吳智峰 晏 嬌 王 粟 肖 泓

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

咳嗽是人體清除呼吸道分泌物的防御性反射行為，成人咳嗽時間大于8周為慢性咳嗽，影像學(xué)可表現(xiàn)正?；虍惓?。國內(nèi)流行病學(xué)調(diào)研我國慢性咳嗽患病率為2.0%～28.3%[1]。慢性咳嗽常見于胃食道反流性咳嗽、咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征等[2]，主要診斷方法有:①影像學(xué)檢查(X線胸片或CT)；②肺功能檢查；③誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查；④FeNO檢測；⑤食管反流監(jiān)測；⑥支氣管鏡檢查。西醫(yī)治療有抗過敏、抗感染、抗炎、舒張支氣管、抑酸護胃、降低氣道敏感性等手段。該病發(fā)病機制復(fù)雜，缺乏特異性癥狀，對患者的工作生活造成嚴重不良影響，臨床上各種檢查、大量鎮(zhèn)咳藥和抗生素的使用，極大的加重了該類患者的醫(yī)療支出，也加劇了藥物的濫用，病情亦容易反復(fù)，患者難以堅持，臨床治愈較困難。筆者師從云南省名中醫(yī)肖泓教授，肖泓教授系云南省中醫(yī)醫(yī)院肺病科主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，從事呼吸內(nèi)科臨床工作30余年，對慢性咳嗽的認識及治療有獨到見解，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對氣機理論的認識

《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了氣機理論的基礎(chǔ)，樸素唯物主義堅持氣是構(gòu)成宇宙萬物的本源，氣的升降出入運動即為氣機，暗含了事物間相互轉(zhuǎn)化或自身轉(zhuǎn)化的陰陽之理。自然之氣遵循天氣下降，地氣上升，陰陽交感，合而化物的運行規(guī)律，《素問·六微旨大論》言“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地……故高下相召，升降相因，此變作亦”[3]372，《素問·天元紀大論》有云：“在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物矣?！盵3]345人作為自然界一環(huán)，亦得遵循自然之理，人體之氣亦不離乎升降出入，《女科證治準繩》有言“夫人之身，亦有四時，天地之氣，不可只認在外，人亦體同天地”[4]。氣的升降出入是人體生命活動的根本，《素問·六微旨大論》言“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危,非出入則無以生長壯老矣，非升降則無以生長化收藏”[3]373?！夺t(yī)權(quán)初編》語“人之生死，全賴乎氣，氣聚則生……氣散則死”[5]。臟腑氣機運動因其生理特點不同而各有所異，五臟因“化生和貯藏精氣”“藏精氣而不瀉”，故以“入”主，六腑因“受盛和傳化水谷”“傳化物而不藏”，則以“傳”為主。但具體到特定臟腑，則因其主司功能的不同而又表現(xiàn)相異，大抵心肺居上焦而宜降，肝腎居下焦而宜升，脾胃居中焦而為氣機樞紐。將氣機理論拓展至藥物四氣五味、升降沉浮等方面，進而組方用藥上以藥性之運氣合人身之運氣，如《本草綱目》言：“酸咸無升，辛甘無降，熱無沉，寒無浮，性使然也?！盵6]氣機理論不僅是對臟腑運轉(zhuǎn)及氣血津液生成、轉(zhuǎn)化、代謝的動態(tài)分析，更是以高屋建瓴、化繁為簡的氣勢對整個人體生命運動的高度概括，從而成為中醫(yī)藥理論體系的重要組成部分。

1.1 相傅者，司呼吸，宣降調(diào)，咳嗽止 咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽最常見原因，表現(xiàn)為刺激性干咳(多于夜間發(fā)作)，或伴有鼻塞流涕、咽癢等過敏表現(xiàn)，西醫(yī)認為其發(fā)病與氣道高反應(yīng)性有關(guān)，治療上予吸入糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合支氣管擴張劑、白三烯受體拮抗劑。肺居上焦，乃人之華蓋，上連氣道咽喉，開竅于鼻，通于外界，主司呼吸，吸入清氣，排出濁氣，吐故納新，從而實現(xiàn)人體正常氣體交換。肺主宣發(fā)肅降，如《靈樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉。”[3]185水谷精微在肺的布散過程中起到滋潤肌膚皮毛及濡養(yǎng)四肢百骸的作用。肺主治節(jié)而通調(diào)水道，肺氣肅降助水液下輸膀胱而完成津液的代謝。肺與大腸相表里，故肺肅降下行以助大腸傳導(dǎo)糟粕；六腑以降為順、以通為用，肺氣不降則腑氣不通，傳導(dǎo)失司則大便秘結(jié)，甚則濁氣上行發(fā)為咳嗽。肺為氣之主，上焦之氣不得降，下焦之氣不得通，故周身之氣升降失序，百病生于氣，氣亂則病生，《醫(yī)門法律》云：“肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行,肺氣壅濁則周身之氣易致橫逆而犯上。”[7]

肖泓教授認為病因大多為外感六淫、內(nèi)生五邪、情志內(nèi)傷等內(nèi)外合邪令肺宣肅失常，迫氣上逆，發(fā)為咳嗽。治療上總以調(diào)氣為要，講究逆之從之，開宣降下，令肺宣降協(xié)調(diào)平衡則咳嗽自止，用生麻黃、桂枝、細辛、桔梗開宣肺氣；杏仁、紫蘇梗、蜜紫菀、款冬花肅降肺氣；少許烏梅收斂肺氣，炒枳殼、姜厚樸提壺揭蓋、通腑降氣，成方苦辛化燥、辛潤開肺、宣肅協(xié)調(diào)、升降相宜，故咳嗽自止。

1.2 倉廩者，脾宜升，胃宜降，樞紐運 鼻后滴流綜合征是慢性咳嗽常見原因，主要以鼻炎、鼻竇炎、咽喉部疾病為主，主要癥狀有咳嗽、咳痰、鼻塞流涕、咽喉部粘液附著。西醫(yī)治療上通過抗過敏、抗炎以降低氣道高反應(yīng)性、抗感染以清除局部定植菌。脾胃居中焦，脾主運化水谷精微，胃主受納腐熟水谷，脾主升清，胃主降濁，濁降是清升的前提，清升是濁降的需要，脾胃各司其職，上令水谷精微滋潤濡養(yǎng)五臟六腑、肌膚皮毛、四肢九竅，下令水谷進一步傳導(dǎo)至腸腑，小腸泌別清濁，大腸受盛化物，從而完成水谷精微生成、轉(zhuǎn)化與代謝的全過程，《素問·經(jīng)脈別論》篇中記載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”[3]129。《素問·痹論》亦言：“營者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟……衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也?！盵3]235脾胃居中央以灌四旁，乃人體中軸，胃氣下降，心肺之陽隨胃氣降下，脾氣上升，肝腎之陰隨脾氣上達，正所謂“土樞四象、一氣周流”，人體之氣譬如車輪，脾胃為軸，其余臟腑之氣譬如輻條，軸一發(fā)動，輻條便依次旋轉(zhuǎn)，令人上清而下溫，臟腑之氣泉源不竭，人體始有生生之氣，其運轉(zhuǎn)便如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“清陽出上竅，濁陰出下竅……清陽實四肢，濁陰歸六腑。”[3]28若脾胃一傷，則四臟皆無生氣，脾失健運，水谷不化，脾中清氣不升，胃中濁陰不降，中州壅滯不通，濁氣不降反升，上逆于肺故咳嗽咳痰；或日久母病及子，肺氣虛損而咳，氣不布津，聚濕成痰，津液輸布障礙故咳痰、鼻塞流涕、咽后痰液附著。

肖泓教授認為病因為脾胃不和、健運失司致痰濕內(nèi)生，痰濁或上逆犯肺直接導(dǎo)致咳嗽咳痰；或因日久母病及子致肺氣虛損、氣不布津而咳嗽咳痰。其治療上有以下獨到見解，一則主張恢復(fù)脾胃樞紐功能，即葉桂《臨證指南醫(yī)案》中“脾宜升則健，胃宜降則和”[8]；二則治痰先治氣，如《丹溪心法》言“人之氣道貴乎順，順則津液流通，絕不痰飲之患”，“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液隨氣而順矣”[9]；三則培土生金，肺病脾治，《素問·咳論》“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”[3]211，便道出了咳嗽不止因肺，要整體辨治，不拘一臟的道理。組方用藥上推崇李東恒補中益氣湯，少量炙升麻與炙柴胡分別升舉脾胃清氣與少陽膽氣，取其清氣升則濁氣自降之義；旋覆花、姜厚樸降下通利，黃芪、炒白術(shù)、黨參、甘草益氣健脾，茯苓、法半夏、瓜蔞皮祛痰化濁，全方升降相施，理氣化痰，培土生金，清自升則濁自降，樞紐善運則疾自去。

1.3 肝胃者，乙木升，戊土降，其氣和 反流性食管炎是慢性咳嗽常見原因，主要癥狀有咳嗽、反酸燒心、胸悶等，西醫(yī)治療以抑酸護胃、促胃腸動力為主。肝其性類木，木曰曲直，主升動散，性喜調(diào)達而惡抑郁，疏泄氣機促脾胃運化，肝氣升發(fā)促脾氣散精，水谷精微藉之滋潤濡養(yǎng)周身，肝氣上升令肺氣肅降有度?！端貑枴ご探摗费浴案紊谧?，肺藏于右”[3]275，左右者陰陽之道路，陽從左升，陰從右降，肝升肺降，肝疏泄氣機令其成為人體氣機重要組成部分?！蹲x醫(yī)隨筆》言“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”[10],便是對肝作為氣機發(fā)始之根,推動整體氣機升降運轉(zhuǎn)的生動描述。肝升太過，肺肅降無權(quán)，上則木火刑金，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽、胸悶；肝氣郁結(jié)，中則橫逆犯土，脾胃升降失常，胃酸上涌，發(fā)為反酸燒心。

肖泓教授認為此病因肝胃不和、肝木侮土，胃氣上逆而發(fā)。治療上主張疏肝和胃、降逆止咳，具體而言：一要疏肝利膽，勿只專注肝的疏泄而忽略膽的清利，膽氣的下降助益肝氣升發(fā)，亦可防止使肝升太過，恢復(fù)其調(diào)達之性，促進中焦運化，協(xié)助胃氣降濁；二要調(diào)暢情志，當今社會生活壓力與心理壓力與日俱增，而此類疾病發(fā)作多與情志相關(guān)，《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也，怒則氣上……思則氣結(jié)。”對各類情志致病有系統(tǒng)的論述[3]214；三要健脾和胃，不僅要采用重鎮(zhèn)降逆之品降不降之胃氣，而且需健脾升清，清升則濁降，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪”更是道明肝病不遠脾的道理[11]。組方用藥上善用木香、柴胡、香附、佛手疏肝解郁；豆蔻、黨參健脾和胃，旋覆花、代赭石、丁香、法半夏、生姜降逆止嘔，方中柴胡與黃芩相配伍,一升一降，少陽樞機運轉(zhuǎn),帶動脾之清陽上升、胃之濁陰下降，中州樞紐善運，助肺氣宣肅協(xié)調(diào)，胃中安和則反酸、燒心自制，肺氣肅降則胸悶、咳嗽自息，全方升以制降，降以制升，氣周流于各臟腑，無一處不通達，諸氣自守，百病辟易。

2 病案舉隅

患者某，女，58歲，2021年11月3日初診?；颊甙肽昵俺霈F(xiàn)夜間陣發(fā)性咳嗽、胸悶、時有反酸等癥狀，于當?shù)卦\所自行購買藥物口服,癥狀可稍緩解，但隨后多次復(fù)發(fā)。近半月上述癥狀再發(fā)，現(xiàn)癥見：陣發(fā)性刺激性咳嗽，夜間甚，胸悶，胃中不適，食后易脹滿，不敢多食，時有反酸，前胸部燒灼感，追問病史訴家中半年前罹患不幸。口干口苦，眠差，二便調(diào)，情緒焦慮抑郁。舌質(zhì)淡白、苔白膩、脈弦滑。一氧化氮檢測示：FeNO 40 ppb 。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽-肝胃不和證。予柴舒湯疏肝和胃、降逆止咳,藥物：柴胡15 g，木香15 g，佛手15 g，黃芩15 g，法半夏15 g，黨參30 g，丁香15 g，小茴香15 g，肉桂15 g，旋覆花15 g，煅赭石20 g，砂仁10 g，姜厚樸15 g，玫瑰花15 g，郁金15 g，大棗10 g，甘草10 g。10劑，一日3次，飯后溫服。

二診(2021年11月17日):患者訴上述癥狀緩解，仍有夜間胸悶及陣發(fā)性咳嗽,納差，食后不易消化，舌淡白，苔白膩較前減輕,脈滑,原方柴舒湯基礎(chǔ)上加減,減去丁香、小茴香，加炒麥芽15 g、炒雞內(nèi)金15 g、瓜蔞皮15 g、炒枳殼15 g。10劑，一日3次，飯后溫服。

三診(2021年11月19日):患者不慎受涼，癥見惡風(fēng)寒，肢體酸痛乏力，咳嗽，白晝夜間均咳，咯少量清晰白痰，咽癢痛，胸悶，納眠差，二便調(diào)，舌淡白，苔白膩，脈浮，暫停二診方，予柴葛桂枝湯加減散寒解表，宣肺止咳，處方：柴胡15 g，粉葛20 g，桂枝20 g，麻黃15 g，細辛6 g，防風(fēng)15 g，荊芥15 g，羌活15 g，苦杏仁15 g，桔梗10 g，廣藿香15 g，板藍根15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，瓜蔞皮15 g，僵蠶15 g，大棗10 g，甘草10 g。3劑，加生姜20 g與藥同煎，日3次，飯后溫服。

四診(2021年11月24日)：患者惡風(fēng)寒、肢體酸軟乏力、咽癢痛癥狀消失，表證已解，囑患者續(xù)服二診方。

五診(2021年12月8日):患者癥狀明顯緩解,時有咳嗽、痰少難咯、胸悶，納眠一般，淡紅舌，舌苔微白膩,脈和緩,調(diào)整方藥予杏蘇二陳湯加減健脾理肺，止咳化痰，處方：苦杏仁15 g，紫蘇梗15 g，南沙參20 g，麥冬15 g，桂枝20 g，蜜麻黃15 g，細辛6 g，桔梗10 g，烏梅10 g，陳皮15 g，茯苓15 g，法半夏15 g，款冬花15 g，蜜紫菀15 g，瓜蔞皮15 g，大棗10 g，甘草10 g。10劑，加入生姜10 g與藥同煎，日3次，飯后溫服。后電話隨訪,癥狀再無。

按：本案患者為中老年婦女，觀其體型偏胖,情志焦慮抑郁，肝氣不疏，日久郁結(jié)難解，橫逆犯土，中州升降失常，胃氣不降反升，發(fā)為嘔酸燒心、咳嗽，肝升太過，肺氣肅降無權(quán)而郁閉于內(nèi)，發(fā)為胸悶。一診予柴舒湯總以疏肝和胃，降逆止咳，木香、柴胡、香附、佛手、玫瑰花、郁金疏肝解郁；旋覆花、代赭石、姜厚樸、丁香、法半夏、生姜降逆止嘔，同時佐以疏肝利膽，膽氣下降助益肝氣升發(fā)，亦防止肝升太過，予柴胡黃芩配伍，一升一降，少陽樞機運轉(zhuǎn),帶動脾之清陽上升、胃之濁陰下降。二診諸癥緩解，仍有夜間胸悶及陣發(fā)性咳嗽,納差，食后不易消化，治法治則無誤，在原方柴舒湯基礎(chǔ)上減去丁香、小茴香，加上炒麥芽、炒雞內(nèi)金、瓜蔞皮、炒枳殼，加強健脾消食、寬胸滌痰力量，取脾健則清升、清自升則濁自降之意。三診予柴葛桂枝湯加減散寒解表，宣肺止咳，外感風(fēng)寒邪氣令肺氣不固、營衛(wèi)不和、肺失宣肅，迫氣上逆而發(fā)為咳嗽，組方上生麻黃、桂枝、細辛、羌活等藥物既可解表散寒，生麻黃、桂枝、細辛、桔梗又可開宣肺氣；杏仁、紫蘇梗、蜜紫菀、款冬花肅降肺氣，炒枳殼、姜厚樸提壺揭蓋、通腑降氣，寒為陰邪其性收引，解表散寒令風(fēng)寒之邪不能閉阻氣機，宣肅肺部氣機令肺氣升降相宜，故咳嗽自止。四診表證已解，囑患者續(xù)服二診方。五診諸癥明顯緩解，時有咳嗽、痰少難咯、胸悶，因久咳耗傷肺氣肺陰，子病及母，脾失健運，痰濕內(nèi)生，調(diào)整方藥予杏蘇二陳湯加減健脾理肺、止咳化痰，方中南沙參、麥冬滋陰潤肺，陳皮、茯苓、法半夏健脾化痰，化痰與滋陰并舉，令痰去而陰不傷，滋陰而不留痰。痰祛則脾健，脾健則肺康，亦要防止長時間久咳耗傷肺氣，故用少許烏梅收斂肺氣，一宣一降、一收一斂，令氣之運轉(zhuǎn)不失分毫、不差毫厘。

3 小結(jié)

人體之氣貴乎守，升降有序則百病不生，升降失常則臟腑皆失其所，氣機理論不僅是對五臟六腑及氣血津液運行、生成、轉(zhuǎn)化、代謝的動態(tài)分析，更是對生命活動的高度概括。肖泓教授從氣機升降入手，較為系統(tǒng)地總結(jié)了引起慢性咳嗽的三種常見病因病機、治則治法，化繁為簡，為慢性咳嗽的診治提供了新角度、新思路、新方法。