郭小樂 艾思南 鄭慧娟 王耀獻(xiàn)

高血壓對心、腦、腎等臟器的損害越來越多見，尤其是腎臟的損害，現(xiàn)在已經(jīng)引起各界的廣泛重視[1]。高血壓對腎臟的損害主要是引起腎臟微小血管的病變[2-3]，由于高血壓導(dǎo)致的腎損害是漸進(jìn)性的，在早期，腎病癥狀隱匿，缺乏特異性[4-5]，而一旦癥狀表現(xiàn)明顯，就會伴隨腎功能受損，接著出現(xiàn)慢性腎功能不全，從而錯過了最佳的治療時機(jī)[6]。高血壓和腎損害二者互為因果、互相影響，因此高血壓腎損害的早期防治具有十分重要的臨床意義[7]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段主要就是運(yùn)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類降壓藥、利尿劑等手段，治療效果欠佳，而且副作用明顯[8]。近年來，中醫(yī)藥辨證論治高血壓腎損害，不但可以改善臨床癥狀，在降低尿蛋白、血肌酐、尿素氮、血尿酸等生化指標(biāo)上效果明顯[9]，而且針對早期高血壓腎損害腎病相關(guān)癥狀隱匿，生化指標(biāo)不突出階段，可以做到有針對性防治腎臟病的發(fā)生及進(jìn)展的作用。

早期高血壓腎損害可能無任何腎病的癥狀，更無明顯水腫的表現(xiàn)，僅有尿檢指標(biāo)等檢查的異常，因此，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“眩暈” “頭痛” “尿濁”等范疇。隨著社會環(huán)境的不斷改變，人們飲食結(jié)構(gòu)的不斷豐富、生活壓力增大，都導(dǎo)致高血壓發(fā)病越來越多，使早期高血壓腎損害也呈現(xiàn)出新的病因病機(jī)特點(diǎn)，氣、血、濕、痰、火、食等郁滯在高血壓腎病早期發(fā)病和進(jìn)展的過程中，都占據(jù)了重要的作用，故臨床上從六郁論治早期高血壓腎損害，取得很好的療效。

1 六郁導(dǎo)致早期高血壓腎損害發(fā)病的機(jī)制

1.1 氣郁、食郁是早期高血壓腎損害發(fā)病的基礎(chǔ)

臨床上，體質(zhì)在發(fā)病學(xué)中占有重要的作用，故將早期高血壓腎損害分為胖與瘦兩種基本類型，消瘦型以氣郁為基礎(chǔ)，肥胖型以食郁為基礎(chǔ)。當(dāng)今社會競爭愈發(fā)激烈，人們心理壓力亦越來越大，抑郁、憤怒、恐懼等不良情緒對人體的傷害越來越大。從肝郁氣滯論述眩暈，歷代醫(yī)籍中早有涉及。早在《素問·六元正紀(jì)大論篇》就有“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)”的記載，論述了從“木郁”治療眩暈。清代林佩琴在《類證治裁·眩暈》指出“良由肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情志郁勃，或由地氣上騰……以致目昏耳鳴，震眩不定”，他從多個角度闡述了情志因素對于眩暈的致病作用，對臨床有重要的意義。肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，情志不遂或精神刺激，致使肝氣郁結(jié)，氣則逆亂，遂發(fā)為眩暈。肝腎同居下焦，關(guān)系密切，生理上相生，病理上相互影響，肝主疏泄，腎主收藏，肝之疏泄失常日久，致使腎之封藏失職，導(dǎo)致精微不能內(nèi)守隨尿而出。現(xiàn)代臨床上研究也發(fā)現(xiàn)，長期不良的情緒，會造成人體內(nèi)分泌的紊亂，不但導(dǎo)致血壓升高，也會造成腎臟受累，增加腎臟疾病的風(fēng)險[10]?！额愖C治裁》論曰：“氣郁則濕郁，濕郁則熱郁，熱郁則痰郁，痰郁則血郁，血郁則氣郁，相因?yàn)椴??！睔庥魹槭紕右蛩?，在發(fā)展過程中六郁又互為因果、相互影響。

現(xiàn)代物質(zhì)生活水平的提高使人們養(yǎng)成了很多不良的飲食習(xí)慣，增加了高血壓腎損害的發(fā)病率。比如高鈉鹽飲食會造成水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，外周血管阻力增大，從而使血壓升高，造成腎臟高灌注的狀態(tài)；高脂、高能量飲食，導(dǎo)致能量攝入過多，能量在體內(nèi)淤積，造成腎臟的動脈粥樣硬化，從而加大高血壓腎損害的患病風(fēng)險。

1.2 痰郁、濕郁、熱郁是早期高血壓腎損害的核心病機(jī)

現(xiàn)代人們喜食肥甘厚膩、油炸炙烤、嗜好煙酒，加之肝氣不舒，日久則脾失健運(yùn)、水谷精微不得運(yùn)化，食郁中焦，氣機(jī)壅滯，停而為痰，滯而為濕，故導(dǎo)致痰濕內(nèi)生。有相關(guān)臨床研究表明，痰濕體質(zhì)是高血壓病的危險因素，在發(fā)病中有重要的影響[11]。同時，姚建斌[12]和張志斌等[13]在臨床中分別研究高血壓病的中醫(yī)證型分布，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛證型均占比最高，分別為46.67%、37.88%。從痰濕論治眩暈，古代醫(yī)籍早有論述。如《丹溪心法》論曰：“此癥屬痰者多，蓋無痰不作眩?！庇秩纭夺t(yī)碥》論曰：“痰涎隨風(fēng)火上壅，濁陰干于清陽也，故頭風(fēng)眩暈多痰涎?！睗裼襞c痰郁，皆由水液輸布代謝失常所致，二者同出一源，故常以痰濕合而論之。痰濕粘膩，易壅滯三焦。三焦不通，日久痰濁趨下，腎體受損，可致腎精不固下注而成蛋白尿。現(xiàn)代研究表明，痰濕多見于“三高”人群，而高血糖、高血脂癥、肥胖、高血壓都是腎臟病發(fā)生的危險因素[14-15]。比如高脂血癥使血液黏滯度升高，導(dǎo)致循環(huán)動力學(xué)異常和高血壓，促進(jìn)凝血、血栓形成和炎癥反應(yīng)，而脂質(zhì)同時具有“腎毒性”，加重腎小球損害和硬化[16]。

六郁皆能化火，火熱之邪導(dǎo)致高血壓的病機(jī)近些年來也得到醫(yī)家們的共識?；馃峥山K郁積成毒，或并濕毒、痰毒，膠結(jié)壅滯，造成了高血壓病錯綜復(fù)雜的證候[17-18]。從火、熱立論眩暈，古代醫(yī)籍也多有論述。孫思邈在《千金要方》中提出“風(fēng)、熱、痰”致眩的觀點(diǎn)，并認(rèn)為“熱”是眩暈的重要病機(jī)。劉完素更是主張眩暈應(yīng)從“火”論治。朱丹溪在《丹溪心法·頭?！分姓撌觥盁o痰不作眩,痰因火動”，提出痰火致眩學(xué)說。陳修園則在風(fēng)、痰、虛的基礎(chǔ)上加上“火” 字，從而把眩暈的病機(jī)概括為風(fēng)、火、痰、虛四字，重視因火致眩的病機(jī)演變?；馃嶂埃讚p傷腎絡(luò)，進(jìn)而導(dǎo)致精微外泄。近年來，大量臨床研究結(jié)果顯示，腎病與濕熱關(guān)系密切，用清利濕熱的方藥能夠降低、消除蛋白尿，改善腎功能[19-20]。

1.3 瘀血阻絡(luò)貫穿早期高血壓腎損害始終

“血瘀致眩”的觀點(diǎn)，歷年受到各醫(yī)家的重視，《仁齋直指方》論曰：“瘀滯不行，皆能眩暈?！痹诟哐獕旱陌l(fā)展過程中，各種因素均可導(dǎo)致血瘀，比如氣滯致瘀、痰濕致瘀、肝熱致瘀、因虛致瘀等。血瘀是高血壓病的重要病機(jī)。有相關(guān)臨床研究表明，高血壓病的中醫(yī)辨證無論為何種證型，均伴有血瘀證[21-22]，同時血瘀證也是高血壓病產(chǎn)生并發(fā)癥的重要原因[23]?！澳I絡(luò)瘀阻”是高血壓腎損害的最核心病機(jī)。腎臟血絡(luò)細(xì)小迂曲，縱橫交錯，有易滯易瘀的特點(diǎn)，血行不暢，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻，瘀血痰濁又相互膠結(jié)，持續(xù)存在疾病各個階段。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，高血壓導(dǎo)致腎臟血流動力學(xué)改變是導(dǎo)致高血壓腎損害最為重要的病理機(jī)制。高血壓發(fā)病日久，腎入球小動脈內(nèi)壓力不斷增加，使腎小球毛細(xì)血管處于高壓力、高灌注和高濾過狀態(tài)。而腎小球持續(xù)高濾過會損傷腎小球?yàn)V過屏障，最終導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生。此外，持續(xù)的高血壓會引起腎臟小動脈的血管重構(gòu)，導(dǎo)致腎小動脈管壁增厚、管腔狹窄，最終導(dǎo)致腎小球硬化[24-25]。

2 治療早期高血壓腎損害當(dāng)“以通為用”

郁者，抑而不通也?！兜は姆āち簟氛撛唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁?！贬槍α舻牟C(jī)，朱丹溪擬定了越鞠丸，又名芎術(shù)丸，一者解諸郁，一者通滯氣。越鞠丸在臨床上應(yīng)用非常廣泛，將其運(yùn)用到早期高血壓腎損害，通過加減變化以達(dá)到調(diào)氣機(jī)以治郁結(jié)、通利三焦以治痰濕、通絡(luò)消癥以治血瘀的功效。

越鞠丸由香附、川芎、蒼術(shù)、梔子、神曲五味藥組成，辨證何郁偏重，即加什么藥，《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》論曰：“五藥相須，然當(dāng)問何郁病甚，便以何藥主之?！盵26]在臨床上，常隨證加減，靈活運(yùn)用合方以提高療效。氣郁時，合小柴胡湯加減，香附、川芎、柴胡主升，半夏、黃芩主降，升降并用，使氣機(jī)上通下達(dá)，表里通暢。痰郁時，合二陳湯加減，半夏、陳皮常以對藥使用，半夏辛溫，主燥濕化痰，《本草從新》曰：“半夏乃治濕痰之主藥?！标惼て谛袣?、下氣，兩者合用，彰顯“治痰先治氣，氣順則痰消”之意。濕郁時，則分上中下三焦以治之。上焦者，宜宣通，常用藿香、佩蘭、香薷等芳香化濕、開宣肺氣之品。上焦得通，如提壺揭蓋，三焦氣機(jī)得以通暢；中焦者，宜疏通，常用砂仁、白豆蔻、白術(shù)等健脾、醒脾之品，以治生痰之本；下焦者，宜攻通，常用土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草、酒大黃、茯苓、車前子、薏苡仁等泄?jié)?、淡滲利濕之品，使?jié)駶釓拇竽c、膀胱而去，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，達(dá)到利水消腫的效果。血郁時，合血府逐瘀湯加減，常用桃仁、紅花、水蛭、土鱉蟲等活血化瘀，海藻、牡蠣、鱉甲等破血消癥；火郁時，合瀉心湯加減，常用梔子、黃芩、黃連以清火。食郁時，合保和丸加減，常用焦三仙以消食化積。

3 辨機(jī)論治，圓法在心

3.1 辨虛實(shí)

在高血壓腎損害發(fā)展和形成的過程中，六郁雖然占據(jù)了重要因素，且多表現(xiàn)為實(shí)證，但卻與虛證有著密切的關(guān)系，特別需注重腎臟本虛或脾腎氣虛，正如《雜病源流犀燭·諸郁源流》論曰：“諸郁，臟氣病也。其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”郁與虛之間存在著因郁致虛和因虛致郁的關(guān)系。比如六郁日久，實(shí)邪阻滯臟腑氣化功能失常，導(dǎo)致氣血生化不足，進(jìn)而發(fā)展為虛證；氣虛可以致郁，后天脾胃虛弱，或氣血不足者，導(dǎo)致氣虛無以行血，無力輸布水谷精微，則可導(dǎo)致血瘀痰濁郁滯不行，郁久又可化熱；陰虛亦可以致郁，先天稟賦不足，或肝腎陰虧者，導(dǎo)致陰虛火旺，耗傷津血，煉液為痰，促進(jìn)血、痰、熱郁的發(fā)生。對于因虛致郁或者郁久致虛的患者，治療時不能專主開郁，亦當(dāng)補(bǔ)益，虛實(shí)之治不同亦[27]，正如《景岳全書》論曰：“凡諸郁滯，如氣、血、食、痰、風(fēng)、濕、寒、熱，或表或里，或臟或腑，一有滯逆，皆為之郁，當(dāng)各求其屬，分微甚而開之，自無不愈。然以上諸郁治法，皆所以治實(shí)邪也。若陽虛則氣不能行，陰虛則血不能行，氣血不行，無非郁證，若用前法則愈虛愈郁矣，當(dāng)知所辨。”

在高血壓腎損害的發(fā)病過程中，腎臟始終處于“正邪交爭”的動態(tài)平衡過程，正虛則邪聚成郁，正強(qiáng)則邪散郁開，郁久也會傷正，因此治療中多注重補(bǔ)虛與開郁并行，維持腎臟聚散平衡的狀態(tài)。臨床治療時應(yīng)把握“郁”的基本病機(jī)，判斷病性虛實(shí)，在臨床上扶正固本以助元?dú)?、調(diào)氣機(jī)以治郁結(jié)、通利三焦以治痰濕、通絡(luò)消癥以治血瘀，虛實(shí)并重。

3.2 辨體質(zhì)

年齡、性別、胖瘦等都會影響疾病的證候特征，在臨證時應(yīng)該注重個體化治療。臨床上，肥胖型或中青年患者以痰濕多見，六郁相兼為主；消瘦型或女性患者以肝郁(氣郁、火郁)為主，兼有肝陽上亢；年老體虛或久病患者以氣陰兩虛為主，氣郁、血郁為其次。然而各種原因造成的“六郁”，最終靶向的都是腎臟氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致腎絡(luò)血行不暢，瘀血阻絡(luò)，最終發(fā)展為腎絡(luò)癥瘕。

在治療六郁的基礎(chǔ)上，注重活血通絡(luò)開郁、消癥散結(jié)開郁，在選擇用藥的注意腎臟的絡(luò)脈特點(diǎn)，多選用蟲類藥如水蛭、土鱉蟲入絡(luò)行瘀滯之血，開腎絡(luò)郁閉，至腎絡(luò)癥瘕階段則需軟堅(jiān)散結(jié)以開郁，多用咸寒之品能軟能散，如海藻、牡蠣、鱉甲，入腎絡(luò)，散癥瘕之郁，同時補(bǔ)虛扶正以加強(qiáng)開郁之力，如黃芪、當(dāng)歸等，既能補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，使正氣強(qiáng)則能行瘀閉之郁。

4 小結(jié)

早期高血壓腎損害是高血壓常見的并發(fā)癥之一，具有可逆性，早期發(fā)現(xiàn)并給予適當(dāng)?shù)闹委熆裳泳徠浒l(fā)展[24]。但由于其較強(qiáng)的隱匿性，加上患者對自身疾病缺乏足夠的認(rèn)識，所以要求患者在日常生活中應(yīng)多加以重視，嚴(yán)格控制血壓，并且定期檢查微量白蛋白尿的情況，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，延緩疾病的發(fā)展[28]。根據(jù)當(dāng)代人的體質(zhì)特點(diǎn)，從六郁論治早期高血壓腎損害，臨床上“以通為用”，判斷正邪虛實(shí)輕重，靈活加減用藥，對延緩病情的進(jìn)展、提高患者的生活質(zhì)量有很好的療效。不但豐富了早期高血壓腎損害的病因病機(jī)理論，對其論治思路的探索也具有一定價值。