胡藍(lán)爍 黃炫淳 楊先照

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是以T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主的免疫(應(yīng)答)失衡性疾病[1]。其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，并且起病隱匿，約1/3的患者初診即為肝硬化，嚴(yán)重病例可迅速進(jìn)展為肝衰竭等危急重癥[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以非特異性免疫抑制劑為主，相當(dāng)部分患者應(yīng)答不佳，且副作用多、治療周期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)在治療AIH時(shí)可改善臟器損害，降低自身免疫攻擊，減輕患者痛苦[3]。AIH在中醫(yī)古籍中無(wú)特屬病名，多依據(jù)其癥狀名為“黃疸”“脅痛”“虛勞”等。由于此病病位在肝，臨證治療多予疏肝利膽、清熱利濕，雖有獲效但病情纏綿不痊或有加重危象，過(guò)用辛香苦寒之品，更有耗氣敗胃之虞，往往不得其效。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出“<內(nèi)經(jīng)>謂：‘厥陰不治，求之陽(yáng)明’……欲治肝者，原當(dāng)升脾降胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理”，強(qiáng)調(diào)了調(diào)理中土在治療肝臟疾病的重要性。該法用之于臨床確有很好的指導(dǎo)作用，提示在治療AIH厥陰肝病時(shí)不僅要通化肝木氣機(jī)，更要引脾胃氣化升降、培土通補(bǔ)，從而可逆轉(zhuǎn)或延緩病癥進(jìn)展。本文將對(duì)此觀點(diǎn)作一探討，以希拓寬中醫(yī)臨床診療思路，而饗與同道。

1 “厥陰不治，求之陽(yáng)明”溯源與發(fā)揮

“厥陰不治，求之陽(yáng)明”在《內(nèi)經(jīng)》溯源時(shí)發(fā)現(xiàn)原文并無(wú)此句，考慮是張錫純對(duì)《內(nèi)經(jīng)》在治療厥陰病癥提到“調(diào)其中氣，使之和平”“治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽(yáng)明”等治法的發(fā)揮，并認(rèn)為其是在綜合《難經(jīng)》“損其肝者，緩其中”、張機(jī)《金匱要略》中“肝病傳脾”、李杲《脾胃論》“治脾胃所以安五臟”、黃玉璐《四圣心源》一氣周流脾升胃降學(xué)說(shuō)、葉桂《臨證指南醫(yī)案》中“中流砥柱，斯肝木凝然，則知培植胃土乃治病法程”等各家學(xué)說(shuō)，將肝病求之脾胃中土的治療方法，精煉發(fā)聵為六經(jīng)用詞，將肝病稱為厥陰，將脾胃統(tǒng)稱陽(yáng)明，并強(qiáng)調(diào)了調(diào)節(jié)中宮氣化以及厚土養(yǎng)氣的方法是治療肝病的重要舉措。張錫純將治肝之法凝練為“厥陰不治，求之陽(yáng)明”，此法對(duì)臨證施治有更進(jìn)一步的指導(dǎo)意義，“厥陰”不僅包括厥陰肝臟，還有厥陰經(jīng)絡(luò)、厥陰肝所應(yīng)象。另《黃帝針經(jīng)》云“手陽(yáng)明大腸，手太陽(yáng)小腸，皆屬足陽(yáng)明胃”，《傷寒論》言大腸與胃共屬胃家，因此“陽(yáng)明”不僅包括中土脾胃，還含括陽(yáng)明手、足經(jīng)臟、陽(yáng)明中宮所應(yīng)象，調(diào)補(bǔ)陽(yáng)明是養(yǎng)護(hù)厥陰肝之經(jīng)臟、平定厥陰風(fēng)木動(dòng)蕩、順接“厥”之陰陽(yáng)不環(huán)的重要手段。

1.1 厥陰經(jīng)臟受害是不治之基，陽(yáng)明助經(jīng)養(yǎng)臟以夯基

“厥陰不治”為肝臟本體受到多種長(zhǎng)期、持續(xù)的毒害而導(dǎo)致肝體耗損、肝用衰退的病癥狀態(tài)，且久之位深狀重，腑臟皆損，經(jīng)絡(luò)皆傷，故厥陰肝經(jīng)、絡(luò)所布行之處癥狀迭出，亦為衰磨之象，則以常法療肝難痊，成為厥陰肝病難治之因。肝體陰柔，主藏陰血，陰血易傷，精微易竭，使肝血所濡潤(rùn)之目、筋、爪皆受其苦，則失寐目澀，為肝體形質(zhì)受損；肝用剛強(qiáng)，主疏泄升發(fā)，疏泄失常，氣機(jī)周流受阻，郁燥氣滯，升發(fā)有隘或逆動(dòng)，“玄府郁閉”不通，眩暈乏力，為肝之功能受害。《素問(wèn)》言“肝苦急”，肝體急其血絡(luò)不養(yǎng)，拘急收引；肝用陽(yáng)氣不展，風(fēng)木簌簌。對(duì)于厥陰肝經(jīng)受害可見(jiàn)有二，一者《靈樞·脈經(jīng)》載“肝足厥陰之脈……夾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋”，可見(jiàn)厥陰之經(jīng)所行聯(lián)絡(luò)之胃、膽、脅，在厥陰肝所受病時(shí)均可被涉害。二者足厥陰肝經(jīng)稟手厥陰心火之余氣，肝性剛而藏血，則兩者相得易傷血分、生陰火，而共戕灼肝體，若素體陰虧或陽(yáng)壯，更令厥陰肝臟耗竭。當(dāng)經(jīng)臟皆受辱害病，故可知其病位所涉之廣、所及病癥之雜，同時(shí)邪氣折磨已深，正氣虧耗已久，虛及余臟尤傷脾胃，其本臟已衰，再加重創(chuàng)，則病進(jìn)危急，成為了“厥陰肝病”治療的棘手之處。

“陽(yáng)明”經(jīng)、氣、臟與厥陰關(guān)系甚密，足陽(yáng)明直、支皆過(guò)氣街，太陰脾之大絡(luò)布胸脅，《素問(wèn)·五臟生成篇》言“脾之合肉也，其榮唇也，其主肝也”，此經(jīng)絡(luò)所過(guò)，氣血所通，厥陰一病，則非陽(yáng)明氣血生化散布而無(wú)助。對(duì)于充養(yǎng)肝體，黃坤載言“血藏于肝而實(shí)生于脾”，其質(zhì)從脾胃而來(lái)，所生之血濡養(yǎng)肝木，令肝以緩，使“肝血溫升，而化陽(yáng)神”，以此懷木壯林。對(duì)于助扶肝用，《四圣心源》記“然非脾之氣上行，則肝氣不升”,脾清陽(yáng)升則引肝氣升散，胃陽(yáng)氣旺則肝氣升展，五臟苦欲中言肝欲散，脾胃助肝得所欲則調(diào)達(dá)，以此生芽舒展。有學(xué)者在厥陰肝病中以中宮之腸道微環(huán)境而“肝脾建中”，以“中央健，四旁如”為機(jī)，可助經(jīng)養(yǎng)肝，倘若胃脾一病，叛于中宮，則中土虛，木形不固，木難長(zhǎng)養(yǎng)，肝用不展，可見(jiàn)其土為木升長(zhǎng)夯實(shí)基礎(chǔ)[4]。

1.2 厥陰風(fēng)木動(dòng)“厥”是不治之變，陽(yáng)明熄風(fēng)暢腑以防變

“厥陰不治”還因風(fēng)木動(dòng)亂、逆動(dòng)變厥為危象，而所謂“死證”“不治”。一者肝為臟腑周身統(tǒng)領(lǐng)提調(diào)之官，風(fēng)木稟震卦之氣，“厥陰之上，風(fēng)氣治之”“風(fēng)氣通于肝”，肝風(fēng)因陽(yáng)氣變動(dòng)，實(shí)風(fēng)則勁，肝則由“將軍良相”淪為“五臟之賊”，內(nèi)亂五臟；虛風(fēng)則顫，肝主筋受風(fēng)而動(dòng)，風(fēng)動(dòng)則筋拘，易顫易搐。同時(shí)“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，同氣相求則內(nèi)風(fēng)易招致外風(fēng)，而引毒邪之風(fēng)外侵，加重內(nèi)風(fēng)病情或見(jiàn)內(nèi)引膽風(fēng)，“風(fēng)動(dòng)則癢”，可見(jiàn)黃疸、膚癢。崔紅生團(tuán)隊(duì)提出了風(fēng)木—免疫—肝膽三焦臟腑氣化體系假說(shuō),認(rèn)為邪與風(fēng)氣相應(yīng)，毒與木氣相同，風(fēng)木天地氣、厥陰少陽(yáng)氣化皆體現(xiàn)了邪毒來(lái)犯，風(fēng)木動(dòng)亂導(dǎo)致了肝風(fēng)簌簌而數(shù)急，難禁難治[5]。二者《臨證指南醫(yī)案》中言“故凡屬厥證，多隸厥陰肝病”，厥證是由于陰陽(yáng)氣不承接，氣血、臟腑等失調(diào)、紊亂而出現(xiàn)的，其與厥陰肝臟密切相關(guān)，“風(fēng)木與陽(yáng)俱升逆，郁冒而厥”，以肝木內(nèi)寄相火，易升易動(dòng)。葉天士論治厥證獨(dú)重于厥陰肝臟，郭任[6]認(rèn)為在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中此厥證機(jī)制為肝臟免疫不協(xié)調(diào)、肝細(xì)胞氧輸送與消耗關(guān)系失調(diào)相關(guān)，說(shuō)明其無(wú)論宏微均與肝密切相關(guān)，且或動(dòng)亂或變厥皆為肝病之變，古今皆恐其為“死證”。

至于陽(yáng)明，一者《四圣心源·厥陰風(fēng)木》言：“蓋厥陰風(fēng)木, 生于腎水而長(zhǎng)于脾土?！蹦練馐孢_(dá)，木體長(zhǎng)茂，全賴中焦運(yùn)化?！瓣?yáng)明主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，治痿、顫取陽(yáng)明，以陽(yáng)明氣血充而潤(rùn)宗筋，柔肝筋而平抽搐，則筋靈無(wú)患?！杜R證指南醫(yī)案》謂“陽(yáng)明胃土，獨(dú)擋木火之侵辱”，陽(yáng)明土實(shí)不至風(fēng)動(dòng)，陽(yáng)氣運(yùn)行有常，陰平陽(yáng)密，而風(fēng)木息。二者“脾主四肢”“大腸外應(yīng)皮毛”“脾胃虛則玄府不藏”，可見(jiàn)內(nèi)外風(fēng)的出現(xiàn)，實(shí)因中宮不實(shí)，而致反復(fù)發(fā)生。李果烈教授常以祛風(fēng)涼肝，培土息風(fēng)而止震顫之癥，并認(rèn)為初期平肝祛風(fēng)后，即應(yīng)補(bǔ)中扶正[7]。因此若厥陰在風(fēng)木鎮(zhèn)亂之際，以陽(yáng)明氣血定內(nèi)風(fēng)、抗外風(fēng)，是防病纏綿難愈的重要制術(shù)。三者南陽(yáng)先生言“厥陰之氣上干，陽(yáng)明氣不降”，大腸主陽(yáng)明闔降，李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中言“肝與大腸相通”，因此大腸上應(yīng)肺以助肅降寬胸，中承于中宮，撫瀉有路，下清肝腎濁物，不至壅塞，氣血周流，陰陽(yáng)承接，進(jìn)退有度，厥陰生化無(wú)礙，乃絕厥患。趙楊常運(yùn)用通腑法治療陰陽(yáng)厥證，以其暢腑氣、布?xì)庋?、開竅絡(luò)，又急下存陰而防陰竭陽(yáng)脫，所謂不僅厥陰之肝與陽(yáng)明腸腑相系，厥陰厥證更是以腑暢為逆轉(zhuǎn)陰陽(yáng)絕象之法門[8]。

實(shí)際上，“厥陰不治，求之陽(yáng)明”在本質(zhì)上并非治棄厥陰，而是先厥陰肝木之治，再引陽(yáng)明中宮之化，以陽(yáng)明之氣血調(diào)暢，中宮有安養(yǎng)鎮(zhèn)亂之氣，養(yǎng)土臟以充肝體，定中土乃平肝風(fēng)，清君側(cè)乃安萬(wàn)民，脾胃升降復(fù)常，腸腑暢通無(wú)阻，病復(fù)有望。

2 AIH“厥陰為病”與“陽(yáng)明為治”的病因病機(jī)聯(lián)系

2.1 AIH病位在肝，病態(tài)似風(fēng)易厥，位屬厥陰肝病

AIH病位居厥陰經(jīng)臟，AIH癥常見(jiàn)“黃疸”“脅痛”，此病為先天不足、自戕之體，又因受藥、蟲、毒戕害肝臟本體，久而血瘀、痰濁內(nèi)窒，更傷肝柔之性，而逐漸成枯木纖維之狀或縮小硬實(shí)結(jié)積內(nèi)生。肝經(jīng)循脅肋，夾胃，絡(luò)膽，見(jiàn)“嘔惡”“黃疸”為多為經(jīng)氣逆行或致膽液外溢，三焦受阻；木氣亂橫，暴烈之氣外溢脅，脅肋引而作痛，癥顯于肝之經(jīng)臟；俞根初認(rèn)為厥陰病其質(zhì)為手、足厥陰經(jīng)與相關(guān)臟腑的病變，AIH屬厥陰肝病之疇[9]。其病機(jī)之一為稟賦不及，毒損瘀虛，肝氣滯逆。

AIH病形類厥陰風(fēng)木，AIH病見(jiàn)時(shí)常有并見(jiàn)“癢風(fēng)”“震顫”“厥證”等癥者，AIH出現(xiàn)此癥往往并病于原發(fā)性膽汁性膽管炎，二者同根于稟賦，多有互見(jiàn)，病深難解。且不論風(fēng)亂于少陽(yáng)之甲木，乃清汁外溢，因風(fēng)生癢，錢英教授提出在AIH的發(fā)病“風(fēng)”為主要病機(jī)之一，因血虛、血燥和陰虛而風(fēng)動(dòng)，并指出病中出現(xiàn)瘙癢干燥、關(guān)節(jié)疼痛游走等癥狀均因于此[10]。同時(shí)肝體自戕，應(yīng)風(fēng)而顯，如木受風(fēng)搖，煩動(dòng)擾亂，入巔腦之患而搐動(dòng)不安，現(xiàn)所謂AIH危癥肝性腦病之“撲翼樣癥狀”，此肝風(fēng)之罰，統(tǒng)領(lǐng)之?dāng)?。長(zhǎng)期AIH病程中，突然急重時(shí)出現(xiàn)肝性昏迷，硬化破裂等危候，其因?yàn)楸居芯澐?，氣血紊亂，加上上焦氣機(jī)瘀滯，胸中宗氣不澈，中焦虛餒負(fù)累，下焦肝腎難守，后陰陽(yáng)周流不接，內(nèi)陷病邪，乃至邪由氣入血，脾腎兩敗，吐衄便血，陰陽(yáng)不接，終至厥癥。其病機(jī)可為肝風(fēng)動(dòng)亂，痰氣厥逆。

2.2 AIH以陽(yáng)明充體用，中土固木消風(fēng)，通降調(diào)衡肝木

AIH肝經(jīng)受陽(yáng)明之氣，肝體受陽(yáng)明氣血所充，肝用受陽(yáng)明氣機(jī)升降而疏泄升展。陽(yáng)明治之同時(shí)脾胃二經(jīng)或支脈同過(guò)于肝，其氣血生化而源源輸養(yǎng)。陽(yáng)明重在以升降脾胃的方式，令A(yù)IH中肝用疏泄不及，升發(fā)不足之時(shí)的肝血絡(luò)瘀濁、肝玄府壅塞、肝經(jīng)濕熱留滯可得一中流之氣而升降上下，可見(jiàn)在厥陰之法乏效時(shí)以陽(yáng)明可明顯推動(dòng)氣血運(yùn)行、濁閉清除，如降胃氣升脾清而“嘔惡”消，祛脾濕清胃熱而“黃疸”褪，散脾精和胃氣而“晦暗”除。AIH較其他慢性肝病更為隱蔽不解，又常有害于他臟的表現(xiàn)，陽(yáng)明為治時(shí)多以后天補(bǔ)先天，木有土養(yǎng)則縮萎肝體方有機(jī)會(huì)起萎復(fù)形，補(bǔ)其不足而效果顯著，《內(nèi)經(jīng)》謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，則中土正氣充足更易于已經(jīng)留存的病邪的祛除，也使同源他病共顯時(shí)令剽悍跋扈之氣偃旗息鼓。

AIH中種種風(fēng)動(dòng)之癥狀與脾胃薄弱相關(guān)，AIH患者常有食欲大減，消瘦，病情急速危重，或名為“虛勞”者，早見(jiàn)于《圣濟(jì)總錄》《軒岐救正論》等[11]指出“虛勞”一病以虛損為本，陰陽(yáng)交盡，內(nèi)滯瘀血，與AIH后期由于肝體耗竭、中宮空虛、陰陽(yáng)乏脫不相承接而出現(xiàn)極度乏力、震顫神昏、時(shí)有寒熱的病機(jī)相吻合。葉天士提出“胃土大虛，中無(wú)砥柱，俾厥陰風(fēng)木之威橫沖震蕩”，強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)明充盛的重要性，陽(yáng)明養(yǎng)氣血，灌四旁，固肝木，解肝腎之氣郁，布瘀結(jié)之血津而療搖搖欲折之懸木。國(guó)醫(yī)大師張磊在AIH合并PBC的重疊綜合征伴有皮膚瘙癢時(shí)常用健脾利水、祛濕解毒之調(diào)運(yùn)中焦大法[12]；有實(shí)驗(yàn)表明在調(diào)整肝硬化后期肝性腦病患者的腸道菌群時(shí)，及時(shí)補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，病死率明顯降低，生存率升高[13]。

同時(shí)AIH進(jìn)展過(guò)程中或出現(xiàn)厥證時(shí)往往伴有大便不通，或時(shí)有腹脹，此癥主要病機(jī)是肝氣沖逆、腸失通降、陰陽(yáng)不接，曾亞軍[11]在研究AIH的古代文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，在宋以前以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“中滿者瀉之于內(nèi)”為導(dǎo)而廣泛使用暢調(diào)大腸法；在肝性腦病出現(xiàn)震顫時(shí)，病機(jī)多為脾胃衰微、痰濁盤踞，當(dāng)益脾胃，化痰濁，同時(shí)正虛要以補(bǔ)潤(rùn)之品益肝腎而暢腸腑[14]；在AIH后肝硬化患者保持進(jìn)食并加乳果糖、三黃制劑等保持大便通暢的患者較常規(guī)治療發(fā)生昏迷以及出血的概率大大減少[15]?？梢?jiàn)陽(yáng)明腑暢，通達(dá)上下，承接陰陽(yáng)者可明顯減少厥陰終末危象的出現(xiàn)。

3 “厥陰不治，求之陽(yáng)明”在AIH辨證施治中的運(yùn)用

3.1 木郁土虛，疏木開郁，當(dāng)重理土升降

此證型為厥陰木郁，陽(yáng)明土虛，多見(jiàn)AIH病癥初期，有脅脹、口干、口苦、有寒熱、腹脹滿等癥狀。常見(jiàn)之治以疏肝順達(dá)開郁，臨證可用方以《本事方》枳殼煮散合四逆散加減，柴胡既可疏解肝郁，升清陽(yáng)，合春生之令為佳；以枳殼寬氣消積，行腸道縱軸之氣滯；半夏降氣下行，理腸道橫軸之氣痞；川芎辛溫入肝，氣血通調(diào)，血活而舒筋，除痹而攣痊?？偖?dāng)活血行氣，通流玄府，疏泄肝用，兼以抑制免疫過(guò)度激活。朱丹溪常以川芎、柴胡等療鼓脹、脅痛等肝病，解肝之虛郁，同時(shí)楊潔等[16]研究發(fā)現(xiàn)川芎可以下調(diào)TIMP-1/MMP-1而促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解，減少其沉積，從而減緩AIH肝纖維化的發(fā)生；金實(shí)教授治療AIH時(shí)以“流氣和絡(luò)”為治則，運(yùn)用疏、利以流暢氣機(jī)，和暢肝絡(luò)[17]。然疏木之療恐有化燥耗氣之弊，肝血不濡，難合脅肋，往往稍展其眉又復(fù)煩躁之苦，春木非沃土而不長(zhǎng)，當(dāng)求中宮脾胃之治。

木郁用辛散酸瀉至于中和，以甘緩撥亂反正，因此在疏肝之基礎(chǔ)上，升清陽(yáng)而降濁陰，當(dāng)重在健脾泄胃，祛濕通陽(yáng)，伸其郁，養(yǎng)其土，導(dǎo)其滯。清代黃元御《四圣心源·勞傷解》言“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯”，用方當(dāng)分脾胃，脾弱，則參苓白術(shù)散、四君子湯，助土德而升肝木；當(dāng)歸芍藥散、逍遙散，益榮血而養(yǎng)肝陰。胃強(qiáng)，則二陳湯、左金丸，和胃氣而清木火；防風(fēng)通圣散、金鈴子散宣氣機(jī)而止脅痛，山藥最以培土為長(zhǎng)，補(bǔ)中有消可散肝中腫硬，“山藥補(bǔ)陰虛，消腫硬，健脾氣”，為肝體所欲，肝用所喜，實(shí)驗(yàn)研究表明山藥對(duì)肝損傷、肝-腦軸均有明顯益處，并能對(duì)AIH等肝病進(jìn)程中肝缺血再灌注損傷中的肝和脾組織損傷有保護(hù)作用[18]。常占杰教授診治AIH等慢性肝病時(shí)，常運(yùn)用“肝脾同治”法，對(duì)于肝郁脾虛者以逍遙散，同時(shí)以健脾而行氣利水、祛濕退黃，皆為求中宮之術(shù)[19]。錢英教授認(rèn)為在AIH的治療過(guò)程中，常醒脾呆、運(yùn)脾濕、清脾熱、健脾虛、溫脾寒；降胃逆，祛胃寒，養(yǎng)胃陰，潤(rùn)胃燥，和胃氣以顧護(hù)中州[10]。

3.2 風(fēng)動(dòng)厥逆，回厥平風(fēng)，當(dāng)求安土?xí)掣?/h3>

風(fēng)有動(dòng)顫之癥、逆厥之變，其程度與表現(xiàn)不盡相同。證型為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，外風(fēng)常見(jiàn)于AIH中后期，合并有原發(fā)性膽汁性膽管炎或其他免疫系統(tǒng)疾病時(shí)，可見(jiàn)皮膚瘙癢、黃疸、消瘦、失眠、手足顫蠕、錯(cuò)語(yǔ)喃喃等癥狀，治之常用降氣祛風(fēng)、平肝息風(fēng)之法，剽悍之將，當(dāng)按而收之，木搖生風(fēng)引熱，清其郁熱，掃其肝風(fēng)，臨證用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，藥以石決明獨(dú)入肝家，生木而制陽(yáng)光，其以珍珠母為使平肝潛陽(yáng)；龍骨收斂浮越之正氣，攝陽(yáng)以歸土，兼牡蠣推挽空靈之陰陽(yáng)，據(jù)陰召陽(yáng)；磁石重可去怯，代赭石降逆平肝。此證AIH發(fā)病者多年過(guò)耳順，形瘦而質(zhì)弱，平肝后雖風(fēng)動(dòng)之癥好轉(zhuǎn)，仍有寐差、神亂、目盳、爪甲色晦等氣血虛滯的癥狀，為氣虛不行，血滯不濡，瘀結(jié)于肝臟脈絡(luò)，新血攻沖，死血阻遏，此后竭精耗真，將更早更快的進(jìn)入陰陽(yáng)不接、摩蕩亂象的階段。因此景岳言“凡欲治病者，必以形體為主；欲治形者，必以精血為先”，其本在稟賦不足，先天不足以后天補(bǔ)之，精血生源于陽(yáng)明中宮，則養(yǎng)精血以充其淵，當(dāng)代仝小林院士在臨證治療自身免疫性肝病時(shí)運(yùn)用養(yǎng)血調(diào)精，同補(bǔ)肝腎，顧護(hù)陽(yáng)氣，以不換金正氣散、獨(dú)活寄生湯等方藥治療取得佳效[20]；關(guān)幼波、鄒良材兩位肝病大家也都以“同補(bǔ)脾腎”“共養(yǎng)陰血”“化瘀息風(fēng)”為治肝大法，同時(shí)若陰陽(yáng)同補(bǔ)，補(bǔ)陽(yáng)時(shí)極為謹(jǐn)慎，防助熱而使邪氣復(fù)現(xiàn)[21]。

若風(fēng)木逆動(dòng)為厥則證型為氣厥血郁，陽(yáng)明腑實(shí)，多見(jiàn)于AIH突發(fā)而危重時(shí)，有極度乏力、納食點(diǎn)滴、昏迷、出血、便秘的癥狀。是由于厥陰陰陽(yáng)交盡，進(jìn)退兩難而厥，厥陰肝木氣血并逆而厥，治之開竅回厥，和調(diào)陰陽(yáng)，臨證用方以《丹溪心法》烏梅丸加減，其已有四逆湯之意以姜、附開竅回厥，烏梅味酸，可入厥陰經(jīng)臟而調(diào)陰陽(yáng)，“厥陰之主, 先酸后辛”，在加細(xì)辛、桂枝等辛溫之品，陰盡而陽(yáng)生，自內(nèi)疏泄氣血，并酸收斂精下行，解毒消積。陳英杰等[22]用烏梅丸治療AIH、肝硬化等慢性肝病后期陰陽(yáng)不接，厥陰進(jìn)退之癥見(jiàn)有良效。然而許多病人昏迷開竅后雖醒而神志卻久久不清，氣力難以恢復(fù)，寒熱時(shí)發(fā)，而在灌腸或排便通暢后癥狀乏力、寒熱癥狀卻顯著改善，可見(jiàn)厥象而虛極乏力更可能是有滯結(jié)而氣血不通，“大實(shí)有羸狀”，此時(shí)當(dāng)求之陽(yáng)明，寬其腸腑，通降為要，清陽(yáng)明積滯。

《血證論》言“大腸之所以能傳送者，全賴于氣”，其治當(dāng)“通腑”，通下與消積并行，化痰與解毒共用。臨證選星蔞承氣湯加減，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂芒硝“主百病，除寒熱邪氣，逐六府積聚，結(jié)固留癖”；硝石主治五藏積熱、胃脹閉，滌去蓄結(jié)飲食，推陳致新，除邪氣；紫蘇“降沖逆而驅(qū)濁，消凝滯而散結(jié)”；瓜蔞可滌蕩積滯、洗瘀濁；大黃領(lǐng)帥諸藥，通積解毒，腸腑得通，肝氣得暢，三焦得通，陰陽(yáng)順接。同時(shí)，AIH其本為正氣虧虛，“通腑”忌投峻猛，當(dāng)緩圖求平?，F(xiàn)代臨床發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者基于“肝腸軸”運(yùn)用疏肝化滯法治療肝性腦病，可改善肝酶，緩解肝損傷[23]。同時(shí)曹婷[24]通過(guò)地五養(yǎng)肝加味方調(diào)節(jié)自身免疫性肝病患者的腸道菌群，可以改善肝腸免疫、緩解炎癥損傷，還能降低血漿內(nèi)毒素水平,改善腸源性內(nèi)毒素血癥，明顯改善神志等癥狀。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，54歲主因“脅痛半年余，伴肝功能異常3月”于春分日初診,患者半年余前出現(xiàn)脅肋部隱痛，時(shí)脹時(shí)刺，納食葷濁、情緒不佳時(shí)加重，查肝功示：ALT 163.4 U/L，AST 153.2 U/L，GGT 190.9 U/L，ALP 155.4 U/L，TBIL 10.3 μmol/L，DBIL 5.8 μmol/L，γ-球蛋白 81 g/L；抗體：IgG 21.30 g/L，IgA 3.20 g/L，抗LC-1抗體(+)，ANA(+)，SMA(+)?？滔乱?jiàn)：脅肋部時(shí)有刺、脹痛，口干、口苦，身重乏力，頭昏痛，自覺(jué)寒熱，情緒抑郁，夜間入睡困難，大便質(zhì)干難解。既往甲狀腺功能減退病史。望診見(jiàn)形瘦，面晦，唇瘀暗，舌黯略紅、苔灰黃膩，脈浮弦大?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：自身免疫性肝炎；中醫(yī)診斷：厥陰脅痛(肝郁脾虛、瘀血夾風(fēng)證)；治則治法：疏肝實(shí)脾，祛風(fēng)活血，消瘀散結(jié)，通利二便?？诜娔崴陕?lián)合硫唑嘌呤治療。中藥以大柴胡湯、六君子湯合升降散加減：柴胡10 g、黃芩10 g、生地榆10 g、炒槐花10 g、酒大黃10 g、姜厚樸10 g、芒硝10 g、蟬蛻10 g、炒僵蠶10 g、姜黃10 g、北沙參15 g、赤芍10 g、清半夏10 g、桂枝10 g、茯苓10 g、牡丹皮10 g、郁金10 g、茜草10 g、炙甘草15 g。14劑，日1劑，顆粒劑。

二診，患者脅痛、口干口苦緩解，夜間刺痛、乏力減輕，面色較前清亮，身體較前輕快，寒熱退，大便質(zhì)穢濁轉(zhuǎn)稀，患者舌苔轉(zhuǎn)凈，脈弦大之勢(shì)緩和內(nèi)收，續(xù)以上方，增茵陳15 g、醋延胡索10 g、桃仁10 g、旋覆花10 g、炒蒺藜15 g、白花蛇舌草15 g、山藥15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、黃精15 g、當(dāng)歸10 g、柏子仁15 g。28付，日1劑，顆粒劑。

三診，患者癥狀基本消失，納眠可，復(fù)查肝功示：ALT 31.4 U/L，AST 32.0 U/L，GGT 26.8 U/L，DBil 1.8 μmol/L，γ-球蛋白 46 g/L。續(xù)服上方14劑后，激素減量，小劑量維持，并囑調(diào)暢情志，慎食油膩生冷之品，減少余邪復(fù)攻的可能。

按 患者于春日來(lái)診，可見(jiàn)在木時(shí)發(fā)病易進(jìn)展，望見(jiàn)患者面色黃中見(jiàn)黑滯，舌質(zhì)黯紅，此為肝滯；形瘦發(fā)黃少，為形體虛損之象，為本虛之體。胃腹脹滿，大便未通，為陽(yáng)明之實(shí)結(jié)不去。辨其病為厥陰脅痛，機(jī)為肝郁脾虛，瘀血夾風(fēng)。此病過(guò)少陽(yáng)厥陰，已有陰陽(yáng)摩蕩，單用疏肝平肝之品難以奏效，當(dāng)守中宮，平厥陰之亂。肝膽氣郁，以柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，應(yīng)春生之令；中宮虛餒，炙甘草、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣，護(hù)衛(wèi)中宮。求之陽(yáng)明，而求胃腑、大腸，降胃氣，暢腸腑，應(yīng)承氣之法；加以丹皮、地榆、茜草等涼血沉降，再合升降散行氣逐瘀。諸藥升降并用，安撫過(guò)妄之肝氣，填補(bǔ)脾清，暢行胃氣，下通腸濁，邪氣得以從二便而出。此時(shí)肝之邪氣較盛，雖陰陽(yáng)虛損，但脈浮弦有力，治療以攻邪為主，攻中有守。二診時(shí)，患者肝病狀態(tài)明顯改善，攻邪之品久用傷正，加之甲狀腺功能減退病史，以陰陽(yáng)俱虛為本，治以涼血祛風(fēng)，化痰通絡(luò)，再細(xì)填中焦，增炒蒺藜、白花蛇舌草散結(jié)利濕解毒，佐以熟地、黃精、二至丸等填補(bǔ)肝腎精血；辨其久病已入血絡(luò)，兼之神怯瘦損，忌辛香剛燥，遂加旋覆花、桃仁、柏子仁、歸須辛潤(rùn)以活血，兼能瀉下。三診患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及人體狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，但由于痰濕瘀血膠結(jié)日久，蘊(yùn)而為毒，非量少時(shí)短所能起效，必順應(yīng)四時(shí)、臟腑之性，給邪以出路，細(xì)細(xì)透之，勿傷氣血，方有轉(zhuǎn)機(jī)，后已減西藥激素用量，囑其將息調(diào)養(yǎng)。