孟寧寧 張文宗 劉建申 張鳴 武圓圓

心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和功能的改變，心排血量減少不能滿足機體的需要，致使體循環(huán)淤血、肺循環(huán)淤血及組織缺氧的臨床綜合征[1-2]。臨床表現(xiàn)為胸悶、喘息、咳嗽、腹脹、水腫、尿少等，其發(fā)病率、致死率逐年增高，已成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[3-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病雖改善了患者的臨床癥狀，提高了生活水平，但仍存在住院率高、藥物不耐受、藥損他臟等現(xiàn)象，臨床應(yīng)用有一定的局限性[5]，而中醫(yī)具有從病因—病癥—病性—病勢等方面整體把控，辨證論治的特點，治療心衰療效確切。

毛德西教授是首屆全國名中醫(yī)，第三、第六批國家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作60余年，在治療心衰方面具有豐富的臨床經(jīng)驗。毛老認為隨著現(xiàn)代生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，水濕痰飲已成為心衰的一個重要的生理病理因素，貫穿心衰的始終。臨床當(dāng)運用“分消走泄”法，治療心衰水濕痰飲證。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下，以供臨床參考。

1 “分消走泄”法釋義

“分消走泄”法是治療痰濕彌漫三焦證的方法之一[6]?！胺窒睘榉纸?、消散之意，指將痰濕之邪從不同部位分解消之；“走泄”為外泄之意，指用理氣之品宣通氣機，使三焦通暢，驅(qū)邪于外[7]。合之，指因勢利導(dǎo)，依三焦部位之病變分別擬宣上焦肺氣、暢中焦脾氣、滲利下焦膀胱三法，調(diào)暢氣機，使彌漫于三焦的痰濕從上中下三焦外泄祛除[8]。此即葉天士在《溫?zé)嵴摗费浴霸僬摎獠∮胁粋餮侄傲羧?，……，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或溫膽湯之走泄”中“分消上下之勢，隨證變法”的學(xué)術(shù)思想?！胺窒咝埂狈m為治療痰濕證的主要方法，但心衰水濕痰飲證亦可辨證應(yīng)用，正所謂異病同治，圓機活法。

2 毛德西認為水濕痰飲是心衰發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵

2.1 “虛”與“水濕痰飲”貫穿心衰始終

心衰是多種心血管疾病的終末階段，其病機錯綜復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)家對其論述各有特色。顏德馨認為，本病病機的關(guān)鍵為心氣陽虛、心血瘀阻，以溫運陽氣、行氣活血法為基本治則[9]。郭維琴認為，氣虛血瘀、陽虛水泛為本病主要病機，臨床以益氣活血、溫陽利水法治療[10]。李應(yīng)東認為，氣滯貫穿心衰的全程，治療時應(yīng)注重疏肝理氣、通絡(luò)法的應(yīng)用[11]。鄧鐵濤認為心衰的病機為本虛標(biāo)實，氣血為本，水、痰、瘀為標(biāo)，以益氣溫陽法治療[12]。毛老認為心氣、心陽虛為病之本，水濕痰飲停聚為病之標(biāo)，貫穿心衰始終?！秱卫吩啤皻馓撏ｏ?，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而悸也”，表明心氣、心陽虛是心衰發(fā)病的基礎(chǔ)。心主血脈，心氣心陽虛，無力推動血液運行，“血不利則為水”，水飲內(nèi)停。水濕痰飲作為機體津液代謝障礙的病理產(chǎn)物，其運化依賴于肺之通調(diào)，脾之運化，腎之氣化作用，若肺脾腎三臟病變，津液代謝失調(diào)，產(chǎn)生水濕痰飲，將促進心衰的發(fā)生發(fā)展。

《靈樞·經(jīng)脈》云：“心手少陰之脈，起于心中，……復(fù)從心系卻上肺?！毙姆瓮瑸樯辖?，通過經(jīng)脈相連。心主血、肺主氣，兩者相輔相成保證機體氣血正常運行。肺朝百脈, 助心行血，主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道。平素每因外感，導(dǎo)致肺氣不利，不能宣化水濕津液，氣機不暢，則影響心行血機能，心脈痹阻發(fā)為心衰。心屬火，脾屬土，五行中兩者屬母子關(guān)系。毛老認為現(xiàn)代人嗜食肥甘厚味，嗜好煙酒，勞倦思慮太過，均易損傷脾胃，脾氣虛弱，升降失司，不能運化水濕，水濕痰飲內(nèi)生，聚于胸中，壅滯心脈，發(fā)為心衰；脾胃為氣血生化之源，水濕痰飲日久不化，氣血生化之源匱乏，不能濡養(yǎng)心臟，亦可誘發(fā)心衰，即“子病及母”[13-14]?！夺t(yī)宗必讀·水腫脹論》云“命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫養(yǎng)脾土，則陰不從陽，而精化為水”“陽中之陽，心也”，心陽虛不能下溫腎陽，命門火衰，不能溫煦津液，產(chǎn)生水濕痰飲，則上凌心肺，泛溢肌膚。故毛老指出虛與水濕痰飲相互影響，互為因果，貫穿心衰發(fā)生發(fā)展的全過程，臨床以運化水濕痰飲為主，辨病邪部位的差異，運用“分消走泄”法，因勢利導(dǎo)，祛邪外出。

2.2 水濕痰飲阻遏肺脾腎三臟的臨床癥狀

毛老認為，水濕痰飲在心衰的發(fā)生發(fā)展中會引起特征性的臨床癥狀。若水濕痰飲伏于上焦，肺失宣降，則出現(xiàn)咳嗽短氣、胸悶氣喘。病情進一步發(fā)展，水濕痰飲由微變著，阻于中下二焦，導(dǎo)致脾腎陽虛。脾陽虛，運化失權(quán)，升降失司，則出現(xiàn)脘痞納呆、惡心嘔吐。腎陽虛，關(guān)門不利，水濕泛溢肌膚，則出現(xiàn)水腫、小便不利等癥。毛老指出，臨床可依據(jù)水濕痰飲的動態(tài)變化，判斷心衰病情及疾病所處階段?，F(xiàn)代醫(yī)家對此也有相應(yīng)的認識，戴雁彥等[15]指出，心衰早期病情尚輕，水飲量微，患者癥狀尚不明顯，可在肺底聽到少量細小水泡音，以左心衰為主。苗陽等[16]認為，中陽虛損，水飲內(nèi)停，多見于心衰中期，NYHA心功能分級為Ⅱ級～Ⅲ級，此時已由左心衰進展至右心衰。陳可冀認為，腎陽虛衰，水濕泛溢，多見于重度心衰，NYHA心功能分級為Ⅳ級，此時已發(fā)展至全心衰階段[17]。

3 毛德西運用“分消走泄”法治療心衰的方藥特色

3.1 宣通肺氣以開上

水濕痰飲偏于肺，肺氣壅塞，應(yīng)開宣肺氣，肺氣宣降有序，水道自通。毛老在葶藶大棗瀉肺湯、射干麻黃湯的基礎(chǔ)上擬金魚湯宣通肺氣。藥物為：生麻黃、炙麻黃、金蕎麥根、魚腥草、射干、牛蒡子、百部、黃芩、葶藶子、蘇子、橘紅、茯苓、桔梗、生甘草。生麻黃與炙麻黃，金蕎麥根與魚腥草，射干與牛蒡子，百部與黃芩，葶藶子與蘇子為臨床毛老常用對藥。

毛老指出麻黃除開宣肺氣外，還具溫陽通陽、化痰利飲之效，此處以麻黃宣通肺氣、化痰利飲排出呼吸道的水濕痰濁。麻黃辛溫發(fā)散，易耗傷氣血，心衰患者其本為虛，故以小劑量麻黃宣肺祛邪，一般生炙麻黃各用5 g，避免量大損傷正氣。金蕎麥根、魚腥草清肺化痰。藥理學(xué)研究表明，金蕎麥具有祛痰鎮(zhèn)咳、抗炎抗菌、抗腫瘤等作用[18]，魚腥草具有利尿平喘、抗炎抗菌、增強免疫等作用[19]，兩者配伍用于肺部疾病具有良好的臨床效果。牛蒡子、桔梗宣通肺氣，《本草思辨錄》對桔梗的描述“能升能降，能散能泄”，宣肺開閉，其性與肺功能相合；射干、葶藶子、蘇子降肺氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言射干“主咳逆上氣，喉痹咽痛”?！端幤坊x》言“蘇子主降，味辛氣香主散，降而且散，故專利郁痰”，降氣消痰?！堕_寶本草》對葶藶子的描述“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲”，諸藥合用一宣一降，使肺宣降有權(quán)。郭娟等[20]研究發(fā)現(xiàn)，葶藶子能降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化，防止心室重構(gòu)、心肌肥大。佐百部、黃芩，以防痰濕郁久化熱灼傷肺津，二者合用無論寒熱、新舊咳嗽均可應(yīng)用。橘紅理氣寬中，茯苓健脾滲濕，生甘草祛痰止咳、調(diào)和諸藥。全方共湊開宣肺氣，祛痰化飲之效，使肺宣降有序，氣暢水通，心衰自平。

3.2 辛開苦降以暢中

水濕痰飲滯于脾，脾失健運，升降失司，應(yīng)用辛開苦降法，調(diào)理氣機，健運脾氣。毛老選用藿香三味方合溫膽湯治療，藥物為：藿香、佩蘭、砂仁、半夏、陳皮、枳實、竹茹、茯苓、甘草、生姜、大棗。高雅琦等[21]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上合溫膽湯加減治療心衰，治療組腦鈉肽降低水平、心功能改善程度均較對照組明顯，并能增強強心、利尿、擴張血的作用。

藿香、佩蘭、砂仁是毛老臨床治療濕阻中焦證常用的三味方?！稌r病論》言：“君藿、蘭之芳香，以化其濁?！鞭较?、佩蘭芳香化濁；砂仁化濕醒脾，楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中言其“性溫而不傷于熱，行氣而不傷于克，尤為太陰脾之要藥”，三者合用芳香化濁、醒脾和中。半夏、陳皮辛溫，枳實苦寒，三者配伍辛開苦降，共行理氣開郁、燥濕化痰、降逆止嘔之效；竹茹甘微寒，與半夏配伍，一溫一寒，相反相成，清熱又溫燥，運脾不傷脾。毛老指出竹茹為竹之脈絡(luò)，亦可以通人之脈絡(luò)，改善循環(huán)。茯苓健脾升清以絕水濕痰飲化生之源，生姜、大棗、甘草和中止嘔。全方辛開苦降、理氣祛濕、清熱化痰，以復(fù)脾胃運化，使病癥緩解。相關(guān)文獻報道，調(diào)理脾胃，改善脾胃功能，對延緩心衰病情進展具良好的作用[22]。

3.3 溫陽化氣以滲下

水濕痰飲偏于下焦，氣化失司，膀胱開合不利，應(yīng)用溫陽化氣、淡滲利濕法，通利膀胱、祛下焦水濕。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所言“其下者，引而竭之”，毛老選用春澤湯合防己黃芪湯治療，藥物為：黨參、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)、黃芪、防己、甘草。王貴會[23]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予春澤湯加減治療慢性心衰，臨床總有效率為95.8%，明顯優(yōu)于單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的有效率88.9%。方曉江等[24]研究發(fā)現(xiàn)，防己黃芪湯可通過調(diào)節(jié)體內(nèi)血清可溶性ST2和半乳糖凝集素3，防治射血分數(shù)保留型心衰心肺氣虛證。

吳鞠通言“治下焦如權(quán)，非重不沉”，方中茯苓、澤瀉、豬苓直達下焦腎和膀胱，滲利水濕，防己增強利水之效，相關(guān)文獻報道，防己具有抑制心肌纖維化，增強抗氧化能力、保護心肌、降低血壓的藥理作用[25]。毛老指出此證是因陽氣虧虛不能行津，津液代謝失常，泛溢肌膚所致，治療時勿忘固本，用黃芪益氣扶正，防止氣血陰陽進一步耗傷。藥理研究表明，黃芪中的主要活性成分黃芪甲苷，具有心臟保護、缺血保護、調(diào)節(jié)免疫等作用[26]。桂枝溫陽化氣、通利膀胱，《素問·靈蘭秘典論篇》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！薄毒霸廊珪分性疲骸胺仓文[者，必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利?！泵现赋?，腎的氣化功能是津液代謝的動力，桂枝為本方增強腎陽氣化功能的主藥，非此水邪則不能宣散?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》對其描述“啟水中之生陽”“通利三焦”“引上氣與下氣相接”，表明桂枝具有助陽、行氣、通利之效。相關(guān)文獻報道，桂枝除助脾運水，助腎陽化氣行水外，自身也有具有利水的作用[27]。心衰患者病程較長，多伴有脾胃虛弱，佐黨參、白術(shù)補脾益氣。全方淡滲利濕，化氣行水，使水腫、小便不利得以緩解。

4 驗案舉隅

患者，男，71歲。以“雙下肢浮腫1月余，加重1周”為主訴，現(xiàn)病史：1月前患者勞累后出現(xiàn)雙下肢浮腫，胸悶、氣喘，形寒肢冷，肢體不靈活等癥狀，休息后上述癥狀稍有緩解，未予重視。1周前上述癥狀加重，遂來就診。癥見脈弦細，舌苔白膩，舌下靜脈迂曲。既往有心衰病病史2年，高血壓病病史(具體時間不詳)，糖尿病病史2年。中醫(yī)診斷：心衰病；證型：陽虛水停；治法：益氣溫陽，淡滲利水，化瘀通絡(luò)；方予春澤湯合防己黃芪湯加減。處方：黃芪30 g、防己10 g、澤瀉30 g、生白術(shù)10 g、豬苓10 g、茯苓10 g、桂枝5 g、炒桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g、炒川芎10 g、丹參10 g、赤芍10 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、制遠志10 g、木瓜30 g、地龍10 g、豨薟草30 g，30劑，水煎服，日1劑，早、晚分服。

2020年5月12日二診：訴服上方后癥狀明顯緩解。現(xiàn)：仍有雙下肢浮腫，伴咳嗽、咳痰，大便溏，脈弦細澀滯，苔水滑，舌下靜脈迂曲。處方：黃芪30 g、太子參30 g、澤瀉30 g、炒白術(shù)15 g、豬苓15 g、茯苓30 g、桂枝10 g、赤芍30 g、炮附子先煎8 g、麥冬15 g、炒葶藶子包煎15 g。20劑，水煎服，日1劑，早、晚分服。

按 毛老認為本案屬于本虛標(biāo)實證?；颊呃夏昴行裕A(chǔ)病多，病程已久，氣虛陽虛，氣虛無力鼓動，患者表現(xiàn)為胸悶、氣喘；陽虛無以溫煦，則形寒肢冷；久病及腎，腎陽虛不能化氣行水，水濕泛溢肌膚則下肢浮腫；水濕蘊結(jié)，阻遏氣機，血行不暢，脈絡(luò)不通，瘀血內(nèi)生，表現(xiàn)出肢體不靈活，脈弦細，舌苔白膩，舌下靜脈迂曲。四診合參，予春澤湯合防己黃芪湯加減治療。方中黃芪、當(dāng)歸補益氣血，扶正固本，桂枝溫陽化氣利水，茯苓、豬苓、澤瀉、防己滲利下焦水濕，消肢體浮腫，《血證論》言“治水即以治血，治血即以治水”，加炒川芎、炒桃仁、紅花、木瓜、地龍、豨薟草活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)；石菖蒲、郁金理氣豁痰；丹參、赤芍改善心肌缺血、缺氧的狀態(tài)[28-29]。全方共奏益氣溫陽，淡滲利水之效，以復(fù)腎的蒸騰氣化、膀胱的開合。

二診時，上述癥狀緩解，仍有下肢浮腫，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰，予春澤湯合真武湯加減治療，增強溫陽化氣利水之效?；颊甙橛锌人浴⒖忍?，加炒葶藶子，其味辛苦，歸肺和膀胱經(jīng)，既可治療患者咳、痰、喘，又可利水消腫。病情已久，氣津兩傷，予太子參、麥冬益氣生津、養(yǎng)陰潤肺，并防附子、桂枝燥熱傷陰。1個月后患者上述癥狀明顯減輕，以上方隨癥加減鞏固治療。

5 小結(jié)

毛老結(jié)合自己多年臨證經(jīng)驗認為，虛、水濕痰飲是心衰發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，貫穿心衰始終。治療時不拘泥于補虛，而注重消水濕散痰飲。臨床宗“異病同治”原則，運用“分消走泄”法，因勢利導(dǎo)，使上焦肺氣得通，中焦脾氣健運，下焦開闔有度，三焦氣機調(diào)達，水濕痰飲得除。臨床雖分部位消水濕痰飲，但用藥總不離中焦脾胃，以滋后天之本，絕水濕痰飲化生之源，并結(jié)合疾病特點配伍扶正藥，使邪祛正復(fù)，諸癥自除。