀摩真實(shí)案例有關(guān)，護(hù)生可在臨床中拓展臨床思維、鞏固理論知識(shí)，這與王雪紅[12]的結(jié)論相一致。從記憶過程來(lái)說，持久記憶并不能即刻形成，需要一些過程來(lái)加強(qiáng)及鞏固信息的保存效果[13]。因此，有學(xué)者認(rèn)為護(hù)理的理論知識(shí)會(huì)隨著時(shí)間逐漸淡化，導(dǎo)致臨床工作整體性和規(guī)范性不足，通過早期臨床見習(xí)可有效鞏固理論知識(shí)[14]。目前護(hù)理理論與臨床實(shí)踐之間的差距仍然很大，Jackson等[15]指出，縮小理論與實(shí)踐之間差距的最佳方式是在臨床環(huán)境中創(chuàng)造更多觀察和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，讓護(hù)生參與真實(shí)病例的人際交流?！?+2”教學(xué)模式與臨床環(huán)境密切聯(lián)系，可以幫助護(hù)生發(fā)展臨床推理、批判性評(píng)價(jià)和解決問題的能力。因此，該模式可有效提高記憶效果，加深護(hù)生對(duì)書本知識(shí)的理解，進(jìn)而增強(qiáng)教學(xué)效果。

3.2 早期適應(yīng)角色及環(huán)境可有效增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感

從研究結(jié)果可以看出，兩組護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明“2+2”教學(xué)模式可有效提高護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感?？赡芘c觀察組護(hù)生在臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)已經(jīng)較好地適應(yīng)了護(hù)理角色，對(duì)未來(lái)職業(yè)設(shè)想和規(guī)劃清晰明確，職業(yè)接受度和認(rèn)可度更高有關(guān)。在“2+2”教學(xué)模式中，護(hù)生在早期接觸臨床時(shí)通過真實(shí)體驗(yàn)護(hù)理工作實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，護(hù)理職業(yè)態(tài)度更明確。研究普遍認(rèn)為，增強(qiáng)專業(yè)實(shí)踐的時(shí)間及頻率可提高護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同[16]?！?+2”教學(xué)模式的理論結(jié)合實(shí)踐項(xiàng)目，可增強(qiáng)護(hù)生角色接受的心理準(zhǔn)備程度，提高護(hù)生的自我發(fā)展和專業(yè)能力，護(hù)生在早期臨床實(shí)踐中加深對(duì)職業(yè)發(fā)展、認(rèn)知、情感的自我教育，從而提高職業(yè)認(rèn)同感[17]。有研究顯示，熟悉及認(rèn)同的實(shí)習(xí)環(huán)境可以減少環(huán)境應(yīng)激，強(qiáng)化護(hù)生對(duì)工作價(jià)值的感知[18]。護(hù)生職業(yè)認(rèn)同感低會(huì)影響其專業(yè)學(xué)習(xí)能力，增加就職后離職風(fēng)險(xiǎn)[19]。而增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感可提升護(hù)士群體的凝聚力，使護(hù)士提升更多的能力[20]。因此建議各教學(xué)單位加強(qiáng)院校協(xié)作，通過多種干預(yù)方法提升護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感，制定合適的干預(yù)策略，強(qiáng)化臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)，增強(qiáng)護(hù)生心理彈性，減少可能發(fā)生的職業(yè)倦怠。

3.3 創(chuàng)新實(shí)踐模式可有效降低護(hù)生實(shí)習(xí)前焦慮水平

臨床實(shí)習(xí)作為培養(yǎng)護(hù)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護(hù)生將理論與實(shí)踐技能相結(jié)合的重要途徑。護(hù)生在面對(duì)陌生的醫(yī)院環(huán)境和身份角色轉(zhuǎn)變時(shí)，常出現(xiàn)焦慮等不良情緒[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生實(shí)習(xí)前焦慮水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），可能與職業(yè)認(rèn)同水平較高、早期臨床見習(xí)使環(huán)境應(yīng)激降低有關(guān)。有研究證實(shí)，提高職業(yè)認(rèn)同感可有效減少護(hù)生在實(shí)習(xí)期間的焦慮情緒[22]。還有研究認(rèn)為，1年實(shí)習(xí)期不足以培養(yǎng)護(hù)生的自我管理能力，其面對(duì)未來(lái)的職業(yè)規(guī)劃會(huì)產(chǎn)生挫敗感與焦慮情緒[23]?！?+2”教學(xué)模式給大三護(hù)生提供臨床見習(xí)機(jī)會(huì)，為大四實(shí)習(xí)提供過渡體驗(yàn)，可有效改善因?qū)嵙?xí)導(dǎo)致的環(huán)境應(yīng)激及焦慮情緒。在臨床中護(hù)理人員與患者高效溝通病情和治療護(hù)理方案至關(guān)重要[24]，“2+2”教學(xué)模式使護(hù)生在真實(shí)臨床情景下練習(xí)護(hù)患溝通技巧，完善專業(yè)護(hù)理技能，減少因?qū)嵙?xí)期護(hù)患溝通不暢導(dǎo)致的緊張焦慮情緒。另有研究表明，實(shí)習(xí)護(hù)生面對(duì)人際環(huán)境改變、畢業(yè)擇業(yè)問題導(dǎo)致的壓力使機(jī)體失衡，出現(xiàn)情緒低落、恐慌、焦慮、抑郁等心理問題[25]。因此，建議各院校早期為護(hù)生提供臨床見習(xí)機(jī)會(huì)，對(duì)焦慮護(hù)生給予高度關(guān)注，采用多種療法預(yù)防、緩解護(hù)生不良情緒，為保障教學(xué)效果提供良好的軀體及心理基礎(chǔ)。