靳效生 許仕娥

（聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院放射科，山東 聊城 252000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有所增長，且老齡化趨勢明顯，其惡性程度高、預后差[1-2]。在老年乳腺癌的檢查中，特別是老年患者的常規(guī)復查中，乳腺X線攝影仍然是最基本、最常用的檢查方法[3]。但由于老年乳腺因為年齡的原因，老年女性乳腺萎縮、松弛并且形態(tài)上往往和年輕女性相比發(fā)生了很大的變化，特別是老年女性乳腺術后形態(tài)的改變尤為明顯，采用普通常規(guī)的攝影體位難以對老年乳腺腺體顯示良好。本研究主要針對老年乳X線攝影最常用的攝影體位之一——MLO的攝影技術方法進行改進，研究其能否更好更充分的顯示老年乳腺腺體，從而保障老年乳腺癌術后攝影質(zhì)量的不斷改進與提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫(yī)院2018年4月至2021年8月采用改進的具有連續(xù)性的MLO位攝影的病歷資料。納入標準：①因老年乳腺癌接受過手術治療。②此次檢查前在本院手術后進行過X線乳腺檢查?？偣彩占±?4例，年齡62～81歲，平均年齡（71.20±4.20）歲，右側(cè)乳腺共44例，左側(cè)乳腺50例。首先查閱所有老年患者前一次X線乳腺攝影的圖像作為對照，然后再調(diào)閱MLO位改進后的X線乳腺攝影影像，其全部的對照圖像采用常規(guī)MLO位進行攝影。檢查間隔時間為272～1 294 d，平均（528.10±279.90）d.

1.2 檢查設備 對于所有病例的X線攝影都在先進的美國Hologic公司LORAD全數(shù)字化乳腺鉬靶機上進行投照。投照條件分別為75～150 mAs，20～40 kV，壓力值3～15 daN，焦片距100 cm，均采用自動曝光的方式進行投照。

1.3 檢查方法

1.3.1 改進MLO位后的攝影方式 ①投照前認真詢問病史并認真觀察老年乳腺癌患者術后乳腺的外形有無改變，進一步明確手術切口的位置和范圍大小。將手術切口位置分為上部、下部、乳暈周圍、內(nèi)側(cè)、外側(cè)、外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下9個部分。②攝影方法采取改進的攝影方法，并且要注意以下要點：首先讓老年患者上身放松，X線球管傾斜角度和常規(guī)體位相同，并且要使站立的老年患者的身體與探測器長軸呈45°。手術切口位于老年乳腺內(nèi)上、內(nèi)下及內(nèi)側(cè)的患者，首先要把老年乳腺向外上牽拉，如果外側(cè)皮膚多于內(nèi)側(cè)，可以一邊壓迫一邊把內(nèi)側(cè)皮膚向外牽拉，從而使老年患者的皮膚和腺體對稱顯示，可以使老年乳頭能更清楚的顯示，同時還要使老年患者在原來的基礎上再向外旋轉(zhuǎn)10°～25°，且上身向探測器方向傾斜5°～10°。在壓迫過程中，要注意老年乳腺切口、皮膚和乳頭的位置，因老年乳腺松弛，要特別注意老年乳腺避免出現(xiàn)皮膚皺褶和乳頭內(nèi)卷，同時注意避免鎖骨被壓折。因老年人往往有骨質(zhì)稀疏，老年女性腹部脂肪較厚，而且有皺褶的特點，要注意向下牽拉上腹部的軟組織。③手術切口位于外上、外下及外側(cè)的老年患者，首先要使老年乳腺腺體和胸大肌盡量多的在照射野內(nèi)顯露。然后一只手把老年腺體向外上牽拉，如果內(nèi)側(cè)腺體和皮膚多于外側(cè)，可用手邊壓迫邊把內(nèi)側(cè)腺體和皮膚向外牽拉，從而使老年患者的皮膚和腺體對稱，乳頭能更加清晰的顯示，同時讓老年患者在原來的基礎上再向內(nèi)旋轉(zhuǎn)10°～25°，并且使上身向探測器方向傾斜5°～10°，注意事項同②。④手術切口位于乳暈周圍、乳頭上、下部的老年患者，認真判斷內(nèi)外側(cè)腺體及皮膚的對稱影響，分析內(nèi)外側(cè)腺體及皮膚的顯示差異，然后根據(jù)②、③的攝影方法進行調(diào)整改進。當然，根據(jù)情況也可選用常規(guī)MLO位進行攝影。

1.3.2 老年女性乳腺癌患者常規(guī)內(nèi)外側(cè)斜位X線攝影 內(nèi)外側(cè)斜位常規(guī)攝影利用標準的規(guī)范化投照[4]。首先使老年女性乳腺癌患者和乳腺機探測器呈45°角站立在乳腺機旁邊，對探測器高度進行調(diào)整，首先囑老年乳腺癌患者上肢放在探測器上，并將腋窩放在探測器的拐角處，使肘關節(jié)屈曲，要注意放松和保持肌肉松弛，然后對乳房進行外上方向的牽拉，使乳腺與胸壁分離開，使胸大肌與乳腺最大限度的在探測器上放好。調(diào)整球管角度，要根據(jù)老年女性乳腺癌患者的體型進行調(diào)整，以能最大限度的顯示乳腺為標準。在投照過程中還要注意一下內(nèi)容：①對乳腺開始壓迫時，技師首先固定患者，然后向外上托住乳房，當壓迫板的壓力能保持乳房位置，并且患者對疼痛程度可以承受時移開手[5]。②加壓時要下壓患者肩部，還要牽拉腹部軟組織打開皮膚皺褶，同時注意防止老年女性乳腺癌患者的鎖骨被壓斷。

1.4 影像學評價 將選取的所有老年患者乳腺影像進行影像歸檔，并傳入通信網(wǎng)絡內(nèi)，由1名具有27年工作經(jīng)驗的主管技師和1名具有5年工作經(jīng)驗的初級技師對檢查圖像進行盲法評判，然后根據(jù)圖像質(zhì)量進行打分。主要依據(jù)標準是《乳腺攝影質(zhì)量標準》法規(guī)[5]。該標準的具體依據(jù)：①脂肪組織、腺體組織、胸大肌、皮膚層次清楚可見。②切線位能清晰顯示乳頭。③腺體后方的脂肪組織充分顯示，乳腺組織有良好的伸展，能夠最大限度的顯示胸大肌和乳腺。④影像無異物、無多余皺褶。

根據(jù)以往經(jīng)驗，有2種常見問題容易在老年乳腺攝影MLO位中出現(xiàn)[6]：①腺體不能完全顯露，有腺體部分重疊，胸大肌顯示過少。②腺體輪廓內(nèi)有乳頭重疊。主要從以下幾個方面對圖像質(zhì)量進行評判打分，每項1～3分，圖像滿意度越高分值就越高。①根據(jù)腺體對比度質(zhì)量：腺體之間難以區(qū)分，影像曝光較差，記1分；腺體對比度稍差，但可見腺體及皮膚影像，其曝光度欠佳，記2分；腺體對比度良好，層次清晰，記3分。②根據(jù)腺體顯露程度：照射野內(nèi)只有部分腺體顯示，少量顯示胸大肌，腺體部分重疊，皮膚有皺褶，記1分；皮膚有少量皺褶，無腺體重疊，部分顯示胸大肌，顯示乳后間隙部不充分，可大部分顯示乳腺腺體，記2分；腺體無重疊無皮膚皺褶，可見乳后間隙，充分顯示胸大肌，完整顯示乳腺腺體，記3分。③根據(jù)切線位乳頭顯示情況：腺體、皮膚及乳頭完全重疊，記1分；腺體、皮膚及乳頭部分重疊，記2分；乳頭與腺體無重疊，記3分。然后根據(jù)評分后的記錄，進行統(tǒng)計學分析研究。

1.5 統(tǒng)計學方法 現(xiàn)將2名技師對改進前和改進后的3種記分進行匹配，然后對樣本W(wǎng)ilcoxon秩與檢驗。使用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學統(tǒng)計分析研究，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本次研究共收集老年病例94例，內(nèi)側(cè)2例、乳暈周圍2例、下部2例、內(nèi)下2例、外下2例、外側(cè)8例、內(nèi)上34例、外上42例。前后2次乳腺X線投照內(nèi)外側(cè)斜位的圖像均達到法規(guī)基本標準的有94例老年患者，改良前后的主觀評分結果見表1。經(jīng)Wilconxon秩和檢驗，對乳頭是否在切線位、腺體顯露程度、腺體對比度質(zhì)量，差異有統(tǒng)計學意義，經(jīng)過2位技師的主觀評分在改進內(nèi)外斜位攝影圖像質(zhì)量均高于常規(guī)內(nèi)外斜位攝影。這足以說明改進后內(nèi)外斜位的老年患者圖像質(zhì)量有明顯的提高。經(jīng)過老年乳腺攝影技術的改進，對改良后的各點用盲法圖像質(zhì)量評價來進行，分別從腺體對比度質(zhì)量、腺體顯露程度、乳頭是否在切線3個方面進行評價。見表1。

表1 兩位技師對老年乳腺癌患者改進內(nèi)外側(cè)斜位與常規(guī)內(nèi)外側(cè)斜位圖像質(zhì)量比較

2位技師的評分結果表明，其改進后攝影圖像質(zhì)量明顯提高，特別是在老年乳腺腺體的顯露程度及乳頭的切線位上提高的特別明顯，并且腺體的對比度也有所改善，通過這種攝影方法可以看出，能夠使老年乳腺最大限度的進入照射野，可以減少乳頭與老年腺體的重疊，顯示更清晰。

圖1 患者，女，62歲。a：常規(guī)位乳頭未能呈切線位顯示并且與部分腺體重疊；b：改進后圖像顯示乳頭切線位顯示較好。

圖2 患者，女，65歲。a：常規(guī)位圖像對比度欠佳，b：改進位顯示腺體對比度良好而清晰。

根據(jù)切口位置的差別，將其分為內(nèi)上、外上與其他3組，內(nèi)上組老年患者34例，外上組老年患者50例，其他老年患者10例。由于切口位置的不同分組評分比較見表2，從表中可以看出老年患者內(nèi)上組的乳頭切線位、外上組的乳頭切線位和老年乳腺的腺體顯露程度均有所改善與提高。

表2 2位技師將分組的改進內(nèi)外側(cè)斜位與常規(guī)內(nèi)外側(cè)斜位老年乳腺攝影圖像質(zhì)量對照

3 討論

老年乳腺癌患者的X線攝影是常規(guī)乳腺復查最基本的方法，常規(guī)復查的目的是為了早檢出老年乳腺癌患者的乳腺形態(tài)及密度變化，從而判斷是否存在復發(fā)征象[7]。由于老年乳腺癌患者乳腺較年輕患者松弛，加之術后形態(tài)的變化，增加了放射科操作者的難度，在老年乳腺患者不斷增多的情況下，迫切需要對老年乳腺癌患者的乳腺攝影操作進行規(guī)范與提高。

因為老年乳腺癌患者手術范圍不同，對乳腺的外形影像也不同。加上老年乳腺癌患者的切口位置及范圍的影響，也會對乳腺外形產(chǎn)生不同改變。老年乳腺腺體結構扭曲在日常老年乳腺X線攝影中也會出現(xiàn)，并且具有較高的假陽性率[8]。術后的乳腺X線影像通常因手術區(qū)腺體的缺失及皮膚瘢痕造成乳頭移位而遮擋部分腺體，并且因為瘢痕的存在，使老年乳腺腺體密度不均勻變化，又因為皮膚難以舒展，造成顯露的腺體不夠多[9]。對于以上在日常工作中存在的問題，根據(jù)自己多年的工作經(jīng)驗，對乳腺內(nèi)外斜位攝影進行了有效的改進與提高。老年乳腺癌患者上身隨肩部向探測器方向傾斜，可以使老年患者的胸大肌和乳腺腺體最大限度的在探測器上顯露，可以更好的顯示老年乳腺腺體和胸大肌。改進后的內(nèi)外斜位攝影，使老年乳腺癌患者向內(nèi)、外傾斜，使得老年乳腺癌患者的腺體和皮膚能在探測器上更加均勻平坦地貼合。放射科技師要根據(jù)老年乳腺癌患者的乳腺腺體具體情況進行相應調(diào)整和規(guī)范。

總之，由于老年乳腺癌患者的乳腺松弛，容易下垂變形，又因為老年乳腺癌患者經(jīng)常伴有復發(fā)的風險，常規(guī)需要對老年患者進行復查[10]。常言道：“精準醫(yī)學，影像先行”[11]，這就要求在實際工作中要不斷改進與提高，不斷滿足老年乳腺癌患者的需求，不斷為臨床醫(yī)師的診斷治療提供幫助，通過對老年乳腺癌患者乳腺攝影方法的改進和提高，不斷提高乳腺影像質(zhì)量，從而更好的為老年乳腺癌患者服務，為祖國的醫(yī)學影像事業(yè)貢獻自己的力量。