孫學術 天津市東麗醫(yī)院放射科 （天津 300300）

內容提要： 肺癌有著較高的發(fā)病率，早期對肺癌做出診斷對患者預后及其治療有積極意義。CT掃描密度分辨率高且可進行橫斷影像檢查，在常規(guī)胸片基礎上進行針對性的CT掃描在肺癌診斷中發(fā)揮著重要的作用。CT增強掃描可了解患者肺部結節(jié)狀況、病灶與周圍組織關系等為患者臨床診斷提供參考，同時可通過CT值對肺癌與其他肺部疾病做出鑒別，降低漏診、誤診，保證臨床醫(yī)療診斷準確性。

肺癌為起源于支氣管黏膜或腺體的一種癌癥，由于大多數腫瘤細胞起源于各級支氣管黏膜上皮因此也可稱為支氣管肺癌。據相關數據顯示，在國內外肺癌的發(fā)病率均有上升的趨勢，且死亡率也明顯增高[1]。肺癌作為臨床范圍內最為常見的一種惡性腫瘤，隨著近年來我國社會節(jié)奏的加快以及我國居民生活習慣、飲食規(guī)律的變化，肺癌這一疾病在我國臨床的發(fā)生率也隨之增高。對于早期肺癌患者，手術是最佳的治療方法，但是早期患者在疾病早期大多不會出現明顯的癥狀，加之我國居民健康體檢意識的缺乏，因此多數患者到院確診時，往往已經錯過了手術治療的最佳時期，此時需要對患者實施放療、化療，此療法存在諸多不良反應，加之患者本就因疾病而存在咯血、呼吸困難等癥狀，進一步增加了患者痛苦，如果患者確診時疾病已處于晚期，治愈難度極高，因此，早期對肺癌作出準確診斷對患者診療及預后均有積極影響。CT掃描密度分辨率高且可進行橫斷影像檢查，在常規(guī)胸片基礎上進行針對性的CT掃描在肺癌診斷中發(fā)揮著重要的作用。在國內外眾多文獻研究中也通過探討CT與肺癌病理組織學之間的聯(lián)系，發(fā)現CT征象與肺癌惡性生物學行為之間關系密切[2,3]。隨著CT技術不斷發(fā)展，增強CT出現在人們的視野中，可為肺癌診斷提供更為全面的參考信息?；诖?，本文通過分析CT增強掃描技術在肺癌診斷與鑒別中的使用價值進行綜述。

1.胸部增強CT對肺部結節(jié)的診斷價值

肺部孤立性結節(jié)分為良、惡性兩種，在臨床中通過常規(guī)CT可根據結節(jié)邊緣、形態(tài)、密度和周圍組織情況等來鑒別結節(jié)等性質，而增強CT對肺部結節(jié)性質鑒別主要以觀察結節(jié)的強化程度、強化曲線及類型進行鑒別[4]。強化程度與強化形態(tài)對結節(jié)性質鑒別：在以往研究中發(fā)現，在腫塊注射造影劑后，進行數字化體層攝影，周圍型肺癌患者結節(jié)強化程度明顯高于良性結節(jié)[5]。也有研究通過對良惡性結節(jié)進行CT檢查，首先以1.5～3mm對厚度進行平掃，然后以結節(jié)的中心層面注射造影劑檢查，收集造影劑注射后的1、2、3、4、5min內各個時間段的CT圖片。CT值測量需要包括整個結節(jié)，但要排除結節(jié)外1～2mm范圍，避免出現部分容積效應。在后期所獲結果中發(fā)現，在2min惡性結節(jié)強化值到達高峰期，強化程度平均為40HU高于良性結節(jié)（平均12HU）。在此研究中將20HU作為良惡性鑒別的臨界值，發(fā)現強化程度對良惡性結節(jié)性質鑒別敏感度可高達100%，特異性也在70%以上[6]。在國外有研究通過對肺癌、結核瘤、錯構瘤進行胸部增強CT掃描，測量3個層面測量CT值，根據患者強化形式不同分為5種強化形式：無強化、中央強化、完全強化、周圍強化、包膜樣強化，其中所有肺癌患者結節(jié)均為完全強化，有1例錯構瘤為完全強化，2例結核瘤為輕度/無明顯強化，其余為包膜樣強化，與上述研究結果相符合，同樣以超過20HU作為結節(jié)性質的分界線[7,8]。在郭麥軍等[9]研究中將周圍型肺癌患者胸部增強CT表現與患者病理情況進行對照分析發(fā)現，患者壞死以凝固性壞死占多數，在CT平掃時難以辨認，在增強后，其壞死區(qū)域缺乏血管因此無增強，但尚未壞死區(qū)域組織血流豐富因此呈現為明顯強化，兩者之間形成清楚的強化與非強化對比界面。因此，本研究認為，將肺癌患者病灶部位CT強化形態(tài)與其他表現進行綜合分析，對病灶性質鑒別有積極意義。

血管造影可了解病灶部位血流情況。在臨床中發(fā)現，肺癌具有豐富的血供，除了支氣管動脈血供外肺動脈也參與腫瘤的血供中，前者主要供應腫瘤中央，后者則為腫瘤邊緣。國內有研究顯示，肺癌內存在不同血管增生，且以多血管型腫瘤血管增生。在理論上，腫瘤增強的程度取決于造影劑進入到血管外間隙之間的數量，且與腫瘤的血供情況密切相關。在黃文榮等[10]研究中通過追蹤造影劑在不同時間段在組織中等分布情況發(fā)現，泛影葡胺在肺部組織中分布情況與血管內造影劑分布情況相似，在注射造影劑1min后達到最大分布量，隨后在短時間內快速下降，再到逐漸緩慢下降。同時為了解結節(jié)強化程度與血管豐富程度之間是否存在關聯(lián)，可以VIII因子相關因子作為評價結節(jié)血管豐富程度的有效評價指標。在國外有學者對惡性與良性腫瘤血管內皮細胞VIII因子相關因子進行檢測發(fā)現，結節(jié)強化程度與結節(jié)中心部位血管染色程度為正相關[11]。國內也有學者通過HE染色、彈力纖維染色分析周圍型肺癌患者血管情況，探討血管數目與彈性纖維著色程度分別其強化程度作相關性，發(fā)現血管內徑0.02～0.1mm血管數目與結節(jié)的強化程度存在相關性（r=0.79），與內徑超過0.1mm的血管數目也為正相關（r=0.56）；隨著彈力纖維著色程度的加，結節(jié)強化程度也增強，兩者間為正相關[12]。因此，認為惡性結節(jié)血管比良性更豐富，血供更強。

2.胸部增強CT對肺癌侵犯周圍結構的診斷價值

在以往臨床中發(fā)現，對肺癌患者進行常規(guī)CT掃描時無法了解病灶對心臟、大血管之間的關系，使用增強CT掃描可清楚顯示病灶范圍以及其和周圍組織、器官的關系。在臨床進行CT檢查時首先進行平掃，隨后注入造影劑對患者肺門部位行動態(tài)增強掃描[13]。在掃描的過程中為了能保證病灶內造影劑的濃度從而獲取更好對增強效果，需要使用壓力注射器進行連續(xù)注射。以往研究中顯示，快速增強掃描可在1min內就完成病灶掃描[14]。在肺癌侵犯大血管、心臟對相關評估中由于使用對標準是各不相同的。在國外有研究認為，經過增強CT掃描顯示腫瘤與血管或心包之間對夾腳＞90°；腫瘤部位與縱隔融合；主支氣管近端對管壁增厚以及腫瘤與血管交界部位可見鋸齒狀為肺癌侵犯縱隔的CT征象[15]。在Elsholtz F[16]研究中通過對3種CT征象綜合分析，發(fā)現腫瘤與縱隔脂肪有間隙存在，腫瘤與縱隔接觸面低于3cm，腫瘤與縱隔夾角＜90°屬于陰性指標。也有研究認為，腫瘤在向縱隔生長后，大血管被包繞出現大血管梗阻的征象則證明腫瘤侵犯縱隔；縱隔與腫瘤之間脂肪間隙消失對腫瘤是否侵犯縱隔評估有重要對參考價值[17]。綜合以上文獻結果可知，在肺癌靠近腫瘤、與其夾角超過180°、包繞大血管可稱為肺癌侵犯縱隔對有效診斷指標。如出現上述征象之一時需要進一步進行綜合檢查，對可以病例行MRI檢查。

3.胸部增強CT對肺癌與其他肺部疾病鑒別診斷價值

中央型肺癌在CT中表現為腫塊與支氣管阻塞，肺不張則是中央型肺癌的間接征象。肺門腫塊的診斷時通過肺門腫塊引起肺不張葉裂近端、肺門腫瘤與肺部張的不同化程度來進行鑒別。在常規(guī)的CT檢查中可了解腫瘤的血管豐富程度、壞死程度、范圍來判斷肺門腫塊與肺不張之間的區(qū)別，但對于無壞死且血管豐富對腫瘤卻難以作出鑒別[18]。在以往也有研究發(fā)現，常規(guī)的CT掃描對25例阻塞性肺不張進行掃描，有75%對病例無法與腫瘤進行鑒別。動態(tài)增強掃描、快速連續(xù)掃描則是鑒別中央型肺癌與肺不張、肺門腫塊的有效手段，這對患者的治療方式選擇以及腫瘤患者的放療規(guī)范有重要的參考價值[19]。在陶陽等[20]研究中，通過對中央型肺癌與肺不張、肺門腫塊行動態(tài)增強掃描，在平掃完成后以2mL/s對速度將造影劑注入，隨后連續(xù)掃描3min，層厚選擇5mm隨后獲得多幀圖像，并依據腫塊、肺不張增強前后以及肺動脈密度繪制出時間密度曲線，發(fā)現在統(tǒng)一層面動脈注射造影劑后表現為迅速強化，肺不張則表現為逐漸的持續(xù)性強化，肺門腫塊為輕度強化；兩者鑒別的最佳診斷時間為在造影劑注射后的40s～120s內。

4.總結

近年，肺癌這一疾病在我國臨床上的發(fā)生率與日俱增，據統(tǒng)計，我國每年約新增80萬肺癌患者，占新增惡性腫瘤患者群體的20%左右。人體肺部組織在遺傳因素、慢性感染、輻射、吸煙等因素的影響下發(fā)生惡性病變，形成腫瘤，這是肺癌發(fā)病的關鍵原因，肺癌患者的臨床常見癥狀包括發(fā)熱、胸痛、咯血等表現，對于肺癌患者，需要及時展開治療，否則腫瘤細胞會發(fā)生轉移，累及身體其他器官，甚至導致患者死亡。肺癌患者在疾病早期，并不存在特異性的臨床表現，當出現明顯的癥狀時，患者大多已處于晚期階段，雖然晚期肺癌患者也有多種治療方法，但是相較于早期患者，治愈難度更大。統(tǒng)計指出，肺癌患者的生存率在15%左右，因此對于肺癌患者，展開早期診斷具有重要意義。目前，影像學手段是對疑似肺癌患者進行初診的主要手段，其中較為常見的一種就是胸部增強CT，不僅應用廣泛，診斷準確率也較高。

CT是影像學檢查方式的一種，不僅操作簡單，快捷，而且不存在有創(chuàng)性，可重復性高，有著較高的安全性。肺癌患者的胸部CT圖像有著明顯的特點，可以為臨床診斷提供可靠的依據，在此基礎上再對患者進行胸部增強CT檢查，可以提高病灶圖像的清晰度，從而進一步提高診斷可靠性。自從1970年CT在臨床中使用以來，隨著其技術的不斷發(fā)展，也帶動了現代醫(yī)學影像學發(fā)展。相比常規(guī)CT掃描，胸部CT增強掃描可獲得更為優(yōu)化的影像圖片，在更短的時間內獲得診斷結果，對降低患者負面情緒也有積極意義；肺癌患者病灶組織內的血流較為緩慢，且血管比較繁雜，通過造影劑在病灶位置的聚集，再利用胸部增強掃描的手段，不僅可以幫助醫(yī)師明確病灶的病理性質，還可以對病灶的組織密度進行清晰的觀察，從而明確病灶信息。明確病灶基本信息以及其與周圍組織的關系，可降低漏診、誤診，保證臨床醫(yī)療診斷準確性。隨著信息化的飛速發(fā)展，相信未來CT可用于更為廣闊的發(fā)展前景。