王銘銘 李平 李瑞杰 史大卓

慢性冠脈綜合征(chronic coronary syndrome，CCS)，是指除急性冠脈綜合征之外的其他冠狀動(dòng)脈疾病(coronary artery disease，CAD)的統(tǒng)稱[1]。2019年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南中首次提出CCS的概念，代替既往的“穩(wěn)定性冠心病”，旨在突出本病連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性及不穩(wěn)定性的病理特點(diǎn)，同時(shí)明確提出動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、急性血栓形成是CCS病情進(jìn)展、惡化的病理基礎(chǔ)[2]。

CCS屬于中醫(yī)“胸痹”“卒心痛”“心痛”等病的范疇。《素問·藏氣法時(shí)論篇》指出：“心痛者，胸中痛，脅支滿，肋下痛，庸背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛。”張仲景云“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，明確指出胸痹心痛病本責(zé)之虛，標(biāo)責(zé)之實(shí)。本虛與標(biāo)實(shí)此消彼長(zhǎng)，構(gòu)成了這一慢性、動(dòng)態(tài)的疾病發(fā)展過程。中醫(yī)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病(簡(jiǎn)稱“冠心病”)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，經(jīng)歷了從陽虛寒凝、痰瘀痹阻到瘀毒互結(jié)等的發(fā)展[3]，也體現(xiàn)了這一疾病病機(jī)的動(dòng)態(tài)變化。CCS大多以冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊形成、冠脈管腔狹窄為病理特點(diǎn)，即有形實(shí)邪積聚心脈，故與中醫(yī)學(xué)的癥瘕十分切合。此外，癥瘕為病，因瘕致癥，從無形到有形，也和CCS動(dòng)態(tài)進(jìn)展的特點(diǎn)相似[4]。因此，本文基于心脈癥瘕認(rèn)識(shí)并探討CCS的中醫(yī)病因病機(jī)，旨在豐富CCS中醫(yī)病因病機(jī)理論，為CCS中醫(yī)藥防治提供理論基礎(chǔ)。

1 CCS為心脈之癥瘕

癥瘕，原指腹部結(jié)塊，伴有或脹、或滿、或痛、或出血的一類病癥，古代醫(yī)籍中也常與積聚互換為名?！峨y經(jīng)·五十五難》云：“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無所留止，其痛無常處，謂之聚?！卑Y瘕作為病名，首見于隋代巢元方《諸病源候論》，該書將癥瘕細(xì)分為七癥八瘕。宋代陳無擇則另辟蹊徑，提出“癥瘕積聚，隨氣血以分門”。清代葉天士則秉承陳無擇的觀點(diǎn)，基于臨證實(shí)踐對(duì)癥瘕氣血論加以梳理和發(fā)展，其在《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》云：“夫癥者征也，血食凝阻，有形可征，一定而不移也。瘕者假也，臟氣結(jié)聚，無形成假，推之可動(dòng)也。”簡(jiǎn)言之，即瘕為氣聚，癥為血結(jié)?！度~氏醫(yī)案存真》曰“夫熱邪、濕邪皆氣也，由膜原分布三焦，營(yíng)衛(wèi)不主循環(huán)，升降清濁失司，邪屬無形，先著氣分……但無形之邪久延必致有形，由氣入血，一定之理也”，明確指出癥瘕的發(fā)生過程，即先有氣聚，然后血結(jié)，為一個(gè)由無形釀成有形的過程。

冠心病可分為阻塞性CAD與非阻塞性CAD，前者常繼發(fā)于高脂血癥、糖尿病、高血壓等危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逐漸形成并凸起于冠脈管腔，冠脈狹窄導(dǎo)致心臟供血受限，為有形之凝塊阻滯。正如《醫(yī)林改錯(cuò)·膈下逐瘀湯所治之癥目》云：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。”阻塞性CAD可謂之“癥”。非阻塞性CAD主要包括冠脈痙攣及冠脈微血管疾病，其中冠脈微血管疾病包括冠脈微血管痙攣、微血管結(jié)構(gòu)及功能障礙，冠脈造影可不見阻塞性改變，臨床表現(xiàn)以心絞痛為主，常于靜息或夜間發(fā)作，活動(dòng)后可減輕亦可加重，類似“瘕”之結(jié)聚無形、發(fā)病無常。劉少賓等[5]基于風(fēng)邪致病闡述冠心病心絞痛發(fā)作的中醫(yī)病因病機(jī)；陳世龍等[6]則提出“風(fēng)瘕”這一概念來闡述血管痙攣性心絞痛；針對(duì)冠脈微循環(huán)障礙，血管舒縮不良或微小血栓阻塞，有學(xué)者提出此為“微小血瘕”[7]。無論臨床表征，還是病理變化，CCS與癥瘕的形成和演變具有高度一致性，可理解為心脈之癥瘕。心脈癥瘕之發(fā)病特點(diǎn)為何？癥瘕一病的治則治法應(yīng)當(dāng)如何運(yùn)用到CCS的中醫(yī)診療中？這些問題值得臨床醫(yī)者進(jìn)一步思考。

1.1 虛為心脈癥瘕之本

氣是溫煦、推動(dòng)人體氣血升降運(yùn)行的動(dòng)力，正氣虧虛是邪實(shí)積聚的先決條件。如《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”血脈無氣為瘀血形成的本因。《中藏經(jīng)·積聚癥瘕雜蟲病論》云：“積聚癥瘕雜蟲者，皆五臟六腑真氣失，而邪氣并遂乃生焉?！卑Y瘕之為病，其根源責(zé)之真氣虧虛，因虛致積。對(duì)于CCS而言，氣為血之帥，脈為血之府，心氣不足，鼓動(dòng)無力，則血行瘀滯，日久血瘀、痰濁相生[8]，心脈積聚乃成。CCS發(fā)病始于各種危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、糖尿病、高血壓、肥胖等，或因氣虛運(yùn)化無力，輸布無權(quán)而致攝入的脂質(zhì)、糖分積聚；或因肝腎虧虛，虛陽上亢而致氣血上逆，或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等外源創(chuàng)傷耗傷正氣，構(gòu)成了心脈癥瘕發(fā)病之基礎(chǔ)。臨床研究表明，CCS患者多表現(xiàn)為乏力、氣短、倦怠、胸悶等氣虛證，氣虛證為CAD的主要中醫(yī)證候，占比可達(dá)87%。進(jìn)一步表明氣虛為CAD的病機(jī)核心[9]。

1.2 痰為心脈癥瘕之始

《醫(yī)學(xué)正傳》云：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”飲食無節(jié)，脾氣自傷，津液無以運(yùn)化，致痰濁內(nèi)生?！拔迮K皆有痰結(jié)，非獨(dú)脾肺也”，水濕雖歸脾肺統(tǒng)調(diào)，但痰濁無所不到。心氣不足，心陽不溫，痰濁內(nèi)滲心脈，沉積成疾，致脈道不利，終成痰凝瘀結(jié)之態(tài)，致心脈癥瘕[10]。正如冠脈粥樣斑塊的形成，始于低密度脂蛋白在局部沉積，繼而引起膽固醇結(jié)晶、細(xì)胞碎片、部分細(xì)胞外基質(zhì)等成分共同形成冠脈粥樣斑塊的核心部分[11]，這一病理過程類似中醫(yī)所說“痰濁凝聚”。臨床研究表明，冠心病的主要危險(xiǎn)因素如糖尿病、肥胖、血脂異常等均與痰濁證相關(guān)[12]，低密度脂蛋白膽固醇、脂蛋白a升高與痰濁證成正相關(guān)[13-14]，高密度脂蛋白膽固醇升高則與痰濁證呈負(fù)相關(guān)[15]。在臨床表現(xiàn)方面，CCS患者臨床常表現(xiàn)為膩苔、胸悶、滑脈、身體困重、體胖、頭暈等痰濁證表現(xiàn)，構(gòu)成了冠心病的主要證素[16]。因此，痰濁凝聚為心脈癥瘕之始動(dòng)因素。

1.3 瘀為心脈癥瘕之基礎(chǔ)

“心痹者，脈不通?！盋CS以冠脈狹窄病變?yōu)榛A(chǔ)，伴血小板反應(yīng)性增高、血液流變學(xué)異常，呈現(xiàn)高凝狀態(tài)?；颊叱１憩F(xiàn)為活動(dòng)后膻中及左胸膺部悶痛，伴口唇和舌質(zhì)紫黯、舌下脈絡(luò)迂曲等瘀血征象。臨床研究證實(shí)，血瘀征象與冠脈病變嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)，血瘀證為穩(wěn)定性冠心病的主要證型[17]。癥，即“夾瘀血而成形”，《圣惠方》云：“血結(jié)聚不消，則變?yōu)檠?，?jīng)久磐結(jié)成塊，亦作血癥?！边@與CCS慢性進(jìn)展性的發(fā)病特點(diǎn)相符，久病入絡(luò)，病久則血脈瘀滯由生，此為心脈癥瘕的基礎(chǔ)。此外，瘀血阻滯，脈道不通，血行不暢，筋脈失濡，可見脈管痙攣，此為瘀血生風(fēng)?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為血管痙攣性心絞痛屬于風(fēng)邪為病[18]?！端貑枴の迮K生成論篇》云：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于肌膚為痹，凝于脈者為泣，凝于足者為厥?！别隹缮L(fēng)，風(fēng)可致瘀，風(fēng)瘀相搏，凝于心脈則為風(fēng)瘕。因此可知，瘀貫穿CCS一病心脈癥瘕發(fā)生、發(fā)展的始終，為心脈癥瘕的基礎(chǔ)。

1.4 毒致心脈癥瘕之變

《金匱要略心典》言：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂也?！敝嗅t(yī)所言之毒，即一切偏盛之氣，包括外感六淫之邪氣，如時(shí)氣瘟毒，亦包括內(nèi)生偏盛之邪，如醇酒原味之熱毒，郁怒橫逆之火毒。毒邪可寒、可熱、可燥，其致病多以火熱性為主?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！费浴案嗾叨鄽?，多氣者熱”，提示痰濁可化熱；《靈樞·癰疽》云“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，固熱”，說明瘀血可化熱。痰濁、瘀血化熱成毒，毒邪致病，肉腐成膿，血分?jǐn)?，痰濁瘀阻更甚，終致血?dú)狻⑴K腑敗壞，發(fā)生變癥[19]。心脈癥瘕為病，臨床多表現(xiàn)為胸悶胸痛起病急驟，伴頭痛、口苦、舌黯紅、苔燥、舌底絡(luò)脈粗張等[20]，瘀毒、脂毒、煙毒、糖毒等損傷心脈，癥結(jié)破潰，敗傷血分，濁瘀急閉心脈，發(fā)為真心痛，起病急驟且病情危重，符合毒邪致病驟發(fā)性、多變性、酷烈性等的特點(diǎn)。

中醫(yī)毒邪致病與炎癥反應(yīng)相似[21]。研究表明，CAD不穩(wěn)定斑塊表面溫度高于穩(wěn)定斑塊[22]，且不穩(wěn)定斑塊可見炎癥細(xì)胞聚集、炎癥因子表達(dá)升高[23]，提示毒邪致病可能為斑塊不穩(wěn)定的中醫(yī)內(nèi)涵。梁嘉琪[24]通過對(duì)100例心絞痛患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛患者炎癥因子明顯升高，且與熱毒證候表現(xiàn)明顯相關(guān)。馮妍等[25]通過前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，舌色青、舌下脈絡(luò)紫紅、苔黏膩轉(zhuǎn)化為燥膩、垢膩等毒邪表現(xiàn)，可能是CAD進(jìn)展出現(xiàn)急性冠脈綜合征事件的預(yù)警信號(hào)。因此可知，痰瘀蓄積釀毒，是心脈癥瘕病情演變的關(guān)鍵。

2 從虛、痰、瘀、毒治療心脈癥瘕

癥瘕辨證，當(dāng)首重氣血，明氣血不同，則知病之深淺?！敖?jīng)主氣，絡(luò)主血……絡(luò)血不注沖脈則經(jīng)阻，氣攻入絡(luò)，聚而為瘕”，葉天士認(rèn)為癥瘕為“絡(luò)脈病也，議溫通營(yíng)絡(luò)”，明確指出溫通為癥痂治療總則，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了辛香治絡(luò)之法。CCS作為心脈癥瘕之病，發(fā)生和演變基于虛、痰、瘀、毒的互結(jié)互化，虛為心脈癥瘕之本，痰、瘀為心脈癥瘕之標(biāo)，毒則為其病理演變的關(guān)鍵。故以溫通為治療大法，臨證需結(jié)合疾病狀態(tài)，靈活掌握補(bǔ)虛、化痰、通瘀、解毒等治法。

2.1 補(bǔ)虛扶正以治癥瘕

《醫(yī)學(xué)入門》云：“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血，消其食而豁其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元?dú)狻！卑Y瘕的治療，應(yīng)掌握攻邪與扶正之平衡，不可妄補(bǔ)以助邪氣，亦不可妄攻伐其正氣。張景岳針對(duì)癥瘕病本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，提出“宜攻宜補(bǔ)”。以婦人癥瘕為例，若積聚未久，元?dú)馕磽p，則“治不宜緩，蓋緩之則養(yǎng)成其勢(shì)，反以難制，此其所急在積，速攻可也”。若治婦人形氣病氣俱實(shí)，癥見腹脹滿痛甚，屬于“停瘀雖甚，元?dú)饫跽摺薄爱?dāng)專固根本，以俟其漸磨漸愈，乃為良策”。以此為啟發(fā)，針對(duì)心脈癥瘕，治療亦應(yīng)“亦攻亦補(bǔ)”。若無羸弱之狀，則以攻邪為主，治療可予丹參、川芎、三棱、莪術(shù)、桃仁等破血消徵之品；若病久正氣虧損，則以扶正為主，結(jié)合氣血陰陽之偏頗，予黃芪、黨參、當(dāng)歸、西洋參等扶正之品，養(yǎng)正以祛邪?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補(bǔ)氣藥物可顯著提高CAD患者心功能[26]，縮小梗死心肌面積，延緩CAD疾病進(jìn)展，改善臨床預(yù)后[27]。權(quán)衡正虛和邪實(shí)偏重，根據(jù)CCS不同階段的臨床表征和病理變化，調(diào)整補(bǔ)虛扶正和化痰祛瘀解毒主次用藥，使之達(dá)到氣血沖和，是CCS心脈癥瘕治療的原則。

2.2 化痰降濁以消癥瘕

津凝痰結(jié)是心脈癥瘕的始動(dòng)環(huán)節(jié)，因此，化痰降濁應(yīng)是CCS治療的一個(gè)重要方面。張仲景創(chuàng)立的栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白白酒湯至今仍是是治療CAD的主要方藥。其中栝樓清熱滌痰、寬胸散結(jié)，正如《長(zhǎng)沙藥解》云：“栝樓，清心潤(rùn)肺，洗垢除煩，開胸膈之痞結(jié)，滌涎沫之膠粘，最洗瘀濁?！鞭祝粱ɡ?，善開壅滯，正如《臨證指南醫(yī)案》云“氣辛則通，其體滑而降，仲景用以主胸痹不舒之痛”。栝樓薤白配伍，有辛通化痰之功，用于CCS患者見胸悶痛，伴舌體胖大、舌質(zhì)黯紅、苔膩或滑、脈弦滑或沉弦等以痰濕為主癥者。脾為生痰之源，臨證可配伍健脾益氣之品如白術(shù)、茯苓、砂仁等?，F(xiàn)代研究表明，化痰治療可降低冠心病患者血脂水平，改善血液流變學(xué)[28]。

2.3 活血化瘀以消癥瘕

“治病之要決在明白氣血，只要能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除?！盵29]心脈瘀血為患，活血化瘀當(dāng)貫穿始終。早在葛洪《肘后備急方》中就有活血化瘀治療胸痹心痛的記載：“桃仁七枚，去皮尖，熟研，水合頓服?！碧胰适侵委熜拿}疾病的常用藥物。此外，“氣為血之帥，血為氣之母”，癥瘕治療重在分清氣血之虞。若病在氣分，則重在調(diào)氣，以理氣通脈、活血消聚；若病在血分，則重在活血，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。病屬氣分為主者，可予柴胡疏肝散；若病血瘀為主者，可予血府逐瘀湯、桃紅四物湯?，F(xiàn)代研究表明，活血化瘀中藥可抑制血小板活化[30]、促進(jìn)冠脈側(cè)枝循環(huán)形成[31]，有效降低冠心病不穩(wěn)定事件發(fā)生[32]。

2.4 解毒穩(wěn)脈以消癥瘕

毒邪致變是CCS由穩(wěn)定轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定的關(guān)鍵。痰濁血瘀，漸積漸累，如“煙之漸熏，水之漸積”。CCS屬于病情穩(wěn)定期，瘀毒為患，但尚未成燎原之勢(shì)，解毒、化毒是控制CCS病情穩(wěn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。心脈癥瘕之毒為瘀毒為主，其次為痰毒，辨證應(yīng)綜合血瘀證、痰濁證表現(xiàn)，以及發(fā)病急驟程度綜合思考。若心絞痛未明顯發(fā)作，在辨證的基礎(chǔ)上可配伍黃連，防止釀成熱毒；若心絞痛發(fā)作較甚，或較既往發(fā)作明顯頻繁，提示毒邪較甚，治可加大清解熱毒之力，如聯(lián)合黃連、連翹、虎杖等。現(xiàn)代臨床研究表明，活血解毒中藥有效部位黃連、虎杖提取物、大黃醇提物可改善動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性，降低炎癥反應(yīng)[33]，也提示清熱解毒藥物可在一定程度上防止CAD不穩(wěn)定事件的發(fā)生[34]。

3 結(jié)語

本文基于心脈癥瘕闡述CCS的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，從虛、痰、瘀、毒四方面對(duì)心脈癥瘕的形成及發(fā)展進(jìn)行推演，并利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行論證，旨在將CCS的中醫(yī)病機(jī)內(nèi)涵加以擴(kuò)充和發(fā)展。在此基礎(chǔ)上，本文嘗試將癥瘕的治則治法加以借鑒和延伸，用于CCS的治療。指出CCS的中醫(yī)治療應(yīng)首重氣血，辨氣血之虛實(shí)，以扶正祛邪統(tǒng)領(lǐng)其診治，而后辨明痰、瘀、毒之偏重深淺，從而確定先后主次、內(nèi)外緩急，方可達(dá)到隨證施治、機(jī)圓法活。