郭孫升，徐建華，薛 桐

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)屬于心血管疾病中的一種常見高風(fēng)險疾病，特點為起病急、病死率高，呈低齡化和快速增長趨勢[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前國內(nèi)外對ACS 病人進(jìn)行血運重建的最主要方法[2]。然而，即便是病人接受了PCI 治療，也不能完全消除術(shù)后危險因素。已有研究表明，我國PCI 術(shù)后1 年內(nèi)的心血管終點事件發(fā)生率在10%左右[3]。心臟康復(fù)(cardiac rehabilitation，CR)是心血管疾病二級防治的重要組成部分[4]，指在專業(yè)治療基礎(chǔ)上，給予病人心理、生活和運動各方面的綜合指導(dǎo)[5]，內(nèi)容包括康復(fù)活動指導(dǎo)和訓(xùn)練、風(fēng)險因素評估和控制、健康教育、心理支持、飲食營養(yǎng)指導(dǎo)等[6]。ACS 病人PCI 術(shù)后進(jìn)行早期心臟康復(fù)對病人的生理和心理都有重要作用，其治療安全性和臨床效果已得到普遍認(rèn)可[7-9]。美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會也建議病人心臟循環(huán)功能相對穩(wěn)定后盡早開始心臟康復(fù)[10]。雖然早期心臟康復(fù)的安全性和有效性已被證實，但在不同研究中早期心臟康復(fù)的執(zhí)行方案有所差異，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床執(zhí)行性不強[11-12]?，F(xiàn)對早期心臟康復(fù)的研究進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員有效、安全地開展早期心臟康復(fù)提供參考。

1 ACS 病人PCI 術(shù)后早期心臟康復(fù)的必要性

ACS 病人PCI 術(shù)后長期臥床不活動會對心肺功能產(chǎn)生不利影響。已有研究表明，臥床1 d 攝氧量就會減少0.2 代謝當(dāng)量（MET），長期臥床會導(dǎo)致病人體能不斷衰退，容易發(fā)生心肺疾病相關(guān)并發(fā)癥，對病人心肺功能產(chǎn)生不利影響[13]。而在PCI 術(shù)后48 h 內(nèi)進(jìn)行早期運動可以提高病人攝氧量[14]。此外，早期心臟康復(fù)可以有效幫助ACS 病人在PCI 術(shù)后增強運動負(fù)荷，提高心排血指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑和左室收縮末期內(nèi)徑等相關(guān)心臟功能指標(biāo)[15]。正確、合理地對PCI 術(shù)后病人進(jìn)行心臟康復(fù)，能夠有效穩(wěn)定冠狀動脈斑塊，改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)心臟側(cè)支循環(huán)建立，降低病人死亡率，對改善病人心臟功能和生活質(zhì)量具有重要意義[16-18]。

2 ACS 病人PCI 術(shù)后早期心臟康復(fù)的介入時間

早期心臟康復(fù)介入時間目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。Cortés 等[19]研究表明，很多PCI 術(shù)后無并發(fā)癥和不良反應(yīng)的病人在臥床3 d 后才進(jìn)行早期心臟康復(fù)。臨床醫(yī)生通常認(rèn)為，病人在進(jìn)行急診PCI 術(shù)后臥床時間越長越好，且需要嚴(yán)格控制病人活動量，以減少并發(fā)癥，預(yù)防再梗死或猝死等心臟不良事件發(fā)生[20]。臨床醫(yī)生常要求病人在PCI 術(shù)后臥床休息滿48 h 才能開始一些簡單活動[21]。2017 年，由歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的指南建議，大部分病人在行PCI 術(shù)后的第1 天即可開始早期心臟康復(fù)[22]。2018 年，美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會發(fā)表科學(xué)聲明，建議病人在PCI 術(shù)后臥床休息12～24 h 即可進(jìn)行早期心臟康復(fù)[10]。近年來，很多早期心臟康復(fù)研究在給予病人嚴(yán)密、全面評估后，開始嘗試將心臟康復(fù)介入時間控制在24 h 內(nèi)，并獲得了良好康復(fù)效果[23-24]。但如何在心臟不良事件保持低風(fēng)險水平的情況下對身體條件允許的病人進(jìn)行早期心臟康復(fù)，還需進(jìn)一步研究以制定科學(xué)、系統(tǒng)和安全的心臟評估方案。

3 ACS 病人PCI 術(shù)后早期心臟康復(fù)的評估方案

3.1 國外心臟康復(fù)的評估方案 歐洲心臟病學(xué)會指南建議使用急性冠脈事件全球注冊(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)評分對ACS 病人進(jìn)行早期的風(fēng)險評估[22]。GRACE 評分是1999 年由14個國家、近100 所不同等級和管理水平的醫(yī)院開展的針對ACS 病人的登記注冊研究，同時也是一項大型的前瞻性循證醫(yī)學(xué)觀察研究[25]，該研究通過隨訪大量病例的1 年終點事件，制定了8 個評分項目，包括病人年齡、心率、血壓、心功能Killp 分級、血肌酐、心電圖ST段變化、心搏驟停病史和心臟生物標(biāo)志物。隨著時間推移，參與此項研究的國家、醫(yī)院和病人數(shù)量逐漸增多，GRACE 評分的估測效能在較多國家進(jìn)行了臨床驗證，能夠準(zhǔn)確評估病人住院期間和出院后1 年內(nèi)的病死率和心臟不良事件，GRACE 評分是目前臨床對ACS 病人進(jìn)行風(fēng)險評估應(yīng)用最廣泛的工具[26]。同時，歐洲心臟病學(xué)會指南[22]還提出，病人在出院前除應(yīng)再次進(jìn)行GRACE 評分以外，還應(yīng)進(jìn)行長期風(fēng)險評估，評估內(nèi)容包括心血管狹窄的嚴(yán)重程度、冠狀動脈血運重建的完整性、殘余心肌缺血、并發(fā)癥發(fā)生情況。此外，還需評估病人心血管代謝風(fēng)險標(biāo)志物情況，包括總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹三酰甘油、血糖和腎功能等情況。經(jīng)過GRACE 評分和綜合性風(fēng)險評估后再對病人住院期間和出院后進(jìn)行針對性的心臟康復(fù)運動和健康宣教，有利于降低病人心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險。雖然歐洲心臟病學(xué)會指南推薦使用GRACE 評分，但由于該評分制定時間較早，隨著PCI 的飛速發(fā)展，該評分可能在一些復(fù)雜的PCI病人評估中，尤其是在心血管不良事件預(yù)測等方面，較其他評估方法[如心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級標(biāo)準(zhǔn)和五因素評分系統(tǒng)（History,ECG,Age,Risk factors and Troponin，HEART）]有所欠缺[27-29]。因此，醫(yī)護(hù)人員需針對不同PCI 術(shù)后病人選擇最合適的風(fēng)險評分工具進(jìn)行評估，以得出最準(zhǔn)確的評估結(jié)果，制定相應(yīng)的康復(fù)方案，降低早期心臟康復(fù)風(fēng)險。

2020 年，美國心肺康復(fù)協(xié)會發(fā)布的心臟康復(fù)指南（第六版）[30]指出，早期心臟康復(fù)主要分為初始評估和日常臨床狀態(tài)評估。其中，初始評估包括入院診斷評估、當(dāng)前臨床狀況、規(guī)范狀態(tài)和預(yù)先醫(yī)療計劃、先前功能水平、當(dāng)前癥狀和體征、并發(fā)癥、心血管疾病和其他慢性病的危險因素、既往史、用藥史、就業(yè)狀況、社會狀況、認(rèn)知功能、心理健康、自我管理的知識和能力、未來健康行為改變和醫(yī)療問題的支持系統(tǒng)。通過初始評估，醫(yī)生和病人共同探討和確認(rèn)合理的期望值和預(yù)后目標(biāo)，并最終制定相應(yīng)的早期心臟康復(fù)計劃。同時，在每次進(jìn)行心臟康復(fù)前，醫(yī)生都應(yīng)對病人進(jìn)行日常臨床狀態(tài)評估，內(nèi)容包括心音和肺音、外周脈搏觸診等。病人應(yīng)在8 h 內(nèi)無新發(fā)或復(fù)發(fā)的胸痛和異常心電圖變化、肌鈣蛋白指標(biāo)穩(wěn)定或下降且無失代償表現(xiàn)后進(jìn)行心臟康復(fù)活動。該評估方案為病人提供了多學(xué)科和連續(xù)性的康復(fù)治療，極大地降低了病人進(jìn)行早期心臟康復(fù)的風(fēng)險，但在對病人進(jìn)行日常臨床狀態(tài)評估時，也非常考驗醫(yī)生的臨床評估能力，且需詢問病人有無復(fù)發(fā)胸痛的主觀感受，可能導(dǎo)致不同醫(yī)生對同一病人得出不同的評估結(jié)果。因此，該評估方案的心臟康復(fù)團隊需具備極高的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗。

3.2 我國心臟康復(fù)的評估方案 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會提出的《中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南：2018 版》[31]指出，全面評估對于心臟康復(fù)病人非常重要，評估過程應(yīng)貫穿心臟康復(fù)的3 個階段，即Ⅰ期（院內(nèi)康復(fù)期）、Ⅱ期（院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期）、Ⅲ期（院外長期康復(fù)期）心臟康復(fù)；評估內(nèi)容應(yīng)包括病人的生活習(xí)慣、生物學(xué)病史、疾病危險因素、心血管功能情況和運動風(fēng)險、精神、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、營養(yǎng)情況以及全身狀態(tài)和病人對疾病的認(rèn)知。最為復(fù)雜的是Ⅰ期心臟康復(fù)治療評估，分為篩選評估、體適能評估和治療評估3 個部分，其中，篩選評估部分又包括生物學(xué)病史、日常生活活動和代謝異常的評估，體適能評估又包括心肺、肌肉、柔韌性和平衡的適能評估，治療評估又包括活動前評估和治療中評估。Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)在病人出院后轉(zhuǎn)至心臟康復(fù)門診和社區(qū)醫(yī)院再進(jìn)行評估和康復(fù)治療。該評估方案能夠全程了解病人的整體情況，從而為病人制定個性化和最優(yōu)化的治療策略，實現(xiàn)全面和全程的多學(xué)科醫(yī)學(xué)管理。然而，該評估方案的缺點也十分明顯，首先，評估方案煩瑣、復(fù)雜，且依賴多學(xué)科團隊的合作（成員包括心內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士、康復(fù)師、藥劑師、營養(yǎng)師和心理咨詢師等）；其次，Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復(fù)均在院外進(jìn)行，病人評估和治療容易出現(xiàn)斷檔和失效，這對我國醫(yī)院的多學(xué)科團隊、病人出院后綜合性醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院或心臟康復(fù)中心的延續(xù)治療和護(hù)理銜接是嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

4 ACS 病人PCI 術(shù)后早期心臟康復(fù)的臨床路徑

4.1 臨床路徑的制定 在對病人進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的心臟康復(fù)評估后，心臟康復(fù)團隊會根據(jù)病人評估方案和預(yù)期目標(biāo)為病人制定一個綜合性和多學(xué)科的心臟康復(fù)臨床路徑。已有研究表明，臨床路徑可以將證據(jù)與實踐相結(jié)合，從而最大限度地提高臨床效率，且能夠有效縮短ACS 病人平均住院時間，減少住院費用，為病人提供最佳的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)［32］。早期心臟康復(fù)的臨床路徑主要內(nèi)容有診斷評估、康復(fù)運動、健康教育、出院計劃、藥物、營養(yǎng)和治療指導(dǎo)[31]。臨床路徑一般以天為單位，根據(jù)病人的評估結(jié)果制定每天的康復(fù)計劃和內(nèi)容，不同病人會因評估結(jié)果存在差異有不同的路徑設(shè)計，但整體時間一般控制在10 d 以內(nèi)[33-34]。同時，臨床路徑還可作為對病人診療過程和結(jié)果的評價工具，協(xié)助康復(fù)團隊評價病人在計劃時間內(nèi)心臟康復(fù)的完成度。由于病人在進(jìn)行臨床路徑時可能出現(xiàn)不耐受、依從性改變和病情變化等，早期心臟康復(fù)臨床路徑在PCI 術(shù)后病人中實施后需進(jìn)行必要調(diào)整，以便提高最終的完成度。

4.2 臨床路徑的實施 由于我國心臟康復(fù)專業(yè)人員匱乏，心臟康復(fù)團隊為PCI 術(shù)后病人制定相關(guān)臨床路徑后，通常由床位醫(yī)生和護(hù)士主導(dǎo)完成后續(xù)計劃[33]。康復(fù)運動是整個臨床路徑最關(guān)鍵的部分，能夠體現(xiàn)病人整個臨床路徑的進(jìn)程，其強度可分為輕（＜3 METs）、中（3～6 METs）、重（＞6 METs）3 個等級[34]。運動強度變化主要根據(jù)心臟康復(fù)團隊制定的臨床路徑進(jìn)行控制和調(diào)整，當(dāng)病人PCI 術(shù)后還在監(jiān)護(hù)室時，運動強度一般以輕度為主，如呼吸鍛煉、床上翻身和坐起、扶床站立和行走等；病人轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室后，運動強度可以由輕度逐漸轉(zhuǎn)為中度和重度，臨床上通常將行走的速度由慢變快、距離由短變長以達(dá)到控制運動強度的目的[33-34]。病人需要在心電監(jiān)護(hù)設(shè)備及醫(yī)生和護(hù)士陪同指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)運動，運動過程中護(hù)士需時刻關(guān)注病人心率、血壓、心電圖變化和有無心悸、胸痛等異常生理反應(yīng)，出現(xiàn)異常時，醫(yī)生需重新對病人進(jìn)行評估，必要時可隨時終止病人的運動狀態(tài)[30-31]。在臨床路徑實施過程中，心臟康復(fù)團隊需要高效協(xié)作和緊密溝通，使臨床路徑最終達(dá)到短時間和低風(fēng)險的完成標(biāo)準(zhǔn)。

5 ACS 病人PCI 術(shù)后早期心臟康復(fù)的阻礙因素

5.1 醫(yī)療相關(guān)因素 我國心臟康復(fù)中心已有500 多所，但目前僅通過相關(guān)學(xué)會機構(gòu)進(jìn)行評估和認(rèn)證，尚無統(tǒng)一的國家級標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證機構(gòu)[35]。早期心臟康復(fù)需要多學(xué)科跨領(lǐng)域合作，不是所有心臟康復(fù)中心都有能力高質(zhì)量開展，很多心臟康復(fù)中心沒有與社區(qū)和家庭建立完善的心臟康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，很多病人在心臟康復(fù)中心完成了Ⅰ期心臟康復(fù)治療，但出院后沒有醫(yī)療機構(gòu)銜接不能繼續(xù)完成Ⅱ期和Ⅲ期的心臟康復(fù)治療。心臟康復(fù)中心康復(fù)質(zhì)量良莠不齊，導(dǎo)致社會對早期心臟康復(fù)的評價褒貶不一。應(yīng)盡快制定統(tǒng)一的國家標(biāo)準(zhǔn)對心臟康復(fù)中心進(jìn)行規(guī)范和專業(yè)評估、認(rèn)證，提高心臟康復(fù)中心的服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，為病人提供全面、完善的心臟康復(fù)治療。

5.2 專業(yè)人員相關(guān)因素 我國心臟康復(fù)團隊大多由心內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士和康復(fù)師組成[36]，缺少藥劑師、營養(yǎng)師和心理咨詢師等其他多學(xué)科團隊成員，且心臟康復(fù)團隊中的護(hù)士角色需要由心臟康復(fù)?？谱o(hù)士承擔(dān)[30]。心臟康復(fù)?？谱o(hù)士這一概念由美國護(hù)士資格認(rèn)證中心(American Nurses Credentialing Center)于1995 年提出并開始進(jìn)行認(rèn)證[37]，其不僅需要具備豐富的心內(nèi)科臨床護(hù)理經(jīng)驗和扎實的理論知識，還需要具備心臟康復(fù)專科護(hù)理能力，能夠為各種心臟疾病病人提供專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。我國心臟康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)和認(rèn)證起步較晚，2020 年，中華護(hù)理學(xué)會開始進(jìn)行心血管專科護(hù)士培訓(xùn)，其涵蓋的培訓(xùn)內(nèi)容包括心血管專科前沿理論和技術(shù)、冠心病二級預(yù)防工作相關(guān)知識、心臟康復(fù)和心肺運動試驗理論與實踐等。中華護(hù)理學(xué)會會對護(hù)士進(jìn)行心血管?？谱o(hù)士考核和認(rèn)證，但其與發(fā)達(dá)國家相比還有一定差距。

5.3 醫(yī)療理念相關(guān)因素 由于我國缺少系統(tǒng)的心臟康復(fù)人才培訓(xùn)和準(zhǔn)入體系，導(dǎo)致部分醫(yī)生和護(hù)士對心臟康復(fù)的理論和實踐缺乏了解和重視[38]。早期心臟康復(fù)存在發(fā)生不良事件的風(fēng)險，如跌倒、再梗死、心律失常，甚至猝死，醫(yī)護(hù)人員出于對病人的保護(hù)，常會選擇臥床48 h 后再開始心臟康復(fù)治療，阻礙了我國早期心臟康復(fù)的發(fā)展。醫(yī)護(hù)人員不僅要接受系統(tǒng)、全面的早期心臟康復(fù)知識、流程培訓(xùn)，還需要給予病人早期心臟康復(fù)相關(guān)健康教育并建立良好的醫(yī)患關(guān)系，積極推動我國早期心臟康復(fù)的快速發(fā)展。

5.4 病人相關(guān)因素 PCI 術(shù)后的ACS 病人缺乏對早期心臟康復(fù)的依從性是阻礙早期心臟康復(fù)的重要原因。病人在經(jīng)歷ACS 后，對生理疼痛和疾病的恐懼可能造成其中度以上的焦慮和抑郁，部分病人在實施心臟康復(fù)時可能會有突發(fā)的行為改變，加劇心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險。部分病人也會保持傳統(tǒng)觀念，覺得自身還很虛弱，應(yīng)該避免一切體力活動，拒絕參與早期心臟康復(fù)相關(guān)康復(fù)運動[39-41]。此外，病人多注重藥物治療和介入治療的有效性，忽視了心臟康復(fù)治療的必要性和重要性，由于心臟康復(fù)相關(guān)項目基本無醫(yī)保政策支持，部分家庭無法承擔(dān)康復(fù)醫(yī)療費用，在一定程度上也影響了病人對早期心臟康復(fù)的積極性[38,42]。醫(yī)生和護(hù)士作為病人住院時接觸最多的人，可以向病人建議進(jìn)行早期心臟康復(fù)并解釋進(jìn)行早期心臟康復(fù)的原因和益處，提高病人對早期心臟康復(fù)的依從性[43]。

6 小結(jié)

早期心臟康復(fù)可以有效、快速地改善ACS 病人PCI 術(shù)后的心臟功能和生活質(zhì)量。心臟康復(fù)團隊可以根據(jù)不同指南中的建議制定適合自身團隊和不同病人的早期心臟康復(fù)方案。但目前我國心臟康復(fù)中心和心臟康復(fù)人員的質(zhì)量良莠不齊，導(dǎo)致早期心臟康復(fù)發(fā)展緩慢，建議后續(xù)制定統(tǒng)一的心臟康復(fù)中心國家級評定標(biāo)準(zhǔn)和心臟康復(fù)專業(yè)人員認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，心臟康復(fù)機構(gòu)和專業(yè)人員也需不斷提升護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)能力，以適應(yīng)早期心臟康復(fù)的發(fā)展與社會需求。