王 爽

（北票市中心醫(yī)院，遼寧 北票 122100）

胰十二指腸切除手術(shù)是一些嚴(yán)重的肝膽科病癥患者的主要外科治療方法，在手術(shù)的過程中不僅需要為患者進(jìn)行腹腔的探查，還要幫助患者進(jìn)行十二指腸的切除以及消化道的重建，每個步驟都尤為重要[1]。手術(shù)以后很容易導(dǎo)致患者合并各種并發(fā)癥，臨床研究認(rèn)為這種狀況通常出現(xiàn)在手術(shù)以后1周之內(nèi)，患者會存在明顯的腹脹、腹部壓痛感，同時伴隨一定的高熱現(xiàn)象，對患者進(jìn)行腹腔引流可發(fā)現(xiàn)引流液增加。如果患者的腹腔引流液淀粉酶升高則可以確診患者出現(xiàn)胰瘺，一般需要對患者選擇非手術(shù)方法進(jìn)行治療，不同的消化道重建的方法對于防止胰瘺的發(fā)病也具有各自的價值[2]。針對出現(xiàn)胰瘺的患者，臨床要及時采取有效的干預(yù)方法來保證患者的生命安全，遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行用藥，在觀察患者生命體征的同時也要了解是否存在消化道出血的征象，及時的為患者提供治療和干預(yù)。本文主要針對于此研究胰十二指腸切除手術(shù)以后出現(xiàn)胰瘺的危險因素，同時將主要研究情況做出如下論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年3月至2021年3月到我院開展胰十二指腸切除術(shù)治療的143例患者作為研究對象。在本文所有研究對象中，男81例，女62例，年齡21～80歲，平均（53.27±21.16）歲，病程1～20年，平均（8.44±2.92）年。研究經(jīng)過倫理驗(yàn)證（符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求），患者在《知情同意書》上簽字。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①本文所有患者經(jīng)診斷均被診斷為肝膽外科疾病患者，診斷符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②所有患者均具備完整的臨床診斷依據(jù)[3]，存在臨床手術(shù)的指征。③患者簽署了《知情同意書》，而且臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)檢查患者體內(nèi)還有其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病。②存在神經(jīng)內(nèi)科或外科嚴(yán)重病變或顱腦損傷者。③精神上和意識上均存在異常和病態(tài)表現(xiàn)者。④喪失正常的交流與溝通能力者[4]。⑤無法適用于心血管內(nèi)科的疾病治療者。⑥處于孕期或哺乳期的女性。⑦有資料缺失或不愿配合參與研究者。⑧由于多種原因?qū)е轮型就私M。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查方法 對本文所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并通過回訪患者的病歷資料，詢問患者和患者家屬，對患者進(jìn)行各項(xiàng)身體檢查，了解患者的性別、年齡、家庭情況、生活習(xí)慣、工作情況、職業(yè)特點(diǎn)、工作環(huán)境、勞動強(qiáng)度、飲食表現(xiàn)、飲食偏好、運(yùn)動表現(xiàn)、行為習(xí)慣、生化指標(biāo)檢驗(yàn)狀況、家族病史、遺傳病史、基礎(chǔ)病史、心理因素、社會關(guān)系、生活環(huán)境等內(nèi)容，深入細(xì)致的分析胰十二指腸切除手術(shù)以后出現(xiàn)胰瘺的危險因素[5]。

1.3.2 管理方法 對照組通過常規(guī)的護(hù)理方法進(jìn)行護(hù)理，指導(dǎo)患者常規(guī)進(jìn)行治療，常規(guī)對患者提供各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)等工作。觀察組患者則應(yīng)用綜合護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)，具體的管理工作如下。①術(shù)中護(hù)理：手術(shù)中要積極的落實(shí)腹腔引流等各項(xiàng)工作，這能幫助患者將胰腺內(nèi)的液體有效的引流到患者的機(jī)體之外，其作用是可以幫助患者降低局部組織產(chǎn)生的壓力，減輕局部組織的粘連，為促進(jìn)傷口的愈合發(fā)揮了重要的作用。臨床護(hù)士在干預(yù)的過程中要注意對引流管的位置進(jìn)行安置，注意觀察患者是否存在扭曲和脫落的表現(xiàn)[6]。每日要定期對引流管進(jìn)行擠壓，同時做好相關(guān)的記錄工作，還要定期對導(dǎo)管進(jìn)行更換，操作的過程中堅(jiān)持無菌操作的原則，確保引流袋放置水平處于較低的位置，這能有效的防止反流出現(xiàn)。如對患者進(jìn)行翻身，要保護(hù)患者的各項(xiàng)管道，防止出現(xiàn)意外脫出或彎曲打折。手術(shù)以后要告知患者放置引流管對于病癥恢復(fù)的價值，還要協(xié)調(diào)患者選擇半坐臥位，以便于綜合促進(jìn)患者引流液排出體外。②術(shù)后護(hù)理：手術(shù)以后要及時根據(jù)患者病情狀況對患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)，這能幫助患者提供流質(zhì)的飲食，逐漸使患者的飲食朝著普通飲食過渡。因?yàn)橐纫簳颊咂つw表面產(chǎn)生腐蝕性，所以臨床醫(yī)護(hù)工作者要對患者傷口敷料的狀況加以觀察，做到及時對于已經(jīng)潮濕的敷料加以更換。在干預(yù)過程中要遵醫(yī)囑為患者應(yīng)用軟膏進(jìn)行傷口的涂抹，做好對患者皮膚的保護(hù)工作，還要對患者的傷口進(jìn)行充分的引流[7]。③心電監(jiān)護(hù)：對患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的主要目的就是能夠更好的對患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行觀察，了解患者的各項(xiàng)指標(biāo)和功能。要了解患者的呼吸功能，判斷患者生命體征是否存在異常，了解患者是否存在消化道不良反應(yīng)，特別是黑便的相關(guān)情況。還要積極的對患者腹部進(jìn)行觀察，了解患者是否存在有腹肌緊張的情況，了解患者是否存在按壓痛等腹膜刺激征，及時對患者的引流液性狀、引流量、引流液的顏色等進(jìn)行觀察和了解。對患者遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素可以有效的防止感染出現(xiàn)[8]。還要根據(jù)醫(yī)囑為患者使用抑制胰液分泌的藥物，叮囑患者定期進(jìn)行血液檢查，觀察患者腎功能的狀況和水電解質(zhì)的情況[9]。與患者進(jìn)行良好的溝通，幫助患者進(jìn)行不良情緒的改善，同時通知患者病情治療的進(jìn)展，鼓勵患者能夠耐心的接受治療，積極的維持患者的心理，并做好健康宣教[10]。

1.4 觀察指標(biāo) ①胰瘺發(fā)生率：統(tǒng)計所有胰十二指腸切除術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺的比例。②單因素：統(tǒng)計所有患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺的單因素。③獨(dú)立危險因素：統(tǒng)計所有患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺的獨(dú)立危險因素。④治療依從性：治療依從性采用門診自治的依從性調(diào)查量表進(jìn)行依從性評價。依從性調(diào)查問卷中包含10道題，每道題目均設(shè)置5個等級，分別賦予1～5分，最終得分為10～100分，評分和依從性為正相關(guān)性。注：完全遺存評分≥90分；依從80～89分；基本依從50～79分；不依從＜50分。注：依從性=（基本依從+依從+完全依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤并發(fā)癥：主要包括感染、周圍組織壞死、腹腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生率。⑥焦慮和抑郁心理：以焦慮自評量表（Selfrating Anxiety Scale，SAS）[11]評估。共包括20道題，每道題設(shè)為4個等級，除3道題目（13、17、19題）反向評分以外均為正向評分。正向評分按照從低等級到高等級分別負(fù)分1～4分，反向評分則分別賦分4～1分，總分為20道題目的疊加總分，即為粗分，所得粗分×1.25即獲得標(biāo)準(zhǔn)分，初分最高40分，標(biāo)準(zhǔn)分最高52分，總得分根據(jù)所有條目得分分別/80進(jìn)行評估。即：無焦慮＜0.50分；輕度焦慮0.50～0.59分；重度焦慮0.60～0.69；極重焦慮≥0.70分。以抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[12]進(jìn)行評估。共包括20道題，每道題設(shè)為4個等級，其中反向評分（2、5、6、11、12、14、16、17、18、20題）和正向評分（其余）均為10道題目。正向評分按照從低等級到高等級分別負(fù)分1～4分，反向評分則分別賦分4～1分，總分為20道題目的疊加總分，即為粗分，所得粗分×1.25即獲得標(biāo)準(zhǔn)分，初分最高41分，標(biāo)準(zhǔn)分最高53分，總得分根據(jù)所有條目得分分別/80進(jìn)行評估。即：無抑郁＜0.50分；輕度抑郁0.50～0.59分；重度抑郁0.60～0.69；極重抑郁≥0.70分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料、計數(shù)資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗(yàn)；對于發(fā)生胰瘺的獨(dú)立危險因素采用Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胰瘺發(fā)生率 143例胰十二指腸切除術(shù)患者中48例患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，占33.57%。

2.2 單因素分析 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，吸煙飲酒、胰腺質(zhì)地、BMI超標(biāo)、高血壓、高血糖、高血脂、高血尿酸、同型半胱氨酸異常、脂肪肝為胰十二指腸切除手術(shù)以后出現(xiàn)胰瘺的單因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 導(dǎo)致胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)病的單因素分析[n（%）]

2.3 獨(dú)立危險因素 經(jīng)過Logistic多因素回歸分析可得，吸煙飲酒、胰腺質(zhì)地、高血尿酸、同型半胱氨酸異常為胰十二指腸切除手術(shù)以后出現(xiàn)胰瘺的獨(dú)立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 導(dǎo)致胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺發(fā)病的獨(dú)立危險因素分析

2.4 治療依從性比較 經(jīng)過護(hù)理觀察組（24例，占比為100.00%）的依從性高于對照組（17例，占比為70.83%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的治療依從性比較[n（%）]

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組（0）出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比對照組（7例，占比為29.17%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.6 焦慮和抑郁心理比較 護(hù)理前，兩組的SAS和SDS評分無差異（P＞0.05），護(hù)理后觀察組的改善效果比對照組好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者護(hù)理前后的焦慮和抑郁心理比較（分，）

表5 兩組患者護(hù)理前后的焦慮和抑郁心理比較（分，）

3 討論

臨床對患者進(jìn)行腹腔鏡十二指腸切除手術(shù)以后常常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)胰瘺，這是比較嚴(yán)重也是比較常見的一種并發(fā)癥[13]。這種狀況很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)胰液泄漏而侵蝕其他的器官，導(dǎo)致患者腹腔內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的感染[14]。做好腹腔引流工作是早期發(fā)現(xiàn)胰瘺的一種有效的方法之一，特別是對于接受腹腔鏡十二指腸手術(shù)1周以內(nèi)的患者，如果患者存在不明原因的發(fā)熱、腹腔引流液增多、腹膜刺激癥以及腹部傷口存在液體外滲的表現(xiàn)，常規(guī)檢查引流液發(fā)現(xiàn)患者引流液中存在淀粉酶升高，并超過正常值的3倍以上，則一般能夠確診患者已經(jīng)發(fā)生胰瘺[15]。

因?yàn)檫@種情況會影響患者的消化功能，還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)出血，所以需要嚴(yán)密的監(jiān)測患者是否存在出血的征兆，觀察患者是否存在消化道出血的表現(xiàn)，并積極的進(jìn)行飲食護(hù)理，做好對患者早期護(hù)理干預(yù)，應(yīng)用有效的綜合護(hù)理方法進(jìn)行干預(yù)來積極的防止患者出現(xiàn)相關(guān)情況[16]。通過本文的分析和研究得出：143例胰十二指腸切除術(shù)患者中48例患者術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，占33.57%；吸煙飲酒、胰腺質(zhì)地、BMI超標(biāo)、高血壓、高血糖、高血脂、高血尿酸、同型半胱氨酸異常、脂肪肝為胰十二指腸切除手術(shù)以后出現(xiàn)胰瘺的單因素；經(jīng)過Logistic多因素回歸分析可得，吸煙飲酒、胰腺質(zhì)地、高血尿酸、同型半胱氨酸異常為胰十二指腸切除手術(shù)以后出現(xiàn)胰瘺的獨(dú)立危險因素；經(jīng)過護(hù)理觀察組（24例，占比為100.00%）的依從性高于對照組（17例，占比為70.83%）；觀察組（0）出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比對照組（7例，占比為29.17%）低；護(hù)理前，兩組的SAS和SDS評分無差異，護(hù)理后觀察組的改善效果比對照組好。這要求臨床在開展護(hù)理工作的時候，要遵醫(yī)囑對于所有出現(xiàn)胰瘺的患者積極的使用抗生素進(jìn)行用藥處理，還要積極的對患者應(yīng)用控制胰液分泌的藥物來有效的控制患者病情的發(fā)展[17]。如果患者存在用藥1周以后引流液逐漸減少的表現(xiàn)，經(jīng)過2周的干預(yù)可以基本上出院[18]。這不僅能夠提高患者的康復(fù)質(zhì)量，也能提高患者生存質(zhì)量，對研究組內(nèi)出現(xiàn)胰瘺的患者積極的進(jìn)行生活質(zhì)量的評分，可以觀察到觀察組患者的生活質(zhì)量明顯高于對照組，心理質(zhì)量也比對照組更好，說明患者可以更好的融入社會[19]。本文所得研究結(jié)果和趙過超等[20]在其研究當(dāng)中所得的結(jié)論有很多相同的觀點(diǎn)，能夠發(fā)揮相互證實(shí)的作用。

綜上所述，臨床上胰十二指腸切除手術(shù)后出現(xiàn)胰瘺的危險因素復(fù)雜，采取措施進(jìn)行積極的干預(yù)，并通過綜合護(hù)理對患者進(jìn)行干預(yù)，可有效控制并防止出現(xiàn)各類并發(fā)癥的風(fēng)險，使患者的依從性和心理狀態(tài)均得到提升。