周瑋 溫志堅(jiān) 季鴻翔

甲狀腺結(jié)節(jié)是由甲狀腺腺葉所形成。而甲狀腺腺葉切除術(shù)是治療甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的手術(shù)方式之一，是將甲狀腺腺葉切除范圍內(nèi)的所有腺體組織，并切除甲狀腺腺葉中可能含有結(jié)節(jié)性或癌前病變的腺葉[1-2]。尤其是隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大而導(dǎo)致對(duì)甲狀腺癌治療方法不斷產(chǎn)生變化。目前研究顯示，絕大多數(shù)惡性腫瘤均可通過(guò)手術(shù)切除來(lái)達(dá)到控制病情惡化以及縮小結(jié)節(jié)、避免轉(zhuǎn)移等目的[3-4]。腺葉切除術(shù)在所有采用不同手術(shù)方法的手術(shù)中被認(rèn)為是最有效、最安全的手術(shù)方法之一，已被廣泛用于治療各種類(lèi)型的甲狀腺結(jié)節(jié)，包括良性、惡性、混合結(jié)節(jié)和癌前病變以及腫瘤。本文通過(guò)對(duì)中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)患者的治療方法進(jìn)行探析，分析采取甲狀腺腺葉切除術(shù)治療的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—2022 年1 月在中國(guó)人民解放軍陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科甲狀腺結(jié)節(jié)患者分析病例125例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。其中觀察組男性33 例，女性30 例，年齡23 ～75 歲，平均（56.82±1.19）歲；病程1 ～28 個(gè)月，平均（15.74±1.65）個(gè)月。對(duì)照組男性34 例，女性28例，年齡24～76歲，平均（56.79±1.23）歲；病程2～29個(gè)月，平均（15.65±1.75）個(gè)月。兩組患者的病例資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：73JYY202394970）。

1.2 方法

對(duì)照組：實(shí)施甲狀腺次全切術(shù)治療。在全麻下為患者拔管，并保持仰臥位以完成手術(shù)。在胸骨上方3 ～4 cm 處做一個(gè)圓形切口，將患者的肌肉組織剝離，充分暴露出甲狀腺。對(duì)患者的腺葉進(jìn)行手術(shù)治療，首先將甲狀腺向上提升至中線，向下極方向努力，最后逐漸向內(nèi)加寬。通過(guò)這種方式，暴露甲狀腺，術(shù)后取頸部標(biāo)本進(jìn)行病理觀察。

觀察組：實(shí)施甲狀腺腺葉切除術(shù)治療。松開(kāi)皮瓣組織，用電刀在患者頸闊肌深面和靜脈深面前分離皮瓣。應(yīng)嚴(yán)格按照順序旋轉(zhuǎn)皮瓣，直至軟骨和胸骨的切口邊緣，并通過(guò)電凝過(guò)程使患者的白線完全暴露出來(lái)?；颊叩募谞钕俚囊粋€(gè)狹窄部分暴露在手術(shù)野，用組織鉗抬起患者的胸鎖乳突肌，并將其分開(kāi)，直至頸部肌肉組織。如果甲狀腺結(jié)節(jié)在正常范圍內(nèi)，應(yīng)解剖患者的前頸部肌肉組織以充分暴露甲狀腺。然后，覆蓋的組織被釋放。頸椎前部肌肉組織被分離和處理后，應(yīng)釋放甲狀腺正中靜脈，并通過(guò)彈簧鉤預(yù)防性地夾住甲狀腺并向下抬起，預(yù)先將胸鎖乳突肌拉到甲狀腺肌肉的外面。當(dāng)把患者的甲狀腺葉組織從前頸部肌肉組織中抬起時(shí)，必須使用緩慢的動(dòng)作，以避免在手術(shù)中切斷靜脈。分離腺葉后，用直角鉗將患者后部腺葉的松弛組織和頸動(dòng)脈鞘的中間組織完全釋放，以充分暴露甲狀腺靜脈，然后結(jié)扎甲狀腺靜脈并切開(kāi)甲狀腺葉。患者的甲狀腺被鉤住，用拉鉤拉動(dòng)，以確保與上層的分離，然后根據(jù)甲狀腺上部血管的分離情況進(jìn)行結(jié)扎。甲狀腺上端分離后，應(yīng)充分暴露患者的喉返神經(jīng)，避免損傷喉返神經(jīng)；并適當(dāng)進(jìn)行動(dòng)脈游離手術(shù)，將其向甲狀腺內(nèi)側(cè)抬起，以最大限度地暴露甲狀腺動(dòng)脈；然后找到甲狀旁腺血管并保留血管，對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行解剖和處理。在解剖處理靜脈時(shí)，應(yīng)更加小心，以確保在到達(dá)喉返神經(jīng)時(shí)，氣管溝完全暴露于食道，然后將其釋放以進(jìn)行下壓。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡可能地接近患者的甲狀腺，并切斷靜脈以固定韌帶。如果甲狀腺接近韌帶，先切甲狀腺，然后再切韌帶。在切割之前，確保有一個(gè)結(jié)扎器來(lái)控制出血。如果腹部韌帶撕裂，應(yīng)在自由治療后用電刀牽引切除腺葉。在此之后，患者切除的甲狀腺葉可以以 "8 "字形縫合到甲狀腺下端組織。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析患者臨床治療的效果[5]。治療后患者的癥狀完全消失，甲狀腺功能恢復(fù)正常為顯效；治療后患者的癥狀基本改善，甲狀腺功能逐漸恢復(fù)正常為有效；治療后患者的癥狀無(wú)變化甚至加重為無(wú)效，有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）分析患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)。包括出血量、手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

（3）分析患者血清甲狀腺激素水平。采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)血清甲狀腺素（thyroxine in vitro diagnostic kits，T4）、甲狀腺過(guò)氧化酶（recombinant human thyroid peroxidase，TPO）、促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平。

（4）分析患者的生活質(zhì)量[6]。采用生存質(zhì)量量表（short form 36-item health survey，SF-36）對(duì)患者生理職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、一般健康狀況進(jìn)行分析，每題1 ～5 分，滿分100 分；分?jǐn)?shù)越高者表示生活質(zhì)量越高。

（5）分析患者的負(fù)性情緒[7]。采用焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS） 和 抑 郁 自 評(píng) 量 表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)估，量表為20 個(gè)題目，每題1 ～ 4 分，總分80 分；分?jǐn)?shù)越高者表示不良情況越嚴(yán)重。

（6）分析患者并發(fā)癥的發(fā)生率。包括甲狀腺旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷、聲音嘶啞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用Epidata 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行錄入，應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床治療效果分析

觀察組有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者臨床治療的效果分析[例（%）]

2.2 分析患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)

觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均好于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)分析（±s）

表2 患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)分析（±s）

組別 例數(shù) 出血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 下床活動(dòng)時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組 63 75．49±3．62 118．57±21．78 3．48±0．52 6．55±1．76對(duì)照組 62 86．23±2．56 134．38±24．62 2．77±0．43 6．73±1．36 t 值 - 5．655 5．456 5．416 4．265 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3 患者血清甲狀腺激素水平分析

治療前患者的血清甲狀腺激素水平相比數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組的T4、TPO 低于對(duì)照組，TSH 高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 患者血清甲狀腺激素水平分析（±s）

表3 患者血清甲狀腺激素水平分析（±s）

組別 例數(shù) T4（nmol/L） TPO（IU/L） TSH（mIU/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 63 105．19±19．63 84．56±15．14 142．78±30．22 64．27±21．38 1．96±0．52 2．95±0．63對(duì)照組 62 105．23±20．65 95．69±14．32 142．85±30．19 96．79±27．76 1．95±0．52 2．12±0．43 t 值 - 0．258 2．645 0．165 6．645 0．364 9．651 P 值 - 0．856 ＜0．001 0．924 ＜0．001 0．756 ＜0．001

2.4 患者的生活質(zhì)量分析

觀察組的生活質(zhì)量高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 患者的生活質(zhì)量分析（分，±s）

表4 患者的生活質(zhì)量分析（分，±s）

組別 例數(shù) 生理職能 社會(huì)功能 軀體疼痛 一般健康狀況觀察組 63 75．45±3．34 83．37±3．63 90．34±4．35 94．24±5．65對(duì)照組 62 66．65±2．24 72．23±3．23 76．46±4．64 83．45±4．23 t 值 - 15．446 16．345 16．349 12．634 P 值 - ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.5 患者的負(fù)性情緒分析

治療前兩組的負(fù)性情緒相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 患者的負(fù)性情緒分析（分，±s）

表5 患者的負(fù)性情緒分析（分，±s）

組別 例數(shù) SAS SDS治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 63 48．96±5．25 26．95±2．28 47．16±5．59 22．72±2．92對(duì)照組 62 48．53±5．42 39．73±3．84 47．74±5．37 36．84±3．36 t 值 - 0．364 18．323 0．479 20．310 P 值 - 0．716 ＜0．001 0．633 ＜0．001

2.6 患者并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察組發(fā)生1 例聲音嘶啞，發(fā)生率為5.00%；對(duì)照組發(fā)生5 例聲音嘶啞，3 例喉返神經(jīng)損傷，2 例甲狀腺旁腺損傷，發(fā)生率為16.13%。兩組對(duì)比，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=8.233，P=0.004）。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種較為常見(jiàn)的良性疾病。目前，隨著技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)理念的推廣，以切除甲狀腺結(jié)節(jié)為主的各種治療方式也得到了較好的應(yīng)用。如甲狀腺腺葉切除術(shù)作為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的一種有效方法較為廣泛地應(yīng)用于臨床醫(yī)療中[8]。隨著腫瘤惡性程度的不斷增高以及手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，使得對(duì)甲狀腺腺葉切除術(shù)手術(shù)需求不斷增大，導(dǎo)致接受手術(shù)治療時(shí)容易產(chǎn)生猶豫、恐懼等情緒，從而導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)或并發(fā)癥的發(fā)生。甲狀腺腺葉切除術(shù)手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小。其主要優(yōu)點(diǎn)是快速、有效地治療結(jié)節(jié)[9-10]。腺葉切除術(shù)具有保留喉返神經(jīng)功能，術(shù)中不會(huì)因聲帶閉合導(dǎo)致患者發(fā)音困難、發(fā)音不清等問(wèn)題，在一定程度上改善了患者的心理問(wèn)題，也為患者帶來(lái)了較大的社會(huì)價(jià)值。因此，在臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制訂合理的手術(shù)方案。甲狀腺結(jié)節(jié)外科切除手術(shù)具有較好的遠(yuǎn)期療效和較少的術(shù)后并發(fā)癥，因?yàn)樗梢匝刂谞钕賺{部進(jìn)行，避免與甲狀腺、氣管和食道的接觸，減少了對(duì)喉返神經(jīng)的損害，也保護(hù)了喉上神經(jīng)和甲狀旁腺神經(jīng)。術(shù)后6 ～8 h 出現(xiàn)聲音嘶啞，可服用止痛藥、止咳藥等?；颊咭⒁怙嬍车拇钆洌荒艹孕晾贝碳さ氖澄?，要多吃蔬菜水果以及富含維生素的食物。防止出現(xiàn)高血脂、動(dòng)脈硬化等情況?；颊哌€要注意避免喝濃茶、咖啡等刺激性食物[11-12]。

甲狀腺葉切除術(shù)優(yōu)于單純的甲狀腺次全切除術(shù)，因?yàn)樗梢酝耆谐夹约谞钕俳Y(jié)節(jié)，并防止因殘留的惡性腺體而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。對(duì)于沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移的惡性患者，采用這種方法可以避免再次手術(shù)對(duì)患者的身體和精神造成損害；對(duì)于有淋巴轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，只需要簡(jiǎn)單的淋巴結(jié)清掃，即可防止并發(fā)癥和感染；同時(shí)，由于操作簡(jiǎn)單，可以最大限度地減少副甲狀腺和喉返神經(jīng)的損傷。但甲狀腺次全切手術(shù)僅能切除病變，殘留病變易保存，復(fù)發(fā)率較高，且手術(shù)中必須將未患腺體分開(kāi)；因此手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，術(shù)后并發(fā)癥較多。甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的甲狀腺激素水平下降，而甲狀腺腺葉切除手術(shù)可以完全消除結(jié)節(jié)腺體，從而提高機(jī)體的甲狀腺激素水平；甲狀腺次全切手術(shù)，就是要切除結(jié)節(jié)，在術(shù)中很有可能會(huì)損傷到甲狀腺，從而影響甲狀腺的各種激素水平[19-20]。

本研究術(shù)后有效率較正常組明顯提高，所有的操作參數(shù)都優(yōu)于對(duì)照組，T4和 TPO 值明顯降低， TSH 值明顯高于正常組，生活質(zhì)量顯著提高，而治療后患者的負(fù)性情緒狀態(tài)明顯降低，并發(fā)癥明顯降低（P＜0.05）。本文體現(xiàn)了“腔鏡甲狀腺手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”的臨床參考或執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)患者，臨床甲狀腺葉切除術(shù)具有一定的推廣作用，它能有效地提高臨床療效，改善術(shù)后各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)并使其恢復(fù)正常，明顯提高患者的生活質(zhì)量，減少術(shù)后副作用。