張貴琴 赫 佳 張梓行 范素錦 劉夢偉 董玉山

華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063200

近十年，全球范圍內(nèi)冠心病死亡率不斷增加，年輕人心血管疾病的死亡率亦呈上升態(tài)勢，心血管疾病已成為全球重要公共衛(wèi)生問題[1]。在中醫(yī)理論中，冠心病歸屬于“胸痹”“心痛”等，最早《靈樞·終始》中記載：“病在上者，下取之；病在下者，高取之”，由此為以腎治心的宏觀治則奠定了基礎(chǔ)[2]53，《景岳全書》曰：“心本乎腎,所以上不寧者，未有不由乎下”，表明胸痹病位于心，其本于腎[3]。 現(xiàn)代研究[4-5]證實腎虛可通過減少心肌細(xì)胞ATP的生成、激活并介導(dǎo)細(xì)胞自噬及加速細(xì)胞凋亡等途徑誘導(dǎo)大動脈彈性功能下降，日久誘發(fā)冠心病。藥理研究[6-8]發(fā)現(xiàn)具有補(bǔ)腎功效的中藥含抗血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮、降低炎癥反應(yīng)、降低血脂等多重功效。筆者依據(jù)臨床經(jīng)驗，亦認(rèn)識到腎與胸痹密切關(guān)聯(lián)，補(bǔ)腎法治療胸痹收效良好，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 “心腎相關(guān)”理論基礎(chǔ)

五行相克：中醫(yī)講求“不可無主，亦不可無制”，五行之間存有生克關(guān)系，腎者屬水，心者屬火，按照木、火、土、金、水隔項相克以制約之關(guān)系，故當(dāng)有腎水克心火。

經(jīng)絡(luò)相連：手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)皆為同名經(jīng)，故可同氣相求相通；在經(jīng)絡(luò)循行中，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足少陰之脈……其支者，從肺出，絡(luò)心，注胸中。”且同出胞宮的任督二脈亦可交通心腎，故心腎二經(jīng)循行交相貫通，心腎相互交濟(jì)[2]63-64。

精神互用：精與神為人體身體活動的基礎(chǔ)物質(zhì)，二者具有互根互用、相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。心主藏神，腎主藏精，腎之精可生神,為神之來源；心之神亦可益精，為精之源泉，積精可以全神，神全可以益精。

精血互化：心主血脈，腎主藏精，“腎者主水，受五臟六腑之精氣而藏之”[9]3，循行灌注于腎之心血,可與腎合而為精，循沖任上注于心之腎精，可與心化赤成血，精與血相互轉(zhuǎn)化，共同維系身體生命活動的平衡和諧。此外，由脾胃化生之水谷精微為精與血重要來源，故亦有精血同源之稱。

君相安位：“君火以明，相火以位”[9]211，即心為君主之官，神明出焉，位于上，為君火；腎屬先天之本，內(nèi)寓真陽，位于下，為相火，君火主宰為一身之火，統(tǒng)率相火；相火為君火之根基。君相二火，上下升降調(diào)和，統(tǒng)領(lǐng)一身之陰陽氣血，共同溫養(yǎng)五臟六腑，保持機(jī)體健康。

水火既濟(jì)：張景岳曰“夫心者，火也；腎者，水也，水火相濟(jì)”[10]。心居于上焦，屬陽屬火；腎居于下焦，屬陰屬水。生理狀態(tài)時，心火可下溫腎水，以制約腎水之寒涼；腎水可上濟(jì)于心火，以制約心火之炎熱，從而以致陰陽協(xié)調(diào)，已達(dá)陰平陽秘。病理狀態(tài)時，心火過亢或腎水虧虛，以致水虧而火旺之陰虛火旺證候；心陽虧虛或命門火衰，以致心腎陽衰之證候；君火虛衰，致腎之寒水不化，上凌于心，故為水氣凌心之證候。

2 “以腎治心”論治冠心病

2.1 補(bǔ)腎活血 《素問·六節(jié)藏象論》指出“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”[9]35，腎精為腎中之精氣，氣血生化之來源, 若腎精虧耗，致氣血生化乏源，脈道失養(yǎng)，停滯成瘀，阻于心脈發(fā)為胸痹。臨床表現(xiàn)多見胸部刺痛、痛有定處，頭暈，耳鳴，健忘，腰酸腰痛，口唇青紫，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈澀等。臨床常用熟地黃、菟絲子、巴戟天、補(bǔ)骨脂、仙茅等補(bǔ)益腎精，丹參、桃仁、川芎、延胡索、紅花等活血祛瘀。國醫(yī)大師劉志明指出冠心病核心病機(jī)是“腎虛血瘀”，并創(chuàng)立了補(bǔ)腎為主、以通為養(yǎng)、兼顧祛邪的冠心病治療三法，臨床多用首烏延壽丹合瓜蔞薤白劑，收效良好[11]。

2.2 補(bǔ)腎祛痰 “痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，腎屬先天之本，可調(diào)節(jié)全身水液之代謝；脾屬后天之本，主司水液運化，若腎氣虧虛，氣虛無以行津，導(dǎo)致津液輸布異常，留滯體內(nèi)，聚集日久化生痰濕，循行停聚于心脈，則發(fā)為胸痹?；颊吲R床可見胸痛，胸悶如窒，少氣懶言，倦怠乏力，肢體沉重，舌苔厚膩，脈滑等。臨床常以山藥、淫羊藿、桑寄生、杜仲、黃芪、黨參等補(bǔ)益腎氣，瓜蔞、半夏、竹茹、薤白、貝母等豁痰除濕。胡芳等[12]使用六君子湯合二陳湯加減治療冠心病，結(jié)果表明較常規(guī)西藥組，中藥制劑組可有效提高總有效率，改善患者心絞痛癥狀，降低血脂、hs-CRP 、Hcy水平等。

2.3 補(bǔ)腎理氣 腎屬水，肝屬木，若水不涵木，即腎陰虛，導(dǎo)致肝陰亦虛，化而為火致肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則氣滯血瘀，阻塞心胸，故為心痛。臨床表現(xiàn)為胸悶，胸痛，情志抑郁，急躁易怒，喜嘆息，骨蒸潮熱，盜汗，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)等。臨床常以麥冬、白芍、何首烏、阿膠、枸杞子等滋養(yǎng)腎陰，柴胡、香附、枳實、木香、郁金等疏肝理氣。張?zhí)m鳳等[13]在冠心病抑郁癥的治療時選用生脈飲丹參飲瓜蔞薤白半夏湯合四逆散加味，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥干預(yù)組在改善患者心絞痛癥狀、心電圖療效、焦慮評分方面具有顯著療效，同時可以緩解患者氣短、乏力、自汗、盜汗、心悸、失眠等癥狀。

2.4 補(bǔ)腎散寒 腎陽為諸陽之本，命門火虧則心陽不足，致心失溫煦，胸陽不足，內(nèi)生寒邪，陰寒凝滯于血脈、彌漫于胸中，而成為胸痹[14]。臨床表現(xiàn)多見胸悶，胸痛，畏寒肢冷，倦怠乏力，四肢浮腫，小便清長，脈沉緊等。臨床多以甘溫辛潤之仙靈脾、肉蓯蓉、干姜、熟地黃、巴戟天等溫腎助陽，輔以桂枝、細(xì)辛驅(qū)除陰寒之邪。邢風(fēng)雷等[15]將142例冠心病患者隨機(jī)分為2組，給予不同治療措施，4周后，附姜歸桂湯組患者的總有效率、心絞痛發(fā)作情況、中醫(yī)證候積分及血漿ET-1、MMP-9、NO、hs-CRP水平等均顯著優(yōu)于常規(guī)西藥組(P均<0.05)。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 腎虛血瘀案 祁某，男，69歲，2022年2月17日初診，主訴：間斷胸痛8年，間斷胸悶2天?？滔掳Y：靜息狀態(tài)無誘因間斷胸痛、胸悶，持續(xù)時間小于3 min，可自行緩解，伴有頭暈，腰膝酸軟，時有耳鳴，納食可，入睡困難，二便調(diào)。既往冠心病8年,平素口服阿司匹林、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯；否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。查體：血壓128/75 mmHg，神志清楚，精神欠佳，心肺查體未見明顯異常，舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：心電圖示竇性心律，T波改變(Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)低平雙向)。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹(腎虛血瘀證)。治法：補(bǔ)益腎精，活血祛瘀。處方：熟地黃20 g，山萸肉15 g，山藥20 g，茯苓12 g，澤瀉12 g，牡丹皮9 g，懷牛膝12 g，桂枝9 g，桃仁12 g，赤芍9 g，丹參12 g，炙甘草6 g。水煎劑，日1劑，早晚分服，連用7劑。

二診(2022年2月25日)：患者未訴胸痛胸悶，偶有心前區(qū)不適，腰酸緩解，耳鳴較前改善，未見其他不適，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗, 苔薄白，脈沉弱。繼續(xù)服用初診方7劑鞏固療效。

按：“年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實”[3]?；颊吣赀~，腎精虧耗，氣血生化不足, 脈道空虛失養(yǎng)，日久滯而成瘀, 滯于心脈發(fā)為胸痹，瘀血停留于心胸，故見胸痛、胸悶；精微虧虛無以上榮于頭，故見頭暈、耳鳴、入睡困難，無以滋養(yǎng)腰府，故見腰膝酸軟；舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉弱均為腎精不足，瘀血內(nèi)阻之征象。故治療以六味地黃丸合桂枝茯苓丸加減。熟地黃、山萸肉、山藥、懷牛膝四藥培補(bǔ)腎之陰精；茯苓、澤瀉、牡丹皮泄?jié)峤祷?，以防熟地之過于滋膩、山萸肉之過于溫?zé)?，除濕以助脾之健運；桂枝溫通血脈，行而不滯；桃仁、丹參活血化瘀；赤芍、丹皮涼血祛瘀，并防諸藥溫?zé)嶂裕恢烁什菀凰幎呔徏敝雇?、調(diào)和諸藥雙重功效；全方共行補(bǔ)益腎精、活血祛瘀之功效。

3.2 腎虛痰濁案 馮某，女，66歲，2022年1月23日初診。主訴：發(fā)作性胸悶半年余，再發(fā)加重3天。訴半年前因勞累出現(xiàn)胸悶，位于胸骨正中，持續(xù)3～5 min可自行緩解，此后以上癥狀間斷發(fā)作，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，冠脈CTA提示：第三對角支近端混合型斑塊，管腔重度狹窄，左冠狀動脈近端鈣化型斑塊，管腔輕度狹窄，右冠狀動脈發(fā)育細(xì)小。后長期口服單硝酸異山梨酯片、阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀等藥物。3天前患者自覺胸悶較前發(fā)作頻繁，程度較前加重，癥狀持續(xù)半小時后可緩解，伴有后背部悶脹感，腰酸腿軟、肢體沉重，神疲乏力，納食可，睡眠安，小便清長。既往高血壓病史2年，規(guī)律口服硝苯地平緩釋片，血壓控制可。查體：血壓121/72 mmHg，神志清，精神可，心肺查體未見明顯異常，舌苔厚膩，脈弦滑。輔助檢查：心電圖示竇性心律，逆鐘向轉(zhuǎn)位。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛。中醫(yī)診斷：胸痹(腎虛痰濁證)。治法：補(bǔ)益腎氣，豁痰泄?jié)?。處方：熟地黃25 g，山藥20 g，山茱萸12 g，桂枝12 g，干姜9 g，茯苓15 g，澤瀉12 g，丹皮9 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，清半夏10 g，炒枳殼10 g，紫蘇10 g，黃芪12 g。水煎劑，日1劑，早晚分服，連用7劑。

二診(2022年2月1日)：患者訴偶有胸部悶痛，未見后背部悶脹感，神疲乏力、肢體沉重較前緩解，腰酸腿軟未見明顯改善，未訴其余不適，納食可，睡眠安，小便清長。舌苔膩，脈弦滑。予初診方加肉蓯蓉9 g，陳皮12 g，白術(shù)9 g。水煎劑，日1劑，早晚分服，連用14劑。

三診(2022年2月16日)：患者胸悶痛較前緩解，未見后背部悶脹感、神疲乏力及肢體沉重，腰酸腿較前緩解，納食可，睡眠安，二便調(diào)。二診方藥繼續(xù)服用7天后諸癥皆除。

按：本案是因患者腎氣虧虛，無以布水行津，濕濁停滯于體內(nèi)，日久聚而成痰，阻于心胸而發(fā)病。水濕痰濁之邪阻于心脈，故見胸悶痛；心痛徹背則可表現(xiàn)為后背部悶脹感；濕濁流注于四肢則表現(xiàn)為肢體沉重；腎氣虧虛則神疲乏力，腰府失養(yǎng)則腰酸腿軟，氣虛固失常則可見小便清長；舌苔厚膩，脈象弦滑亦為痰濁阻滯之象。治療以金匱腎氣丸合瓜蔞薤白半夏湯合方加減，方中熟地黃、山藥、山茱萸補(bǔ)腎填精益氣；桂枝、干姜溫腎助陽，鼓舞腎氣，溫陽化飲；茯苓、澤瀉、丹皮制約相火之浮動，健運脾胃以泄?jié)幔还鲜V、薤白、清半夏共奏滌痰泄?jié)?，通陽散結(jié)之功；炒枳殼、紫蘇調(diào)暢氣機(jī)，以防濕濁之邪停留；黃芪固布人體正氣，助驅(qū)除濕濁之邪。全方共奏益腎豁痰，標(biāo)本同治之功。

4 討論

“腎病者……虛則胸中痛”，冠心病多發(fā)于中老年人，大多有腎虛病證，多為因虛致瘀血、痰濁、氣滯、寒凝等病理產(chǎn)物形成的本虛標(biāo)實之證候，故補(bǔ)腎祛邪為冠心病的治療基石，治以攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本共治，因補(bǔ)藥多滋膩澀滯，過用則有壅郁停滯之弊，攻藥多滑利峻猛，過用則有耗傷正氣之害，因此冠心病的治療宜補(bǔ)泄得當(dāng)。心腎協(xié)調(diào)平衡是人體生命健康的重要條件，“以腎治心”亦受到越來越的關(guān)注，從“心腎相關(guān)”方面剖析冠心病具有深刻意義，可有效優(yōu)化冠心病的治療，緩解心絞痛的臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。