王威 高慧娟 翟金婷 歐陽惠楠 譚麗

糖尿病是一種由遺傳、環(huán)境等多種因素引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病[1]。糖尿病是誘發(fā)惡性腫瘤重要危險因素，這與炎癥、染色體畸變、增殖細胞凋亡、轉(zhuǎn)移性血管生成、代謝變化等機制密切相關[2]。目前治療糖尿病合并惡性腫瘤以控制機體胰島素、血糖水平及采用手術、化療、免疫及靶向治療等多種方式的抗腫瘤治療為主[3]。針對本病，基于“氣虛生毒”理論的中醫(yī)藥辨證治療可以提高患者的生存質(zhì)量，改善疾病預后[4]。

馮興中教授系清華大學醫(yī)學院教授，首都名中醫(yī)，先后師從于王永炎院士和呂仁和國醫(yī)大師。馮興中認為糖尿病合并惡性腫瘤總屬本虛標實，在疾病不同階段虛實易形，因而要牢牢把握“氣虛—病理產(chǎn)物—癌毒”的病機演化軸，抽絲剝繭，把握臨床各期病機特點。而臨證之時應運用整體觀念，辨證看待局部病變與人體整體狀態(tài)之間的關系，分期辨證論治，執(zhí)簡馭繁，靈活運用益氣解毒之法，臨床常獲良效。

1 牢握“氣虛—病理產(chǎn)物—癌毒”的病機演變軸

1.1 百病生于氣，糖尿病合并惡性腫瘤病源于氣虛

《素問·保命全形論篇》曰：“天地合氣，命之曰人。”氣為生命的原動力，作為一種能量信息醫(yī)學，中醫(yī)認為氣化是氣的主要變化形式，意指氣的運動產(chǎn)生的物質(zhì)與能量變化，在人體表現(xiàn)為精氣血津液等信息的新陳代謝過程[5]。馮興中認為，氣化與現(xiàn)代醫(yī)學所講的機體臟器功能的發(fā)揮和內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)的維持密切相關[6]。因此，百病生于氣，氣機失調(diào)則百病叢生。

當下競爭壓力增大、生活節(jié)奏加快，身心機能紊亂困擾著社會和個體。馮興中認為人是思想、情感和意志的統(tǒng)一體，具有自然和社會雙重屬性。糖尿病作為與遺傳和環(huán)境因素密切相關的典型心身疾病，精神、心理等因素是其發(fā)病、發(fā)展以及預后轉(zhuǎn)歸的重要始動因素[7]?！杜R證指南醫(yī)案·卷六》曰：“悒郁動肝致病，久則延及脾胃中傷，不納，不知味?！逼咔榉饔舫？蓚岸鄠€臟腑，耗傷臟腑氣機，且日愈久耗氣愈甚，氣可生津，亦可行津，氣耗虧虛則不能輸布津液至五臟六腑，導致臟腑功能失調(diào)，精、氣、血、津、液運化失常，即發(fā)為消渴[8]。

因此，馮興中認為糖尿病病機核心在于氣虛，臨床可表現(xiàn)為一身之氣的虧虛，亦可表現(xiàn)為肺、胃、腎三臟之氣的虧虛。而氣的溫煦和推動功能減退、氣血津液運化不暢，導致瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物內(nèi)生，又可引發(fā)壞疽、肺癆、水腫等一系列消渴變證[9]。在糖尿病前期的糖調(diào)節(jié)受損階段，患者臨床常表現(xiàn)為倦怠乏力、惡風畏寒、自汗盜汗、食欲減退、便不成形的氣虛狀態(tài)，馮教授認為此類患者應警惕代謝性疾病及腫瘤等慢性疾病的發(fā)生或進展。

1.2 虛氣流滯，導致病理產(chǎn)物日漸內(nèi)生

《醫(yī)方集解》曾言：“氣與血猶水也，盛則流暢，虛則鮮有不滯者?！痹獨馓澨搫t周身氣血極易留滯。王永炎院士提出“虛氣留滯”理論，認為心腦血管等慢性疾病多由元氣虛損運化失職，氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物郁積日久所致[10]。馮興中師承王院士觀點，認為對于糖尿病患者而言，機體長期處于陰虧熱盛的狀態(tài)，肺葉已為燥熱所耗傷，因津虧而又失于濡潤，致使肺主氣功能大傷，宗氣衰少。且善消渴者多為年老體弱之體，病久則氣傷更甚，一衰皆衰，由此形成了“虛氣”的病理基礎[9]。氣屬陽，可行血，亦可行津。消渴者諸氣虧損，運化精血津液無力，因而水濕不化而內(nèi)生濕濁，水液停聚而凝為痰濁，血行不利而滯為血瘀……痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物長期郁積，為腫瘤的形成和進展提供了良好的生長環(huán)境，為癌毒的產(chǎn)生培育了適宜的生長土壤[11]。

1.3 病理產(chǎn)物郁結(jié)日久，化毒成癥而傷人

“毒者，邪氣蘊結(jié)不解之謂?！迸R證內(nèi)生之毒常系機體臟腑功能減退，代謝失常而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物[12]。馮興中基于“虛氣流滯”學說提出了“氣虛化毒”理論，認為糖尿病患者陰虛燥熱日久，諸氣俱損，失于運化，痰飲、濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生，堆積日久，常郁而化火，醞而生毒，加之病體久虛，臟腑功能失調(diào)排毒能力下降，在糖尿病的各個階段可產(chǎn)生熱毒、痰毒、濕毒、瘀毒、風毒等不同類型的“內(nèi)生之毒”，此類毒具有廣泛性、從化性、善變性、趨內(nèi)性、兼挾性和頑固性的病理特點[13]。

近年研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的發(fā)生進展與腫瘤免疫微環(huán)境密切相關[14]，周仲瑛國醫(yī)大師曾提出“癌毒”理論，認為癌毒的形成與腫瘤炎性微環(huán)境中“炎癥—腫瘤”轉(zhuǎn)化過程相契合，癌毒夾雜諸邪為患的特征與微環(huán)境中的腫瘤細胞、免疫細胞、腫瘤因子等因素密切相關[15]。馮興中亦認為毒是癌瘤形成的關鍵，糖尿病內(nèi)毒可根據(jù)不同的病理特性侵襲臟腑經(jīng)絡引發(fā)糖尿病各類并發(fā)癥，亦可相兼裹挾致病，戕害氣血津液，耗傷正氣，導致機體日漸處于整體虧虛，局部積實的病理狀態(tài)，而積實膠結(jié)又導致氣滯、血瘀、痰濁、濕阻等因素進行性加重，病理因素與毒邪相互搏結(jié)，日久則引發(fā)癌瘤，且毒邪愈盛，腫瘤的惡性程度愈高。毒邪致病廣泛，可發(fā)于周身臟腑經(jīng)絡，導致腫瘤發(fā)病百變，加之患者多為久病正虛之體，無力鼓邪外出，致使此病極難防治[16]。

2 治療宜分期辨證，中西協(xié)同，心身同調(diào)

2.1 初期宜治未病，法以補虛扶氣為主

針對于臨床上以氣虛為證候核心特點的糖尿病前期患病群體，此類患者機體能量代謝長期失常，正氣耗傷日久，是代謝性疾病、心腦血管疾病及惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病的高危人群，此時應及時介入中醫(yī)治未病，以控制糖尿病進展、預防或延緩惡性腫瘤的發(fā)生。

氣血沖和，萬病不生。改善患者機體紊亂狀態(tài)首先在于恢復生生之氣，因而馮教授臨證之時根據(jù)糖尿病患者虛損表現(xiàn)的不同常以玉屏風散、四君子湯、四物湯、生脈散、黃芪建中湯等補益之劑為基礎選兵布方，旨在恢復臟腑氣化功能，改善機體能量代謝微環(huán)境，提高機體免疫抗邪能力，預防或逆轉(zhuǎn)腫瘤的發(fā)生。臨床常以大劑量人參、黃芪、黨參等為基礎擬方補益肺脾之氣，其中黃芪?？捎弥?0～90 g[9]，當患者自汗盜汗、乏力明顯時常用生黃芪，配伍當歸、山藥、炒白術等補益氣血，而汗出不多、大便不暢者則以炙黃芪為主。黃芪性微溫，故同時配以北豆根9～12 g防止芪量過大而化火灼咽。

此外，馮興中認為在糖尿病合并惡性腫瘤早期，在應用復方整體調(diào)節(jié)的同時，應采用黃連、葛根、知母、天花粉等藥理靶點作用明確的降糖藥物配合胰島素、口服降糖藥等形成一套態(tài)靶結(jié)合、中西協(xié)同的降糖方案[16]，綜合改善機體的正虛狀態(tài)，提高自身免疫和排毒能力，防止或延緩消渴內(nèi)毒的形成，達到抑制腫瘤早期生長的目的。

2.2 中期宜祛實通滯，法以調(diào)肝理氣為要

在糖尿病合并惡性腫瘤的中期階段，機體的氣化功能已嚴重受損，氣血津液代謝紊亂，形成了氣滯、血瘀、痰濁、濕毒壅滯的“積實”狀態(tài)，此時腫瘤多處于生長發(fā)展初期或惡變前期。諸多病理產(chǎn)物膠結(jié)致病，表現(xiàn)不一，馮興中認為此時應根據(jù)致病因素的不同，采用行氣、活血、化痰、利濕等法祛除機體內(nèi)生之毒[16]，如氣機停滯者，當疏肝理氣、調(diào)暢氣機；瘀血積滯者，常以活血化瘀改善血液狀態(tài)；痰濁流滯者，則以溫陽化氣、行氣化痰為主。而在祛除內(nèi)生實邪的同時，仍應注意配伍扶正補虛之品，攻補兼施，防止峻猛滑利之品耗傷本虛之體，顧護患者正氣，改善臟腑氣化功能，使臟腑和而經(jīng)絡通，調(diào)節(jié)腫瘤發(fā)展或惡變的微環(huán)境。

《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致郁遏，則血脈得暢。”馮教授認為，肝主疏泄，暢達周身氣機，促進血液和津液的輸布運行，在疾病中期階段，諸類內(nèi)毒肆虐不通，多與肝氣不舒，疏泄不暢相關[17]。因此馮教授注重疏通肝氣、顧護肝體、暢達肝之疏泄。

疏肝降糖方(柴胡10 g、芍藥30 g、枳實10 g、甘草10 g、薤白6 g、當歸20 g、黃芪30 g、知母10 g、懷牛膝30 g、薏苡仁30 g、車前子30 g)為馮興中臨床治療本病常用驗方，其中后四味藥以四妙散化裁，名曰“馮氏四妙”，意在給邪以通路，導邪從下而出[18]。而針對血瘀癌痛為甚、腫瘤固定不移者，常配伍三棱、莪術、桃仁、雞血藤、伸筋草之品活血化瘀定痛，此方旨在疏通積滯，改善氣化功能，調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境，臨床時常顯效。

2.3 晚期宜攻補兼施，活用益氣解毒

疾病發(fā)展至中晚期，消渴日久，機體常處于邪盛正衰狀態(tài)，機體久病消耗而正氣衰微，癌毒內(nèi)生，夾雜熱、濕、痰、瘀等病理因素損傷臟腑經(jīng)絡，且毒性愈強，腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移愈甚[16]。

治療上，此時應辨證把握“正虛”與“局部邪實”的關系，在補益虛體的基礎上，針對不同性質(zhì)的癌毒，采用不同的解毒方法，針對熱毒，應清熱解毒，方予清營湯、黃連解毒湯、五味消毒飲等；針對痰毒，應活用化痰法，方予二陳湯、黃連溫膽湯、苓桂術甘湯等；針對濕毒，應化濕解毒，方予五苓散、八正散、四妙散等；針對瘀毒，治以活血化瘀解毒，方予血府逐瘀湯、補陽還五湯、桂枝茯苓丸等；針對腫瘤后期瘀毒根深者，可施以三棱、莪術等破血行氣藥或全蝎、蜈蚣等蟲類藥疏通經(jīng)絡，攻除瘀毒，根據(jù)情況亦可用黃藥子、砒霜等藥以毒攻毒。

此外，患者此階段多已長期接受放療、化療分子靶向治療等侵襲性治療，受癌痛、脫發(fā)、失眠、納差、消瘦等癥狀長期困擾，嚴重影響生存質(zhì)量，此時通過辨證論治，發(fā)揮湯藥多靶點的整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢，可顯著緩解患者痛楚。例如，肺癌患者化療后期，由于化療藥消化道反應，常表現(xiàn)為食欲極差、頭暈惡心、形體消瘦等[19]，《醫(yī)宗必讀》言：“有胃氣則生，無胃氣則死?！瘪T興中認為，對于此類患者，應加強腫瘤營養(yǎng)治療，調(diào)和恢復其胃氣，常以四君子湯、參苓白術散、旋覆代赭湯等方化裁調(diào)補中焦，同時囑患者服藥不拘于時，減輕胃腸道反應，恢復胃腸功能，使水谷得入，精氣神生化有源。

馮教授在臨床中善于運用對藥抗癌毒，臨床療效確切，現(xiàn)分享如下：(1)半枝蓮、白花蛇舌草：半枝蓮性寒，可清熱解毒、化瘀消腫，白花蛇舌草可清熱解毒、散結(jié)消腫、利水通淋，在臨床中常以兩者相伍用以消除肺癌之癥瘕痞塊或控制小細胞肺癌合并感染，時常顯效；(2)柴胡、白芍、枳實：柴胡趨向升浮，可疏肝解郁、升舉陽氣，白芍可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛，枳實善行氣，可破氣消積、化痰散痞，馮興中認為乳腺癌多為肝郁脾虛所致，常以三藥合用，常用于乳腺癌術后或化療后調(diào)理，含四逆散疏肝理脾之意；(3)芡實、金櫻子[20]：兩者均為收澀藥，其中芡實可固精縮尿，金櫻子既可益腎固精，又善健脾止瀉、除濕止帶，兩藥合用又名水陸二仙丹，馮教授常用于腎癌腎虛日久不復夜尿頻多者，常配伍“馮氏四妙”方使用，共奏健脾益腎、滲濕化毒之功。

2.4 中西協(xié)同，身心調(diào)治

馮興中始終注重糖尿病合并惡性腫瘤的中西醫(yī)協(xié)同治療，強調(diào)在關注患者“一身之氣”的同時，通過檢驗學、免疫學及影像學檢查等動態(tài)監(jiān)測瘤體的生長狀態(tài)，避免錯過外科治療的最佳時機，同時根據(jù)腫瘤性質(zhì)、部位及病程的特點，靈活采用化學、免疫、靶向治療等方式精準打擊癌瘤局部之“實”，發(fā)揮中西合璧的協(xié)同優(yōu)勢[16]。

糖尿病作為一類典型身心疾病，其發(fā)生發(fā)展與精神心理因素密不可分[6]，而惡性腫瘤患者受疾病困擾多長期處于焦慮抑郁狀態(tài)。因此，馮興中在臨床中尤其注重患者的心身調(diào)治，強調(diào)應對患者進行細致耐心的安慰治療，消除患者對疾病的恐懼和顧慮，引導其形成積極樂觀的生活心態(tài)，培養(yǎng)健康的生活習慣，發(fā)揮情志療法的優(yōu)勢改善患者的身心紊亂狀態(tài)。而在用藥方面，多從心、肝、腎論治調(diào)理患者的心身病證，從心多采用養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神、鎮(zhèn)驚定志等法；從肝多采用疏肝理氣、清肝瀉火、平肝潛陽、抑肝扶脾等法；從腎則以益腎填髓、交通心腎為主[21]。以此改善機體植物神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝的紊亂狀態(tài)。

《素問·上古天真論篇》言：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！币虼笋T教授常勸導患者要養(yǎng)性調(diào)神，生活順應自然規(guī)律，適當鍛煉，注意調(diào)攝飲食，同時采取針灸、推拿、拔罐、藥浴等一系列養(yǎng)生措施提高機體抗病能力，預防或延緩疾病進程。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女，55歲，2021年6月21日初診。患者訴乳頭溢液2月余，加重1周。患者乳腺乳頭狀瘤切除術后2月余，術后未行放化療；2型糖尿病病史7年余，規(guī)律口服格華止控制?？滔掳Y見：乳頭溢液，易激惹，情緒波動大，善太息，惡風惡熱，自汗出，口腔潰瘍，時有倦怠乏力，晨起口干苦明顯，大便不成形、日1～2行，納差，夜寐早醒，夜尿3～5次，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細?，F(xiàn)代醫(yī)學診斷：乳腺癌術后，2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴合并癌病，氣虛蘊火，肝郁脾虛。治以：補氣降火，疏肝理脾。處方：生黃芪30 g、炒白術10 g、防風10 g、黃芩10 g、地骨皮30 g、牡丹皮20 g、太子參30 g、麥冬10 g、醋五味子6 g、薤白30 g、芡實20 g、金櫻子30 g、知母10 g、牛膝30 g、炒薏苡仁30 g、鹽車前子30 g、柴胡10 g、枳殼10 g、山藥20 g、砂仁10 g。7劑，日1劑，水煎，服用不拘于時。囑患者暢情志，多鍛煉。

二診：患者惡風汗出、夜尿好轉(zhuǎn)，口腔潰瘍、納差、便不成形及乳頭溢液減輕，余癥同前，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。前方去白術、防風，加葛根30 g、北豆根9 g。7劑，日1劑，水煎，服用不拘于時。

三診：患者乳頭溢液、口腔潰瘍好轉(zhuǎn)，自感氣順，煩躁較前改善，微惡熱，但仍眠淺易醒，舌黯紅，苔薄，脈沉弦。前方去“馮氏四妙”，加石菖蒲10 g、制遠志10 g、合歡皮30 g、首烏藤30 g。7劑，日1劑，水煎，服用不拘于時。

按 《外科正宗·乳癰論》言：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡痞澀?！瘪T興中認為，女子以肝為先天，喜調(diào)達而惡抑郁，該患者消渴日久，本已氣機不足，又兼長期情志不調(diào)刺激，肝失調(diào)達，氣機不暢，肝升肺降不能回環(huán)，導致機體津液氣血運行不暢，因虛致毒，導致痰濕、瘀血、火熱、濕濁等內(nèi)毒郁結(jié)于乳絡，病邪搏結(jié)日久而化為癌毒。而諸毒致病表現(xiàn)各異，肝屬木，克脾土，脾傷濕盛，故見納差，便不成形；肝郁日久化為火毒，故見口腔潰瘍、口干口苦、惡熱早醒；癌毒日久損傷腎絡，腎氣虛失于固攝，故見夜尿頻多。此外，患者久病肺氣不足，故見惡風汗出。總之，該患者腫瘤切除術后，處于糖尿病合并腫瘤的后期正虛毒戀階段，治以扶正祛邪。初診用方中，以玉屏風散為基礎，補益肺衛(wèi)之氣，為機體樹立“屏御之墻”；加以清解熱毒之品；配以生脈飲，益氣復脈，養(yǎng)陰生津，改善消渴日久津傷的狀態(tài)；再以水陸二仙丹、“馮氏四妙”補益腎氣，使腎之濁毒順下而出；最后以四逆散為基礎配伍山藥、砂仁，疏肝理脾，補益中土。諸藥通用，達到了補肺、脾、腎之“虛”，解火、濕、痰、瘀之“毒”的目的。后據(jù)證調(diào)方，患者服藥三個療程，該患者生活質(zhì)量得到有效提高。

4 結(jié)語

糖尿病合并惡性腫瘤是一種病程長、呈進行性發(fā)展的慢性消耗性疾病，只可控制，難以治愈，且在疾病不同階段呈現(xiàn)出不同的特點。多數(shù)醫(yī)家認為本病屬本虛標實，而對于其治療目前尚無定論，有學者認為應以益氣養(yǎng)陰兼活血為主[22]，亦有學者認為應基于三消理論，從肺胃腎論治[23]，還有學者認為應注重益氣養(yǎng)陰、清熱解毒之法[24]，均有一定成效。

馮興中教授繼承發(fā)展了王永炎院士的“虛氣留滯”學說，提出了“氣虛生毒”理論，這為臨床辨治糖尿病合并惡性腫瘤提供了新視角，臨證之時應牢牢把握“氣虛”的病機核心，基于體質(zhì)的辨證施治、補氣扶正與攻邪解毒的靈活運用為治療本病的關鍵，多途徑的中西醫(yī)協(xié)同治療為治療本病的途徑。筆者認為，“虛氣流滯—氣虛生毒”的病理演化特點適用于多種慢性心腦血管、呼吸、消化及代謝系統(tǒng)等疾病的辨治，具有較強的臨床推廣價值，可通過深入的臨床及基礎實驗研究對其機制加以探索。