王雅楠

（營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院（營口市第六人民醫(yī)院），遼寧 營口 115007）

直腸癌是臨床上比較常見的一種消化道惡性腫瘤疾病，在早期無典型癥狀，而隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，患者會出現(xiàn)腹痛、大便異常、便血以及體質(zhì)量顯著減輕等癥狀，對患者的健康及生命安全造成了嚴(yán)重危害[1]。目前，臨床在治療直腸癌患者時(shí)，主要采取經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，雖然能夠有效控制患者的病情，但術(shù)后會改變患者的排便方式，并且會留下永久性的造瘺口，如果未能采取科學(xué)、有效的護(hù)理措施，那么就有可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者的身心健康及生活質(zhì)量造成不利影響[2-3]。本文以我院86例直腸癌根治術(shù)后結(jié)腸造瘺口患者為例，通過對部分病例展開預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，獲得了理想的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取86例于2017年5月至2019年4月來我院接受直腸癌根治術(shù)后結(jié)腸造瘺口患者為研究對象，按入院先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，每組43例。對照組中，男性25例，女性18例；年齡最大者為76歲，最小48歲，平均（62.31±7.05）歲；造瘺口部位：14例經(jīng)腹直肌造口，29例經(jīng)腹直肌旁造口；TNM分期：14例為Ⅰ期，20例Ⅱ期，9例Ⅲ期。觀察組中，男性26例，女性17例；年齡最大者為75歲，最小47歲，平均（62.24±7.01）歲；造瘺口部位：15例經(jīng)腹直肌造口，28例經(jīng)腹直肌旁造口；TNM分期：15例為Ⅰ期，20例Ⅱ期，8例Ⅲ期。所有患者經(jīng)病理學(xué)檢查均得到確診，均自愿簽署知情同意書，并排除存在精神疾病、嚴(yán)重心肝腎等臟器疾病患者。本研究符合醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法 給予對照組患者常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后對患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測，實(shí)時(shí)觀察傷口敷料及引流量情況，定期更換造瘺袋，指導(dǎo)患者大小便，在出院前向患者發(fā)放健康指導(dǎo)手冊等。觀察組應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理模式，具體操作如下：①組建預(yù)見性護(hù)理小組。組長由護(hù)士長擔(dān)任，組內(nèi)成員由責(zé)任護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士等組成。在開展護(hù)理工作之前，小組成員應(yīng)通過查閱資料及科室討論會等方式，認(rèn)真學(xué)習(xí)直腸癌根治術(shù)后結(jié)腸造瘺口相關(guān)知識，分析并歸納潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，然后總結(jié)護(hù)理要點(diǎn)，給予患者科學(xué)、全面的預(yù)見性護(hù)理服務(wù)。②預(yù)見性心理護(hù)理。直腸癌根治術(shù)后，患者的排便方式及形象發(fā)生了改變，再加上缺乏對造瘺口的正確認(rèn)識，因而容易出現(xiàn)不同程度的負(fù)面心理（如自卑、焦慮不安、抑郁等）。針對此種情況，護(hù)理人員應(yīng)為患者舉辦術(shù)后造瘺口相關(guān)知識的講座，強(qiáng)調(diào)術(shù)后留置造瘺口的必要性，使其意識到只要將糞袋及時(shí)更換，且護(hù)理得當(dāng)，造瘺口并不會對日常活動(dòng)及生活造成太大的影響，從而增強(qiáng)患者對治療的信心[4]?？蓪⒅委煶晒Φ陌咐瞥梢曨l，每日在病房循環(huán)播放；條件允許時(shí)，也可邀請治療成功的患者現(xiàn)身說法，提高患者的康復(fù)信心，使其以積極樂觀的心態(tài)來面對治療。此外，如果患者的焦慮或抑郁情緒比較嚴(yán)重，可對其展開一對一的心理干預(yù)，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真傾聽患者的訴求及想法，借助暗示、共情等方式，消除患者的負(fù)面心理，并號召家屬參與到護(hù)理工作中來，多多關(guān)心并安慰患者，讓患者充分感受到來自家的溫暖。③預(yù)見性生活護(hù)理。在患者住院期間，調(diào)節(jié)病房內(nèi)的溫度為26 ℃左右，濕度控制在55%～60%，并將被褥及床單及時(shí)更換，每日打掃衛(wèi)生，確保室內(nèi)干凈與整潔，為患者提供良好的病房環(huán)境，同時(shí)注意隔離噪聲，叮囑患者盡量關(guān)燈臥床休息，避免外界不良因素的刺激。此外，在手術(shù)結(jié)束后，預(yù)防性給予患者流食，待其胃腸功能得到恢復(fù)以后，再逐步過渡到半流食及普食，叮囑患者日常多飲水，多食用新鮮果蔬，維持大便暢通，注意避免食用產(chǎn)氣食物（如豆?jié){、牛奶等）及辛辣刺激性食物，指導(dǎo)患者飲食時(shí)注意細(xì)嚼慢咽，做到定時(shí)進(jìn)食，以有效減少脹氣情況的出現(xiàn)[5]。④預(yù)見性并發(fā)癥護(hù)理。經(jīng)調(diào)查研究得知，出現(xiàn)造瘺口并發(fā)癥的主要原因是造瘺口清潔不到位，由此可見，維持造瘺口的干燥與清潔具有重要的意義。護(hù)理人員應(yīng)每日以造瘺口為中線，在直徑15 cm的范圍內(nèi)，用濃度為0.5%的碘伏從內(nèi)向外進(jìn)行消毒，叮囑患者每次排便后，用溫水擦拭，對造口處皮膚的顏色進(jìn)行仔細(xì)觀察，可預(yù)防性擦涂一些護(hù)理用品，如造口護(hù)膚粉、氧化鋅油等，以免造口周圍出現(xiàn)感染或皮炎等并發(fā)癥。如果造瘺口周圍出現(xiàn)水腫情況，可采用濃度為10%的高滲鹽水或濃度為25%的硫酸鎂溶液進(jìn)行濕敷，在緩解水腫的同時(shí)，防止造瘺口腸管出現(xiàn)壞死的情況。⑤預(yù)見性造瘺口擴(kuò)張訓(xùn)練。待造瘺口開放7 d左右后，便可指導(dǎo)患者展開擴(kuò)張訓(xùn)練，以形成腸道排便反射。清潔并消毒完造瘺口以后，再戴上無菌手套，小指用石蠟油濕潤以后，緩慢向患者的造瘺口插入，動(dòng)作注意輕柔，停留5 min左右，再注入100 mL的生理鹽水，每日1次，連續(xù)注射7 d以后，將頻率改為每2 d注射1次，持續(xù)注射2個(gè)月。⑥預(yù)見性出院指導(dǎo)。幫助患者辦理好出院手續(xù)，并給予預(yù)見性出院指導(dǎo)。在運(yùn)動(dòng)方面，叮囑患者在早期盡量避免開展劇烈運(yùn)動(dòng)，可選擇相對溫和的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、慢跑等；如果要外出游玩，除了要避免去人多的場所以外，還應(yīng)準(zhǔn)備好充足的造口護(hù)理用品。在日常生活方面，在患者住院期間幫助其養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣，叮囑在其出院后選擇淋浴，切不可使用沐浴液或堿性肥皂，以免對造瘺口周圍的皮膚造成刺激；每日要飲用2 000 mL以上的水，起到內(nèi)沖洗的效果，如果出現(xiàn)熱痛、紅腫等感染癥狀，則需立即前往醫(yī)院就診；還可建立微信群，醫(yī)護(hù)人員每日在群內(nèi)定時(shí)解答患者的疑問，鼓勵(lì)患者分享自己的經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)其自護(hù)信心。

1.3 觀察指標(biāo) ①造瘺口并發(fā)癥：包括造瘺口周圍水腫、周圍皮炎、狹窄及出血等。②心理狀態(tài)改善效果：以焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）[6]評估所有患者的焦慮情緒。超過50分說明存在焦慮情緒，且分值越高焦慮情緒越重。以抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）[7]對所有患者的抑郁情緒進(jìn)行評估。超過53分說明存在抑郁情緒，且分值越高抑郁情緒越重。③生存質(zhì)量：采用歐洲研究治療組織癌癥患者生存質(zhì)量測定量表體系中的癌癥患者生命質(zhì)量量表（Quality of Life Instrument for Cancer Patients，EORTC QLQ-C30）[8]評價(jià)，共包括43道題目，分別從5項(xiàng)評定因子進(jìn)行評價(jià)，每項(xiàng)評定因子得分為0～100分，分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量為正比。④生命尊嚴(yán)評分：通過尊嚴(yán)量表（Patient Dignity Inventory，PDI）[9]評估患者的尊嚴(yán)，共包括5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)評分為1～25分，總分為25～125分，分?jǐn)?shù)越高，則生命尊嚴(yán)越差。⑤滿意度評分：經(jīng)自制調(diào)查問卷統(tǒng)計(jì)滿意度，共有12道問題，每個(gè)問題包括5個(gè)等級，每題為0～10分，總分120分。其中完全滿意為116分以上，滿意為100～115分，基本滿意為70～99分，不滿意為低于69分。注：滿意度=（完全滿意+滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造瘺口并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組造瘺口周圍水腫、周圍皮炎等并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，顯著低于對照組的23.26%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組造瘺口并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.2 心理狀態(tài)改善效果比較 兩組患者護(hù)理前的心理狀態(tài)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SAS及SDS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)評分比較（分，）

表2 兩組患者護(hù)理前后的心理狀態(tài)評分比較（分，）

2.3 生存質(zhì)量評分比較 護(hù)理之前兩組患者的評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者護(hù)理后的軀體、情緒、認(rèn)知、角色及社會功能等指標(biāo)評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理后的生存質(zhì)量評分對比（分，）

表3 兩組護(hù)理后的生存質(zhì)量評分對比（分，）

2.4 生命尊嚴(yán)評分比較 護(hù)理前，兩組患者的生命尊嚴(yán)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后，觀察組的生命尊嚴(yán)評分改善效果比對照組更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組研究對象干預(yù)前后的生命尊嚴(yán)評分比較（分，）

表4 兩組研究對象干預(yù)前后的生命尊嚴(yán)評分比較（分，）

2.5 滿意度比較 觀察組（42例，占比為97.67%）患者護(hù)理之后的滿意度明顯比對照組（37例，占比為86.05%）更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者經(jīng)過不同護(hù)理后的滿意度比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的變化，直腸癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。針對此類患者，臨床主要采取手術(shù)切除的治療方法，雖然可取得確切的療效，但術(shù)后需留置永久性的造瘺口，對患者的身心造成了不利影響[10-14]。預(yù)見性護(hù)理干預(yù)為一種科學(xué)、有效的護(hù)理模式，其通過事先評估可能存在的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而制訂針對性的護(hù)理方案，可有效避免并發(fā)癥的出現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的提高[15]。本研究通過對觀察組直腸癌根治術(shù)后結(jié)腸造瘺口患者展開預(yù)見性護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組所得的護(hù)理效果比對照組更理想。經(jīng)過分析預(yù)見性護(hù)理能夠站在前瞻性的角度上對患者提供護(hù)理干預(yù)和引導(dǎo)，在開展護(hù)理干預(yù)之前，可以有效地認(rèn)識到可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)事件，及時(shí)采取措施將有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)扼殺在搖籃之中。通過阻礙有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素或控制有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)展的方式，降低了各類風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的概率。實(shí)施預(yù)見性護(hù)理時(shí)，可以通過構(gòu)建預(yù)見性護(hù)理小組的方式進(jìn)行工作，這可以使預(yù)見性護(hù)理工作變得更加系統(tǒng)和全面，從而使得小組成員能相互配合、有效合理的開展有關(guān)的工作。預(yù)見性護(hù)理小組成員需具備對患者開展直腸根治術(shù)之后結(jié)腸造瘺護(hù)理的有關(guān)技能和知識，同時(shí)可以考慮患者的個(gè)體化情況，實(shí)施個(gè)性的護(hù)理預(yù)案制定。從心理上分析，預(yù)見性護(hù)理可以了解每一個(gè)患者在心理上存在的表現(xiàn)和情況，這樣就可以針對性和系統(tǒng)性的對所有患者提供干預(yù)，扭轉(zhuǎn)患者的負(fù)面心態(tài)；而在生活護(hù)理之中可以充分的為患者創(chuàng)造良好的康復(fù)環(huán)境，盡可能避免在患者康復(fù)過程中來自于多方面的影響。如在營養(yǎng)方面進(jìn)行指導(dǎo)，為患者提供了既能促進(jìn)患者康復(fù)、補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)需求，同時(shí)又不會使患者病情康復(fù)受到阻礙的良好飲食方案，又兼顧了患者的飲食偏好，充分的使得護(hù)理的內(nèi)涵得到貫徹。預(yù)見性護(hù)理的主要內(nèi)容還是對有關(guān)并發(fā)癥的防護(hù)，可以針對患者在手術(shù)之后出現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)做出緊急預(yù)案，以前瞻性的原則將各類風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避。這種護(hù)理針對患者的造瘺口進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，能提高對造瘺口的訓(xùn)練，同時(shí)也能防止有關(guān)的并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)。出院時(shí)為了避免出院以后出現(xiàn)各類意外和風(fēng)險(xiǎn)，提供預(yù)見性的指導(dǎo)，提升了患者出院之后的遵醫(yī)行為，提高了患者的健康意識。

預(yù)見性護(hù)理中護(hù)理人員對患者可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥做出了預(yù)判，提前采取了預(yù)防性處理措施，如便后用溫水擦拭、每日用稀碘伏消毒等，有效減少了分泌物的刺激，進(jìn)而降低了造瘺口周圍皮炎的發(fā)生率[16]；預(yù)防性造瘺口擴(kuò)張訓(xùn)練也可減少因攣縮而引起的造瘺口狹窄[17]。在預(yù)見性護(hù)理中，護(hù)理人員借助視頻及講座的方式，幫助患者釋放負(fù)面情緒，并號召家屬參與進(jìn)來，讓患者感受到家的溫暖[18]；預(yù)見性出院指導(dǎo)從運(yùn)動(dòng)、飲食、洗浴及游玩等日常生活方面出發(fā)，對患者展開科學(xué)的指導(dǎo)，幫助患者逐步回歸正常的生活，而微信群的建立也能夠給予患者持續(xù)性的護(hù)理指導(dǎo)，加快其身體康復(fù)[19]。

本文所得的結(jié)果和齊小偉等[20]在其研究中所得的結(jié)果有很多相同的結(jié)論，能夠在學(xué)術(shù)上進(jìn)行相互證實(shí)。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理模式能夠有效降低直腸癌根治術(shù)后結(jié)腸造瘺口患者的并發(fā)癥發(fā)生率，改善其不良心理狀態(tài)，充分促進(jìn)其生存質(zhì)量的提高，提升患者的整體生命尊嚴(yán)，提高滿意度。