鮑 龍，呂曉虹，薛 坤，朱利雙，李 博，張 琦，高 航，范仲凱，李 想

（錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式主要是以人體的器官系統(tǒng)為主線，將各學(xué)科課程根據(jù)需要進(jìn)行重組與整合，將疾病從基礎(chǔ)的病理生理變化到不同時期的臨床表現(xiàn)以及治療過程聯(lián)系起來，重視系統(tǒng)性、連貫性、綜合性及完整性，從而方便學(xué)生理解掌握，提高教學(xué)質(zhì)量[1-2]。“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式更符合當(dāng)前各高等醫(yī)學(xué)院校對臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求[3]。目前，“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)方法在全國正在以不同的形式開展，實(shí)施課程整合的院校也各有經(jīng)驗(yàn)，有不同的整合方法[4]。自2013年開始至今，我校也積極開展了“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)改革，并收到了良好的效果[5]?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心、多學(xué)科融合”，即在以器官系統(tǒng)為中心的基礎(chǔ)上，將包括基礎(chǔ)與臨床的多學(xué)科課程進(jìn)一步融合，形成以基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床、臨床驗(yàn)證基礎(chǔ)的新的醫(yī)學(xué)知識架構(gòu)體系[6]。眾所周知，神經(jīng)解剖學(xué)是一門基礎(chǔ)學(xué)科，越來越多的醫(yī)學(xué)教育工作者開始意識到，僅加強(qiáng)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的教學(xué)不足以培養(yǎng)出合格的醫(yī)生，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)應(yīng)側(cè)重于與臨床相聯(lián)系[7]。國內(nèi)外大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校正在逐漸轉(zhuǎn)向以臨床技能為導(dǎo)向的教學(xué)模式，更多的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程開始融合臨床內(nèi)容[8]，為學(xué)生順利進(jìn)入臨床打好基礎(chǔ)。那么，針對神經(jīng)解剖學(xué)，如何做到以神經(jīng)系統(tǒng)為中心，基礎(chǔ)與臨床多學(xué)科融合是值得思考的問題。本文結(jié)合我校教學(xué)改革實(shí)踐，以此為角度做探索性嘗試。

1 開設(shè)多學(xué)科融合的神經(jīng)解剖學(xué)課程的必要性

21世紀(jì)是腦科學(xué)的時代，國家科技創(chuàng)新2030重大項(xiàng)目已將“腦科學(xué)與類腦研究”列入啟動項(xiàng)目。神經(jīng)解剖學(xué)作為腦研究中至關(guān)重要的基礎(chǔ)學(xué)科之一，是神經(jīng)科學(xué)和解剖學(xué)的重要分支，具有理論性和邏輯性強(qiáng)、與臨床及科研聯(lián)系緊密等特點(diǎn)。神經(jīng)解剖包括大體解剖和局部解剖，大體解剖包括腦組織解剖、腦血管解剖、脊髓解剖及神經(jīng)根解剖等。局部解剖又包括神經(jīng)外科手術(shù)入路相關(guān)的顱骨解剖、腦血管解剖等。對于這些解剖知識的理解和掌握，不僅對神經(jīng)科醫(yī)生至關(guān)重要，對精神科、影像科等科室醫(yī)生也同樣重要。而神經(jīng)解剖學(xué)內(nèi)容相對于解剖學(xué)的其他部分而言，形態(tài)功能復(fù)雜、生理功能抽象，外加對于神經(jīng)傳導(dǎo)通路以及手術(shù)入路的掌握需要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此，神經(jīng)解剖學(xué)是整個解剖學(xué)教學(xué)中最復(fù)雜、醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)最困難的內(nèi)容[9]。國外也有文獻(xiàn)表明，在醫(yī)學(xué)專業(yè)課中，神經(jīng)病學(xué)課程掌握最困難，也說明了神經(jīng)解剖的復(fù)雜性[10-11]。因此，如何激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，使其更深刻地理解和掌握神經(jīng)解剖學(xué)知識，并運(yùn)用其解決臨床問題，一直是教學(xué)關(guān)注的重要課題。如何以神經(jīng)系統(tǒng)為中心，將基礎(chǔ)與臨床多學(xué)科相關(guān)的神經(jīng)解剖學(xué)知識融合，提高神經(jīng)解剖學(xué)的教學(xué)質(zhì)量是亟待解決的問題。

國外的一些學(xué)者對于神經(jīng)解剖學(xué)整合課程的應(yīng)用已經(jīng)做了一些研究，McKeown等[12]發(fā)現(xiàn)，接受整合課程的學(xué)生解剖學(xué)知識掌握情況好于接受傳統(tǒng)課程的學(xué)生。Findlater等[13]發(fā)現(xiàn)，整合課程提高了學(xué)生神經(jīng)解剖學(xué)考試分?jǐn)?shù)，說明整合課程能促使學(xué)生自學(xué)神經(jīng)解剖學(xué)知識，加深對神經(jīng)解剖學(xué)的理解，讓教師能有更多時間去解釋學(xué)生的問題。Klement等[14]的研究表明，在基礎(chǔ)學(xué)科的整合課程中，特別是解剖學(xué)、生理學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)方面，學(xué)生能獲得較高的考試分?jǐn)?shù)。在基礎(chǔ)學(xué)科整合課程學(xué)年末進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，學(xué)生對整合后的課程非常滿意，92%的學(xué)生認(rèn)為每門基礎(chǔ)學(xué)科課程中的主題在課程之間有很好的相關(guān)性。由此可以認(rèn)為，基礎(chǔ)與臨床融合的神經(jīng)解剖學(xué)課程將更有利于學(xué)生對知識和技能的掌握。

2 多學(xué)科融合的神經(jīng)解剖學(xué)課程的設(shè)計(jì)思路

神經(jīng)解剖學(xué)是神經(jīng)內(nèi)外科學(xué)以及影像專業(yè)的基礎(chǔ)學(xué)科之一，神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)生以及影像科醫(yī)生在臨床工作中會經(jīng)常用到神經(jīng)解剖學(xué)知識，而這些都可以作為多學(xué)科融合的神經(jīng)解剖學(xué)課程教學(xué)的素材。例如，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生通過查體進(jìn)行定位診斷，神經(jīng)外科醫(yī)生通過術(shù)前檢查進(jìn)行手術(shù)切口的設(shè)計(jì)，放射科醫(yī)生通過影像學(xué)檢查對病灶進(jìn)行定位和定性診斷等。將兒科、神經(jīng)內(nèi)外科、放射科相關(guān)的神經(jīng)解剖學(xué)知識引入神經(jīng)解剖學(xué)課程中，將會使學(xué)生更加系統(tǒng)深入地學(xué)習(xí)理解神經(jīng)解剖學(xué)內(nèi)容，也增強(qiáng)了課程的生動性、趣味性。

3 多學(xué)科融合的神經(jīng)解剖學(xué)課程的設(shè)置

通過查閱國內(nèi)外神經(jīng)解剖學(xué)相關(guān)教科書及文獻(xiàn)，從臨床需求出發(fā)，以神經(jīng)系統(tǒng)為中心，提取兒科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等涉及神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)的知識，組織相關(guān)教研室經(jīng)驗(yàn)豐富的教師進(jìn)行整合，以能解決臨床問題、完成臨床任務(wù)為目標(biāo)。以“神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育—神經(jīng)系統(tǒng)的大體解剖—神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路與定位診斷—神經(jīng)系統(tǒng)查體—神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)表現(xiàn)—神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的診療思路—神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)—神經(jīng)外科臨床解剖知識——神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病病例分析”為主線，研究確定教學(xué)內(nèi)容，編寫教學(xué)大綱。根據(jù)新的教學(xué)大綱制訂具體的課程設(shè)置方案，分配教學(xué)內(nèi)容。同時結(jié)合各位授課教師不同的學(xué)科特點(diǎn)及授課特點(diǎn)，合理安排教學(xué)進(jìn)度和講授深度。具體課程設(shè)置見表1。

表1 多學(xué)科融合的神經(jīng)解剖學(xué)課程設(shè)置Table 1 Multidisciplinary integration of neuroanatomy course

4 多學(xué)科融合的神經(jīng)解剖學(xué)課程的考核方式

4.1 考核方式改革目的

考核是考查學(xué)生學(xué)習(xí)效果以及教師教學(xué)效果的手段。我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生以前在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課時，存在重視理論知識、輕視臨床技能，課后不復(fù)習(xí)，考前突擊等現(xiàn)象。因此，我們在對神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)內(nèi)容改革的基礎(chǔ)上還對考核方式進(jìn)行了大膽的改革探索。針對神經(jīng)解剖學(xué)的學(xué)科特征和學(xué)情，增加形成性考核，減少終結(jié)性考核，并將考核貫穿整個教學(xué)過程，采取“以解決臨床問題、完成臨床任務(wù)”為目標(biāo)的考核模式，避免考前突擊、死記硬背來應(yīng)付考試，注重過程性評價(jià)。

4.2 考核方式改革方案

神經(jīng)解剖學(xué)是一門以理論課為主的課程，理論考試必不可少，但不是成績的唯一來源。我們將過去單一的理論考試改為多層次、多形式的考核，以培養(yǎng)具有堅(jiān)實(shí)神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)的研究和教學(xué)型人才。將考核貫穿整個教學(xué)過程，如課前的慕課學(xué)習(xí)測試、期末理論考核、隨堂測試、神經(jīng)系統(tǒng)查體技能考核、小組討論的PPT匯報(bào)等，均計(jì)入總成績。改革后的考核方式主要由以下6個部分組成：（1）課前的慕課測試：課前組織學(xué)生自學(xué)慕課內(nèi)容，并完成小測試，占總成績的10%。（2）隨堂測試：授課過程中發(fā)布小測試，目的在于考查學(xué)生對于本節(jié)課內(nèi)容的掌握程度，占總成績的10%。（3）期末理論考核：以閉卷形式進(jìn)行，主要考查學(xué)生對神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)知識和基本理論的掌握情況，占總成績的40%。（4）神經(jīng)系統(tǒng)查體技能考核：以問答和實(shí)際操作兩種形式進(jìn)行，主要考查學(xué)生對神經(jīng)系統(tǒng)查體和常見危急重癥的判斷，占總成績的20%。（5）翻轉(zhuǎn)課堂或小組討論P(yáng)PT：小組討論后得出結(jié)論，要求學(xué)生以小組為單位制作PPT，向其他小組展示，并回答同學(xué)及教師提出的問題。根據(jù)PPT制作、展示及回答問題情況，由教師及同學(xué)共同打分[15]，占總成績的10%。（6）繪制解剖簡圖：對于神經(jīng)解剖學(xué)知識的記憶，繪圖是一種簡單有效的方法。要求學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中繪制局部解剖簡圖、斷面解剖簡圖、傳導(dǎo)通路解剖簡圖等，幫助學(xué)生建立三維立體空間結(jié)構(gòu)，增加學(xué)習(xí)興趣，占總成績的10%。具體考核方法見表2。

表2 多學(xué)科融合的神經(jīng)解剖學(xué)課程考核方法Table 2 Assessment methods of neuroanatomy course intergrated multidiscipinary

5 多學(xué)科融合的神經(jīng)解剖學(xué)課程在實(shí)踐過程中存在的問題探討

5.1 編寫教材，建設(shè)師資隊(duì)伍

缺乏配套的教材是多學(xué)科融合神經(jīng)解剖學(xué)課程在實(shí)踐過程中遇到的突出問題。通過組織相關(guān)學(xué)科教研室具有多年授課經(jīng)驗(yàn)的教師，根據(jù)國家對醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)要求以及臨床帶教中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行多次討論，最終確定教學(xué)內(nèi)容。同時請學(xué)校主管教學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)，保證教學(xué)質(zhì)量。根據(jù)確定的教學(xué)內(nèi)容編寫教材，避免教學(xué)內(nèi)容重復(fù)、知識點(diǎn)分散、內(nèi)容銜接性差等問題，形成具有本校特色的神經(jīng)解剖學(xué)課程教材。另外，組織相關(guān)學(xué)科教師進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)。

5.2 教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變：基礎(chǔ)與臨床有機(jī)結(jié)合

以往傳統(tǒng)的神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)中，授課內(nèi)容主要局限于課本上的理論知識，對神經(jīng)解剖學(xué)臨床的實(shí)際應(yīng)用涉及不多。為解決這一難題，課題組邀請解剖學(xué)、兒科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等教研室經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生共同座談，互相授課，制訂教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)框架，安排教學(xué)進(jìn)度，并將彼此的授課內(nèi)容以神經(jīng)系統(tǒng)為中心有機(jī)結(jié)合，完善知識體系和授課內(nèi)容，不僅讓解剖學(xué)教師認(rèn)識到了解剖基礎(chǔ)知識在診治疾病中的重要作用，也增加了臨床課教師對解剖基礎(chǔ)知識的理解，從而更好地完成“以器官系統(tǒng)為中心”的新教育理念下的神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)，使神經(jīng)解剖學(xué)內(nèi)容不再枯燥乏味，促進(jìn)了基礎(chǔ)與臨床有機(jī)銜接，收到了良好的教學(xué)效果。

5.3 教學(xué)手段和方法的轉(zhuǎn)變：多種教學(xué)手段有機(jī)結(jié)合

傳統(tǒng)板書式的課堂形式已經(jīng)不適合目前的神經(jīng)解剖學(xué)課堂教學(xué)，必須在教學(xué)實(shí)踐中創(chuàng)新教學(xué)手段與方法、不斷豐富教學(xué)資源。（1）充分利用VR（虛擬現(xiàn)實(shí)）系統(tǒng)、3D人體解剖系統(tǒng)、3D打印系統(tǒng)、手術(shù)模擬軟件等，使學(xué)生難以理解的知識點(diǎn)，如傳導(dǎo)通路、腦室系統(tǒng)、腦脊液循環(huán)通路等生動化、形象化，有助于學(xué)生構(gòu)建清晰的三維立體空間結(jié)構(gòu)，集中注意力，激發(fā)對神經(jīng)外科手術(shù)的興趣，提高課堂教學(xué)效果。（2）充分調(diào)動學(xué)生的積極性，靈活采用如病例分析、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)方法。國內(nèi)早就有學(xué)者提出將病例分析法引入神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)，且證明能收到不錯的效果[16]。我們吸取成功經(jīng)驗(yàn)，將臨床上遇見的典型病例向?qū)W生展示，演示正常的疾病診治過程，讓學(xué)生在預(yù)設(shè)的情境中去分析、檢查，將疾病的臨床表現(xiàn)、體征、治療方案、手術(shù)步驟過程與神經(jīng)解剖學(xué)知識有機(jī)結(jié)合，鼓勵學(xué)生多動腦、多思考、多總結(jié)歸納，構(gòu)建自己的知識體系。培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，強(qiáng)化基礎(chǔ)解剖知識與臨床表現(xiàn)、治療原則的聯(lián)系。另外，通過翻轉(zhuǎn)課堂或分組討論，鼓勵學(xué)生積極走上講臺，利用PPT向全班同學(xué)分享所學(xué)內(nèi)容，真正做到學(xué)以致用。（3）結(jié)合目前疫情常態(tài)化背景，利用雨課堂與Zoom的優(yōu)勢，構(gòu)建雨課堂與Zoom會議系統(tǒng)相結(jié)合的線上授課方式[17-18]，將課前預(yù)習(xí)內(nèi)容、課堂上要分析的病例發(fā)布于雨課堂，應(yīng)用Zoom會議系統(tǒng)進(jìn)行分組討論，應(yīng)用雨課堂進(jìn)行課后小結(jié)和測驗(yàn)，并對測驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[19-20]。

5.4 教學(xué)評價(jià)的轉(zhuǎn)變：由結(jié)果性評價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合性評價(jià)

教學(xué)評價(jià)主要采取兩種方式：（1）對授課效果的評價(jià)。在傳統(tǒng)的教育模式下，評價(jià)教學(xué)效果的主要指標(biāo)往往是學(xué)生的考試成績，但成績不能說明一切，考得好不代表會看病。我們需要更加關(guān)注學(xué)生運(yùn)用知識思考、解決臨床問題的能力，注重學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。因此，我們將教學(xué)評價(jià)從結(jié)果性評價(jià)轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合性評價(jià)，既考查學(xué)生對神經(jīng)解剖學(xué)知識的掌握情況，即采用傳統(tǒng)的考試方式，也考查學(xué)生解決臨床問題的能力，通過臨床病例分析來考查學(xué)生分析、解決問題的能力[21-22]，同時，還通過神經(jīng)系統(tǒng)查體、手術(shù)入路的選擇、解剖簡圖的繪制等來考查學(xué)生的實(shí)踐動手能力。（2）對授課滿意度的評價(jià)。包括學(xué)生滿意度和授課教師滿意度。通過問卷調(diào)查了解學(xué)生對授課的滿意度以及聽課教師對授課教師知識銜接、教學(xué)安排等的滿意度，并將其作為教學(xué)效果的評價(jià)指標(biāo)。

6 結(jié)語

“以器官系統(tǒng)為中心、多學(xué)科融合”的教學(xué)模式具有其獨(dú)特的優(yōu)勢，適應(yīng)新的教學(xué)理念，可為我校和社會培養(yǎng)更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。其主要體現(xiàn)在多學(xué)科融合的課程設(shè)置真正做到了基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合；通過先進(jìn)的科技手段方便學(xué)生理解，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；通過翻轉(zhuǎn)課堂、分組討論的方式加深學(xué)習(xí)印象；采用多樣化的考核方式督促學(xué)生學(xué)習(xí)。但在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)仍存在一些問題，如統(tǒng)編教材內(nèi)容不全面，需補(bǔ)充學(xué)科科研進(jìn)展等，這不僅對授課教師提出了較高的要求，對接受該教學(xué)模式的學(xué)生同樣也提出了較高的要求，未來還需不斷探索與實(shí)踐。