程繼芳，俞 斌，朱 霞

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 310009

人口老齡化的發(fā)展導(dǎo)致瓣膜病發(fā)生率逐年上升，已有研究顯示，全球32%的死亡是由心血管疾病引起的，其中退行性主動脈瓣狹窄是老年人最常見的瓣膜疾病[1]。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)創(chuàng)口小、病人預(yù)后良好且恢復(fù)較快，還具有無須體外循環(huán)的優(yōu)勢，臨床常將其作為治療主動脈瓣狹窄的首選方式[2]。高齡、衰弱和嚴(yán)重合并癥增加了主動脈瓣狹窄病人經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，使手術(shù)難度增加、手術(shù)風(fēng)險升高。為了降低手術(shù)風(fēng)險、減輕病人痛苦、提高病人治療依從性，臨床有必要提供高效且安全的護(hù)理干預(yù)。常規(guī)護(hù)理干預(yù)具有一定局限性，導(dǎo)致病人護(hù)理依從性不高[3]，且經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)治療的病人多為老年病人，研究顯示，手術(shù)治療后老年病人即使病情得到控制，也存在憂慮，因此關(guān)注病人心理尤為重要[4]。護(hù)患共同管理相較于傳統(tǒng)被動接受型護(hù)理模式，更注重培養(yǎng)護(hù)理人員和病人互相配合的能力，有利于提高病人及護(hù)理人員治療積極性[5]，雙心干預(yù)護(hù)理模式是臨床新興的針對心血管疾病病人的干預(yù)方法，旨在關(guān)注病人軀體心血管癥狀的同時重視病人心理健康，尊重病人主觀感受，提高病人治療過程中的舒適度[6]，本研究將其聯(lián)合應(yīng)用于經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人中，分析其臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年2 月—2022 年2 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院收治的經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人經(jīng)X 線、超聲心動圖及心導(dǎo)管檢查確診；②病人1 個月內(nèi)未發(fā)生急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛；③病人預(yù)計生存期＞1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人有精神疾病或其他瓣膜疾?。虎诓∪诵g(shù)中轉(zhuǎn)科換瓣；③病人合并嚴(yán)重心功能不全、活動性出血疾病、全身嚴(yán)重感染、惡性腫瘤；④病人術(shù)中或術(shù)后因原發(fā)病死亡。使用Stata 12.0 統(tǒng)計軟件估計重復(fù)測量設(shè)計的樣本含量，命令格式為.sampsi #1 #2[一般選擇項(xiàng)][重復(fù)測量選擇項(xiàng)]；其中#1 表示處理前測量的均數(shù)，#2 表示處理后測量的均數(shù)。一般選擇項(xiàng)包括標(biāo)準(zhǔn)差、檢驗(yàn)水平、檢驗(yàn)效能，重復(fù)測量選擇項(xiàng)包括隨機(jī)處理前測量次數(shù)、隨機(jī)處理后測量次數(shù)、隨機(jī)處理后測量值相關(guān)系數(shù)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，檢驗(yàn)效能1—β=0.9，隨機(jī)處理后測量值相關(guān)系數(shù)為0.7，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示總樣本量為150 例，考慮本研究干預(yù)時間較長，干預(yù)中可能出現(xiàn)退出或失訪等情況，在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量，總樣本量確定為200 例。根據(jù)入院順序?yàn)椴∪司幪?，由不參與后期干預(yù)的第三人使用SPSS 21.0 軟件生成隨機(jī)數(shù)字并進(jìn)行隨機(jī)分組，將病人分為對照組和觀察組，各100 例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。見表1。本研究已經(jīng)過浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，確保納入研究的病人均理解本研究的目的、干預(yù)手段、研究意義并簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)前向病人宣教疾病相關(guān)知識、手術(shù)流程及注意事項(xiàng)，主動與病人溝通，緩解病人不良情緒并給予病人心理疏導(dǎo)，手術(shù)當(dāng)天做好腸道準(zhǔn)備及病情檢測，術(shù)后叮囑病人進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 組建護(hù)理管理小組 由研究者本人、心內(nèi)科護(hù)士長及8 名?？谱o(hù)士組成，研究者本人擔(dān)任組長，主要負(fù)責(zé)制定護(hù)理管理及雙心干預(yù)計劃、人員管理及培訓(xùn)；心內(nèi)科護(hù)士長主要負(fù)責(zé)監(jiān)督及指導(dǎo)；專科護(hù)士主要負(fù)責(zé)護(hù)理干預(yù)措施的落實(shí)。

1.2.2 評估 護(hù)理人員于病人入院后1 d 與其進(jìn)行一對一交流，了解病人基本信息及對經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)的了解程度，評估過程中護(hù)理人員要營造融洽的溝通氛圍，并與病人及家屬建立良好關(guān)系，鼓勵病人說出目前存在的護(hù)理問題。

1.2.3 計劃 護(hù)理人員與病人互動討論，綜合分析評估過程中采集到的信息，從心臟康復(fù)運(yùn)動、護(hù)理依從性、不良情緒及錯誤認(rèn)知糾正等方面制定康復(fù)目標(biāo)，包括近期（住院治療期間）目標(biāo)及遠(yuǎn)期（出院后）目標(biāo)，期間充分尊重病人及家屬意愿，依據(jù)病人能力設(shè)置目標(biāo)值。

1.2.4 實(shí)施

1.2.4.1 并發(fā)癥預(yù)防 ①血管并發(fā)癥：術(shù)后囑病人制動24 h 并利用沙袋壓迫穿刺點(diǎn)4 h，指導(dǎo)病人及家屬正確觀察滲血情況，若病人出現(xiàn)穿刺點(diǎn)少量滲血可通知護(hù)理人員進(jìn)行加壓包扎并減少活動，若病人出現(xiàn)血腫立即通知醫(yī)師進(jìn)行針對性處理，必要時行床旁超聲判斷血腫性質(zhì)。②房室傳導(dǎo)阻滯：術(shù)后密切關(guān)注病人心率及血壓變化，當(dāng)心電監(jiān)護(hù)儀提示心率低報警時應(yīng)警惕房室傳導(dǎo)阻滯，遵醫(yī)囑啟動臨時起搏器。

1.2.4.2 心臟康復(fù)干預(yù) ①住院期間：對術(shù)后心臟功能穩(wěn)定的病人可早期啟動心臟康復(fù)計劃，計劃遵循FITT[運(yùn)動處方頻度（frequency，F(xiàn)）、強(qiáng)度（intensity，I）、時間（time，T）和類型（type，T）]原則[7]，訓(xùn)練方法包括呼吸鍛煉、踝泵鍛煉、四肢肌力訓(xùn)練等，訓(xùn)練由護(hù)理人員一對一指導(dǎo)，第1 次運(yùn)動時間為5～10 min，之后每次運(yùn)動時間依次疊加1～5 min，最終保持在30～60 min，頻率為每周3 次或4 次，強(qiáng)度以病人耐受為宜。②出院后：指導(dǎo)病人出院后繼續(xù)進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練方法包括跑步機(jī)訓(xùn)練、力量和肌肉訓(xùn)練以及游泳等；指導(dǎo)病人記錄運(yùn)動日記，包括運(yùn)動情況（運(yùn)動頻率、運(yùn)動時間、運(yùn)動項(xiàng)目、運(yùn)動時心率變化）及自身想法，每周向護(hù)理人員上交1 次運(yùn)動日記，由護(hù)理人員進(jìn)行反饋和調(diào)整；添加病人及家屬微信并組建微信群，每周在微信群發(fā)布2 篇或3 篇關(guān)于出院后心臟康復(fù)運(yùn)動相關(guān)文章或視頻，如力量訓(xùn)練、有氧遞增訓(xùn)練、健康生活方式、飲食指導(dǎo)等。

1.2.4.3 雙心干預(yù) ①減少內(nèi)源性應(yīng)激源：協(xié)助病人尋找已經(jīng)遺忘的個人內(nèi)在資源，并與病人共同分析以往認(rèn)知缺陷和不足，幫助病人重新樹立信心；給予病人針對性的健康教育和認(rèn)知干預(yù)。②控制外部應(yīng)激源：鼓勵病人從事對體力要求較低的休閑活動，如釣魚、書法、繪畫等，其有利于穩(wěn)定病人情緒且能為病人增加接觸社會的機(jī)會；可根據(jù)病人疾病種類及手術(shù)類型組建一對一同伴互助學(xué)習(xí)小組，小組成員間可相互交流，在病人業(yè)余時間相互咨詢及指導(dǎo)。③情緒調(diào)節(jié)練習(xí)：指導(dǎo)病人進(jìn)行靜坐冥想訓(xùn)練，病人閉目調(diào)整呼吸節(jié)奏，保持深且慢的呼吸頻率讓自己享受吸入新鮮空氣的感覺，持續(xù)呼吸，在心里想象一個影像，若有雜念產(chǎn)生不要刻意控制它，也不要勉強(qiáng)心靜，每天訓(xùn)練時長為5～10 min，訓(xùn)練時身體不處于疲勞狀態(tài)，以免訓(xùn)練過程中入睡；在微信群內(nèi)推送不同的情緒調(diào)節(jié)訓(xùn)練方法相關(guān)教學(xué)視頻，病人可在早起后和入睡前各訓(xùn)練1 次，通過反復(fù)練習(xí)和強(qiáng)化形成條件反射。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人出院后1 個月的護(hù)理依從性，并比較兩組病人干預(yù)前（入院時）、干預(yù)后（出院后1 個月）疾病應(yīng)對方式、負(fù)性情緒及健康行為。①護(hù)理依從性：采用醫(yī)院自制的護(hù)理依從性量表進(jìn)行評價，量表由醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生及護(hù)士長共同參考已有文獻(xiàn)資料及工作經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計，在聽取護(hù)理專家意見和建議后確定4 個維度，共19 個條目，采用Likert 5 級評分法，滿分100 分，≥90 分為完全依從，70～89 分為部分依從，＜70 分為不依從。護(hù)理依從性=（完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②疾病應(yīng)對方式：采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ）[8]進(jìn)行評價，包括面對（8～32分）、屈服（7～28 分）、回避（5～20 分）3 個維度，采用Likert 4 級評分法，得分越高說明病人采取的應(yīng)對方式頻率越高。本研究中3 個維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.65～0.74。③負(fù)性情緒：采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行評價，SAS、SDS 分別包含20 個評分項(xiàng)目[9]，SAS 評分采用Likert 4 級評分法，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮；SDS 采用Likert 4 級評分法，53～62 分為輕度抑郁,63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。④健康行為：采用健康促進(jìn)生活方式量表（Health Promotion Lifestyle Profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）[10]進(jìn)行評價，包括體育運(yùn)動（8 個條目）、健康責(zé)任（9 個條目）、人際關(guān)系（9 個條目）、營養(yǎng)（9 個條目）、精神成長（9 個條目）、壓力管理（8 個條目）6 個維度，各條目均為1～4 分，得分越高表示健康行為越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護(hù)理依從性比較（見表2）

表2 兩組病人護(hù)理依從性比較單位：例（%）

2.2 兩組病人疾病應(yīng)對方式比較（見表3）

表3 兩組病人疾病應(yīng)對方式比較(ˉx±s)單位：分

2.3 兩組病人負(fù)性情緒比較（見表4）

表4 兩組病人負(fù)性情緒比較(±s)單位：分

表4 兩組病人負(fù)性情緒比較(±s)單位：分

組別對照組觀察組t 值P例數(shù)100 100 SAS SDS干預(yù)前62.62±6.67 62.59±6.01 0.033 0.974干預(yù)后53.28±5.59 46.77±5.83 8.060＜0.001干預(yù)前53.49±6.72 53.46±6.81 0.031 0.975干預(yù)后46.62±4.50 41.38±3.98 8.722＜0.001

2.4 兩組病人健康行為比較（見表5）

表5 兩組病人健康行為比較(ˉx±s)單位：分

3 討論

3.1 護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)對經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人護(hù)理依從性的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理總依從性為98%，高于對照組（87%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)能提高經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人的護(hù)理依從性。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后病人仍需進(jìn)行心臟康復(fù)訓(xùn)練和運(yùn)動訓(xùn)練等，而長時間的康復(fù)訓(xùn)練易導(dǎo)致病人護(hù)理依從性下降，影響病人預(yù)后[11]。護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)是通過病人與護(hù)理人員的共同管理，借助多種途徑和方式增強(qiáng)病人主觀能動性，并在治療病人生理心血管疾病的同時關(guān)注病人精神及心理問題[12]。丁海杰等[13]研究顯示，雙心干預(yù)可提高冠心病病人疾病管理能力，護(hù)患共同管理體現(xiàn)了病人與護(hù)理人員間的合作，幫助病人以樂觀、積極的心態(tài)參與疾病管理[14]。本研究將護(hù)患共同管理與雙心干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用，對病人進(jìn)行生理和心理雙重干預(yù)，改善了傳統(tǒng)護(hù)理中以護(hù)士為主體、病人被動接受護(hù)理干預(yù)的情況，以綜合治療形式對病人進(jìn)行多角度干預(yù)，充分尊重病人主觀感受，進(jìn)而提高其護(hù)理依從性。

3.2 護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)對經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人疾病應(yīng)對方式及負(fù)性情緒的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后MCMQ 中的面對維度得分高于對照組，回避、屈服維度得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，觀察組干預(yù)前SAS、SDS得分較高，病人整體處于中度焦慮、輕度抑郁狀態(tài)，干預(yù)后觀察組SAS、SDS 得分降低，病人整體不存在焦慮、抑郁狀態(tài)。說明護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)可促使經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人積極應(yīng)對治療，且能有效改善病人負(fù)性情緒。醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式對心理應(yīng)激和個體健康具有重要影響，良好的醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式有利于病人積極面對疾病，提高心理彈性[15]。本研究觀察組應(yīng)用護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)，通過評估、計劃、實(shí)施等步驟對經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人進(jìn)行針對性護(hù)理，通過減少內(nèi)源性應(yīng)激源、控制外部應(yīng)激源及情緒調(diào)節(jié)練習(xí)等轉(zhuǎn)移病人注意力，增強(qiáng)病人對疾病治療的自信心。已有研究顯示，護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)對緩解病人負(fù)性情緒具有重要意義，能在關(guān)注病人生理健康的同時關(guān)注病人的心理問題，彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理干預(yù)的不足[16-17]。本研究中，觀察組應(yīng)用護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)，在建立良好護(hù)患關(guān)系的前提下，護(hù)理人員與病人共同制定近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)病人的參與作用，通過不斷認(rèn)知、糾錯、再認(rèn)知促進(jìn)了病人以積極態(tài)度面對疾病，改善了病人負(fù)性情緒。

3.3 護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)對經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人健康行為的影響 本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后HPLP-Ⅱ各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)促進(jìn)了經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人合理運(yùn)動和人際交往，減輕了病人疾病相關(guān)壓力。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對病人心理和精神的關(guān)注度較低，護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)從病人精神層面出發(fā)，護(hù)理人員站在病人和家屬角度思考，指導(dǎo)病人記錄運(yùn)動情況及自身想法，并由護(hù)理人員進(jìn)行反饋和調(diào)整，在微信群中定期發(fā)布關(guān)于出院后心臟康復(fù)運(yùn)動的相關(guān)視頻或文章，延長了病人護(hù)理干預(yù)時間，豐富了護(hù)理內(nèi)容，有利于醫(yī)護(hù)人員為病人提供健康生活方式指導(dǎo)。已有研究顯示，對經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人進(jìn)行早期心臟康復(fù)訓(xùn)練，糾正病人不健康生活方式，有利于其保持身心健康、提高生活質(zhì)量[18-19]。護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)能幫助病人更加積極地參與護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練，使病人從思想上足夠重視，進(jìn)而提高治療及護(hù)理依從性，形成健康生活方式。

4 小結(jié)

護(hù)患共同管理聯(lián)合雙心干預(yù)能提高經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)病人的護(hù)理依從性，促進(jìn)病人積極治療，減輕病人負(fù)性情緒并使病人形成健康生活方式。