魯 晨 王誠(chéng)喜

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是以不完全可逆的氣流受限為特征。其癥狀主要表現(xiàn)為慢性咳喘、胸悶氣短，屬中醫(yī)“肺脹”范疇。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球范圍內(nèi)40歲以上的慢阻肺患病率，已高達(dá)9%～10%，成為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病[1]。

“三因制宜”是治療中根據(jù)季節(jié)、環(huán)境、體質(zhì)等的不同情況而制定不同治療方案的一種方法?！叭蛑埔恕崩碚撛醋杂凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)核心思想：整體觀和辨證論治。王誠(chéng)喜教授是湖南省名中醫(yī),從事呼吸相關(guān)疾病預(yù)防與診治工作30余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。王誠(chéng)喜教授臨證時(shí)基于“三因制宜”理論治療慢阻肺，取得了良好的療效，有效地減少了慢阻肺患者的急性發(fā)作次數(shù)。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 因時(shí)制宜

1.1 因病期制宜 急則治其標(biāo)，緩則治其本，王誠(chéng)喜教授認(rèn)為，慢阻肺病因病機(jī)較為復(fù)雜，其根本在正虛標(biāo)實(shí)，陰陽(yáng)失衡，機(jī)體處于不平衡狀態(tài)而發(fā)病；慢阻肺急性發(fā)作時(shí)，證型分布廣泛，如外寒內(nèi)飲證、痰濁壅證、痰熱郁證；緩解期時(shí)主要時(shí)肺腎氣虛證、肺脾兩虛證。故在臨證中，應(yīng)先辨緩急，再辨臟腑，隨證治之。臨床上，慢阻肺在秋冬較為寒冷的季節(jié)多易發(fā)病或加重癥狀。如就診患者中有咳喘，稍動(dòng)既著，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，舌暗，苔薄白，脈細(xì)為痰濁壅肺證者，王誠(chéng)喜教授多以蘇子降氣湯加減，輔以黃芪、黨參、當(dāng)歸，降氣化痰為主，健脾益肺氣為輔；又如就診患者中由天氣氣候轉(zhuǎn)涼，外感風(fēng)寒誘發(fā)，表現(xiàn)出喘咳不已，咳痰白稀，舌淡，苔白，脈浮為外寒內(nèi)飲證者，王誠(chéng)喜教授多以小青龍湯加減，輔以白果、蘇子、僵蠶、地龍，溫肺化飲為主，降逆平喘為輔；再如就診患者中出現(xiàn)咳喘、氣粗、痰黃粘稠難咯、口干多飲，舌紅，苔黃，脈滑，則為痰熱郁肺證者，王誠(chéng)喜教授多以越婢加半夏湯加減，輔以瓜蔞、浙貝母、桑白皮，清肺泄熱為主，化痰平喘為輔。癥狀緩解后，囑咐患者于每年春分、三分、冬至前來(lái)調(diào)理，以緩解疾病的進(jìn)展；王誠(chéng)喜教授認(rèn)為在治療慢阻肺緩解期時(shí)主張“治肺不理溫”[2]，從溫補(bǔ)肺、脾、腎三臟之陽(yáng)氣為主，如針對(duì)肺脾兩虛的患者多以補(bǔ)肺利氣丸加減；又如針對(duì)肺腎兩虛的患者多以金匱腎氣丸加減。扶正固本提高正氣，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，以減少急性發(fā)作次數(shù)，緩解疾病進(jìn)展。

1.2 因季節(jié)變化制宜 《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中說(shuō)：“夫四時(shí)陰陽(yáng)者，萬(wàn)物之根本也……故與萬(wàn)物浮沉沉浮于生長(zhǎng)之門(mén)，逆其根，則伐其本，壞其真矣?！庇种赋觥肮赎庩?yáng)四時(shí)者，萬(wàn)物之根本也……逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂得道”反復(fù)強(qiáng)調(diào)指出一年四時(shí)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)變是萬(wàn)物的根本，故王誠(chéng)喜教授認(rèn)為人想健康養(yǎng)生及防治疾病要順?biāo)臅r(shí)變化，正如“從陰陽(yáng)則生”。春三月則生，天地俱生，東風(fēng)易起，風(fēng)為陽(yáng)，陽(yáng)為上，肺為華蓋，侵犯機(jī)體首先犯肺，肺失宣降上逆而沖氣道，而風(fēng)又善行，慢阻肺本長(zhǎng)期反復(fù)咳喘遷延演變形成?；颊咚伢w肺氣不足，故氣急而作咳，咳聲頻急難以抑制，更耗損肺氣。臨證上，王誠(chéng)喜教授認(rèn)為風(fēng)善行數(shù)變，加上慢阻肺患者素體本虛，又遇春三月易宣不易降，故治療先以祛宣肺除風(fēng)邪止咳為主常選止嗽散加減，宣肺疏風(fēng)止咳，兼以扶肺氣激發(fā)自身機(jī)體能力，故喜用黃芪補(bǔ)肺氣，又因患者咳聲頻急，難以抑制，故喜配伍僵蠶、地龍祛風(fēng)解痙。夏三月則長(zhǎng)，自然界陽(yáng)氣易長(zhǎng)，夏三月多暑熱。湘南地區(qū)多濕，故多暑熱夾濕證，故王誠(chéng)喜教授認(rèn)為慢阻肺患者夏三月多濕熱壅肺證，其癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，胸悶氣促，伴有咽癢，口苦、口干不欲飲，苔膩，脈滑等。臨證上，王誠(chéng)喜教授常用三仁湯合止嗽散加減先治其標(biāo)，脾喜燥惡濕，濕熱困脾，脾失健運(yùn)水谷，脾胃升降氣機(jī)樞紐失常，不能輸布精液，痰濁內(nèi)生，正如“脾為生痰之源”。故王誠(chéng)喜教授用藥時(shí)常配伍陳皮理氣健脾、燥濕化痰，蒼術(shù)醒脾化濕。根據(jù)《素問(wèn)·四氣調(diào)神論》中的“春夏養(yǎng)陽(yáng)”原則；王誠(chéng)喜教授在就診中慢阻肺患者時(shí)，告知其需于三伏天，在慢阻肺緩解期采用伏天灸治療。三伏天天氣炎熱，人體陽(yáng)氣旺盛，當(dāng)肌膚腠理完全開(kāi)泄，院內(nèi)調(diào)制的“三伏貼”(白芥子、細(xì)辛、甘遂等)貼于肺俞、足三里、天突、膻中等穴，所貼藥物通過(guò)從皮膚腠理開(kāi)合，滲入到穴位經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病處臟腑，再配合院內(nèi)口服藥“冬病夏治”丸增強(qiáng)身體機(jī)能與防御能力，達(dá)到扶正祛邪的效果，以減少慢阻肺急性發(fā)病次數(shù)，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。秋三月則收，天氣清肅，燥邪最盛，傷其肺陰。肺體陽(yáng)而用陰，加上慢阻肺患者常年咳喘，耗損肺中精液，其臨床表現(xiàn)為干咳、胸悶氣短、咳聲短促、咽干，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。王誠(chéng)喜教授常用沙參麥冬湯加減，養(yǎng)陰潤(rùn)燥為主，配伍訶子、五味子斂肺止咳喘。冬三月則藏，天氣寒涼，萬(wàn)物潛伏閉藏，陰氣外閉，陽(yáng)氣內(nèi)藏。人應(yīng)順應(yīng)時(shí)節(jié)，早臥晚起。王誠(chéng)喜教授認(rèn)為慢阻肺患者多年邁，腎氣衰，陽(yáng)氣不足，易受寒邪侵犯機(jī)體，是慢阻肺急性發(fā)作的高峰季節(jié)。臨證上，其癥狀多咳喘、痰稀多、胸痞舌淡、苔薄白，脈浮，王誠(chéng)喜教授常用小青龍湯加減，溫肺散寒。并主張冬令進(jìn)補(bǔ)，可食用蟲(chóng)草花排骨湯、百合粥、山藥粥等，常用金匱腎氣丸加減輔以麻黃、防風(fēng)、桂枝、細(xì)辛等疏風(fēng)散寒止咳。

2 因地制宜

2.1 因地區(qū)氣候分布制宜 《素問(wèn)·異法方宜論》中指出“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？地勢(shì)使然也”；又指出“東方之域……魚(yú)鹽之地，海濱傍水，其民食魚(yú)而嗜咸”；“西方者……天地之所收引，其民陵居多風(fēng)”；“北方者……其地高陵居，風(fēng)寒冰冽”；“南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛處也”；“中央者，其地平以濕”。說(shuō)明了人處不同的地理方位，其飲食、勞作各有不同，導(dǎo)致其用藥特點(diǎn)也有所不同。故臨證上，王誠(chéng)喜教授都會(huì)詢(xún)問(wèn)近期是否去外地，其用藥也會(huì)隨之地區(qū)加減，如去北方，則在方藥配伍時(shí)加些溫藥。王誠(chéng)喜教授常年處于湖南衡州雁城，故喜用健脾燥濕劑，如參苓白術(shù)散加減；若患者去廣州，則會(huì)適當(dāng)減少溫?zé)崴?，配些理氣藥。在臨床中，王誠(chéng)喜教授常強(qiáng)調(diào)外感時(shí)邪在不同地區(qū)各有所主，臨證用藥時(shí)必須結(jié)合當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境；并提倡患者戒煙，改善自身周?chē)h(huán)境，養(yǎng)成健康合理的生活起居習(xí)慣，以減少因空氣污染及環(huán)境不適(如寵物毛發(fā)、廚房油煙等)而引起慢阻肺發(fā)病次數(shù)，緩解及穩(wěn)定病情，提高生活質(zhì)量。

3 因人制宜

3.1 因體質(zhì)制宜 《靈樞·壽夭剛?cè)帷分姓f(shuō)道“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)”，指出了每個(gè)人出生時(shí)，所屬的先天體質(zhì)特征就有所不同。又如《靈樞·逆順?lè)适荨分兄赋龇?、瘦、壯人及嬰各?nèi)的氣血各不同?！毒霸廊珪?shū)》卷之四十四有云：“當(dāng)識(shí)因人因證之辨……當(dāng)以人為先，因證次之。”王誠(chéng)喜教授重視體質(zhì)影響，根據(jù)患者的病因、癥狀、體征、舌脈綜合辨別體質(zhì)，分析臟腑氣血陰陽(yáng)轉(zhuǎn)變，根據(jù)不同的體質(zhì)，處方用藥也有所異。臨證中，王誠(chéng)喜教授認(rèn)為慢性肺系疾病中多屬肺脾腎氣虛[3-4]，故喜用補(bǔ)肺利氣丸加減；同時(shí)依據(jù)體質(zhì)差異，隨證加減。如氣虛體質(zhì)者，加重黃芪、山藥的用量，健固脾胃之氣，所謂“脾為氣之源，肺為氣之主”，并囑其勿勞累，防寒保暖；陰虛體質(zhì)者，配伍百合、麥冬、沙參等，或選用沙參麥冬湯加減，囑其可服用百合粥、蟲(chóng)草排骨湯；如陽(yáng)虛體質(zhì)者，配伍肉蓯蓉、制附子等，或選用金匱腎氣丸加減；如痰濁體質(zhì)者，可加半夏、桔梗、浙貝母等；如血瘀體質(zhì)者，重用當(dāng)歸用量，可加丹參、桃仁、木香等。

4 驗(yàn)案舉隅

患者某，男，75歲，于2020年11月16日就診，因“反復(fù)咳嗽、咯痰10年，胸悶氣促3年，再發(fā)加重7天”?；颊哂?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，痰量少，色白，質(zhì)黏，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶，無(wú)頭暈。后病情加重，3年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶氣促，曾多次在衡陽(yáng)多家醫(yī)院及我院治療，診斷為慢性阻塞性肺疾病，給予解痙平喘、止咳祛痰等對(duì)癥治療(具體不詳)后好轉(zhuǎn)。但每逢天氣變化或不慎受涼后或秋冬季節(jié)復(fù)發(fā)?；颊咂剿卦诩覉?jiān)持長(zhǎng)期使用信必可都保和噻托溴銨粉吸入劑控制病情，病情控制一般。7天前，由于天氣變化，患者咳喘癥狀加重?？贪Y見(jiàn)：咳嗽、聲低氣短懶言，咳白色稀痰，咽癢，動(dòng)則胸悶氣促，頭暈乏力，易汗出，平素怕冷，納少，寐欠安，小便可，大便偏干。查體：唇稍紺，桶狀胸，肋間隙增寬，肺部叩診過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音減低，未聞及明顯干濕羅音，雙下肢無(wú)水腫。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊哂虚L(zhǎng)期吸煙史。王誠(chéng)喜教授細(xì)詢(xún)病史，癥狀、體查、舌脈象后，西醫(yī)診斷為慢阻肺；中醫(yī)診斷為肺脹(肺脾兩虛，痰飲內(nèi)阻證)。治法為健脾益氣，溫肺止咳；方擬補(bǔ)肺利氣丸加減：黃芪30 g，黨參20 g，山藥20 g，茯苓20 g，陳皮 10g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸15 g，蜂房6 g，僵蠶10 g，細(xì)辛3 g，法半夏 10g，干姜6 g，厚樸10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，早晚分服用，每日1劑。二診(2020年11月23日)：患者訴咳嗽、咽癢，咯痰、胸悶氣促減少，余癥同前。效不更方，予初診方加防風(fēng)10 g，再服10劑。三診(2020年12月2日)：患者訴晨起偶有咳嗽，胸悶氣促明顯較前改善，活動(dòng)耐力提高，納寐可，二便調(diào)。王誠(chéng)喜教授囑其戒煙，于每年春分、三伏、冬至于門(mén)診調(diào)理，隨訪1年，患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)急性發(fā)作。

按語(yǔ)：慢阻肺屬中醫(yī)“肺脹”范疇；該患者病程10年余，是長(zhǎng)期慢性咳喘耗傷肺氣，初期以肺氣虛弱，而后反復(fù)遷延演變而成慢阻肺，肺失宣降失調(diào)，不能布散精微，進(jìn)而子病及母，脾虛而不轉(zhuǎn)輸運(yùn)化水谷，久而成痰，正如“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”；故喘咳不已，咳白稀痰，胸悶氣促，易汗出，頭暈乏力；治療上當(dāng)予健脾益氣，溫肺止咳。方中黃芪、黨參、山藥、茯苓、白術(shù)益氣健脾補(bǔ)中；細(xì)辛、干姜、法半夏溫肺化飲；厚樸、當(dāng)歸、蜂房、僵蠶祛風(fēng)解痙化痰止咳；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾益氣、溫肺止咳之功。故可以此方加減治療。

5 結(jié)語(yǔ)

慢阻肺是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)病，其好發(fā)于秋冬寒冷的季節(jié)，緩于春夏季節(jié)。王誠(chéng)喜教授在臨證過(guò)程中，以因時(shí)、因地、因人為基，結(jié)合對(duì)慢阻肺病因病機(jī)(本虛標(biāo)實(shí))的認(rèn)識(shí)，長(zhǎng)期臨床中實(shí)踐，形成了治療慢阻肺的獨(dú)特見(jiàn)解及治療原則，常獲佳效，值得廣大同仁借鑒參考及學(xué)習(xí)。