張鐘文，鄒耀武，于少泓，劉 芳，尹燕燕，孫赫琳，廖 琳，姚鵬宇

（1.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/山東省千佛山醫(yī)院內(nèi)分泌病學(xué)與代謝病學(xué)科，濟南 250014；2.菏澤市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 菏澤 274002；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，濟南 250001；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟南 250335；5.山東省名老中醫(yī)藥專家陶漢華傳承工作室，濟南 250014）

糖尿病心肌病是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，其臨床致死率較高，根據(jù)中醫(yī)藥理論整體性與特異性特點，選取糖尿病的致病學(xué)說“熱毒論”與心系疾病診療的指導(dǎo)思想“心體陰用陽”理論，以病變臟腑理論與疾病致病學(xué)說兩者共為出發(fā)點和遵循條件，對指導(dǎo)臨床診療實踐，傳承創(chuàng)新具有重要意義。

糖尿病心肌病是指在糖尿病患者中發(fā)生的以心肌結(jié)構(gòu)和功能重構(gòu)為特征的心肌病，其發(fā)生不依賴于冠狀動脈病變、高血壓、瓣膜病或其他心臟疾病，以心肌肥大、纖維化和心肌微血管病理改變?yōu)橹鳎罱K發(fā)展為慢性心力衰竭[1]?！靶捏w陰用陽”理論是根據(jù)心的生理結(jié)構(gòu)、功能及病理特點，融合陰陽學(xué)說，用來指導(dǎo)臨床實踐的理論[2]?！盁岫尽睂W(xué)說是根據(jù)高糖狀態(tài)導(dǎo)致疾病的病理特點，從中醫(yī)學(xué)熱毒出發(fā)論治糖尿病。糖尿病心肌病是糖尿病熱毒致病波及于心的一類疾病，它既屬于熱毒致病主要病位在心的一種疾病，又是心系疾病中熱毒導(dǎo)致的一種疾病，根據(jù)不同的側(cè)重點，而有不同的解讀方式。

1 詮理釋要

1.1 “心體陰用陽”理論

體用之論始于春秋戰(zhàn)國之際，發(fā)揚于諸子百家之中，亦在中醫(yī)學(xué)上得到廣泛應(yīng)用。“心體陰用陽”理論是基于中醫(yī)學(xué)心臟的直觀解剖、生理特性及功能，結(jié)合臨床心系疾病診療經(jīng)驗而建立的[3]。這一理論以體、用為綱，執(zhí)簡馭繁，指導(dǎo)心系疾病的系統(tǒng)診療。心體陰用陽理論可分四個方面：其一，概括五臟六腑中心的生理特性及生理功能，將體用與陰陽融合，指出心體屬陰，主靜，心用屬陽，主動，涉及心主通明、主血脈等生理功能的描述；其二，從病體和病用兩個角度論述心的病理狀態(tài)，并衍生了病用為多，病體為少、先病用后病體，最終體用同病等病理認識；其三，根據(jù)體用之別歸納用藥，將心系疾病用藥分為體、用兩大范疇，再根據(jù)補、瀉等進一步細致劃分；其四，據(jù)理立法，指導(dǎo)方劑，基于心體陰用陽理論確立治法指導(dǎo)組方，如“陰藥為體，陽藥為用”的炙甘草湯等。心體陰用陽理論是心系疾病診療需要遵循的原則，是指導(dǎo)心系疾病治療的核心理論。

1.2 糖尿病熱毒論

凡具火熱性質(zhì)者皆可曰熱，能害人之物皆可視為毒，熱分內(nèi)外，毒亦有之。熱與毒相兼為患，熱邪盛變或久積均可化生熱毒，兼具熱邪火熱之性和毒自身的特點[4]。血糖為人體精微物質(zhì)，濡養(yǎng)機體、提供能量，胰島功能異常等因素導(dǎo)致糖代謝紊亂，出現(xiàn)高血糖狀態(tài)，是糖尿病發(fā)病的基本機制。陽氣者，人身之常也，陰虛、陽亢導(dǎo)致陽氣偏盛，則陽盛化熱，熱邪氤氳不解，則化生熱毒，熱毒涉及廣泛，變化多端，病及全身。糖尿病的高血糖狀態(tài)與“陽化熱毒”致病有著高度的一致性，基于這一特點，提出糖尿病熱毒論。糖尿病多從消渴立論，縱觀古往今來歷代醫(yī)家，多從火熱論治消渴，如朱丹溪言：“消渴之熱，本濕寒之陰氣衰，燥熱之陽氣大甚”。張景岳云：“三消證，古人以上焦屬肺，中焦屬胃，下焦屬腎，而多從火治，是固然矣”，然從熱論治糖尿病尤有未備，結(jié)合“癰疽原是火毒”等中醫(yī)學(xué)理論及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病特點，“熱毒”是糖尿病的核心病機。

2 病機詮意

高血糖狀態(tài)是人身精微物質(zhì)變?yōu)椴±懋a(chǎn)物的一種狀態(tài)，參考其消耗性、損傷性的特點，屬陽邪范疇，從陽化火。遵循《內(nèi)經(jīng)》“少火生氣”“壯火食氣”“火與元氣不兩立”及《金匱要略心典》“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”的觀點，以熱毒概念解釋糖尿病這一全身性疾病，十分契合疾病特點。以熱毒為始動病因認識糖尿病，在“熱毒致病”大框架下，結(jié)合遷延臟腑及形體官竅的生理病理特點，從藏象理論出發(fā)，針對不同的并發(fā)癥，選擇合適的理論及觀點，與熱毒學(xué)說進行銜接或融合，能夠更好的從人與病兩個整體去把握疾病特點，進行診療。糖尿病心肌病是一種復(fù)雜的病理生理過程，導(dǎo)致心肌纖維化和心功能障礙，最終形成心力衰竭的疾病。心體陰而用陽是執(zhí)簡馭繁，指導(dǎo)心系疾病診療的可循之法，“體用”這一對概念銜接了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病心肌病結(jié)構(gòu)病變與功能障礙的關(guān)系。心之體用相輔相成，用憊而體病，體損而用廢，體病為要，無體無用，用病為先，積微成著。

目前有關(guān)糖尿病心肌病的發(fā)病機制尚未完全清楚[5]，熱毒學(xué)說撇開現(xiàn)代醫(yī)學(xué)眾說紛紜、錯綜復(fù)雜的病理機制假說，直接把握高血糖狀態(tài)這一客觀病理條件，去認識糖尿病心肌病這一糖尿病并發(fā)癥。長期陽氣久郁，化生熱毒，熱毒浸淫，對于君主之官-心造成損傷，熱毒擾心，導(dǎo)致心的結(jié)構(gòu)和功能，即體與用，發(fā)生病理改變。由于熱毒損心，導(dǎo)致心失其常，其主血脈、主神明等生理功能發(fā)生變化，正虛生邪，在熱毒這一始動因素，心之體用損傷的客觀條件下，痰、瘀等病理產(chǎn)物也應(yīng)運而生，進一步加重病情進展，即熱毒致病，一體俱病，主病在心。

3 辨病-分期-辨證

糖尿病是一種進行性發(fā)展的慢性、代謝性疾病，從“熱毒”這一基礎(chǔ)病機入手，辨病論治、序貫診療與辨證論治有機結(jié)合，以清解熱毒為目標(biāo)，漸序?qū)崿F(xiàn)抑制病情進展的目標(biāo)。

3.1 辨病為先，應(yīng)用專藥

1972年Rubler等提出了糖尿病心肌病的概念，關(guān)于糖尿病心肌病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前尚無特效治療藥物，臨床主要以控制血糖、血壓、血脂等危險因素為主要手段?；谔悄虿岫局虏≌f，針對專病特點，運用清熱解毒法是治療糖尿病心肌病的關(guān)鍵。臨床常選用黃連、蒲公英等清熱解毒藥進行治療，療效確切，如黃連素能夠通過參與脂類代謝調(diào)節(jié)葡萄糖代謝，提高葡萄糖效用和糖酵解[6]。其他如蒲公英[7]、金銀花[8]、連翹[9]、穿心蓮[10]、板藍根[11]、金蕎麥[12]等清熱解毒藥，均有調(diào)節(jié)糖代謝紊亂，改善血糖的作用與療效。

3.2 分期為綱，序貫立法

糖尿病心肌病起病隱匿，早期在尚未引起心肌功能異常之前，患者多無臨床癥狀，只能通過心肌應(yīng)變率、心肌組織速度等敏感度較高的指標(biāo)輔助診斷。其治療應(yīng)以針對血糖升高這一始動因素為主，從熱毒出發(fā)，以清熱解毒為主要治法，選用黃連解毒湯、四妙勇安湯等方劑。

糖尿病心肌病中期是糖尿病心肌病治療的關(guān)鍵時期。中期隨著細胞凋亡增加、心肌纖維化加重，出現(xiàn)左心室結(jié)構(gòu)改變、舒張功能障礙等心功能不全表現(xiàn)，通過超聲心動圖等常規(guī)手段幫助診斷。糖尿病導(dǎo)致的心肌纖維化屬于反應(yīng)性心肌纖維化[14]。延緩其發(fā)展及改善心肌纖維化是當(dāng)下階段治療關(guān)鍵。用病易療，體損難復(fù)，久病入絡(luò)，由于熱毒蘊結(jié)，正氣耗傷，變生痰瘀，絡(luò)損脈傷，本虛邪實是這一時期的基本病理特點。在積極干預(yù)原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，扶正與祛邪兼顧，辨證論治，選用益氣溫陽、化瘀祛痰、養(yǎng)血通絡(luò)等治法相結(jié)合，截斷扭轉(zhuǎn)，遏制病情發(fā)展。方劑多選用保元湯、參附湯、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白半夏湯等傳統(tǒng)方劑。

流行病學(xué)報告，糖尿病性心肌病患者的死亡率或心力衰竭發(fā)生率為31%[15]。糖尿病心肌病晚期患者出現(xiàn)心衰癥狀，且常合并高血壓和缺血性心臟病。這一階段病機以陰陽氣血虛衰，體用并損為主，在補氣溫陽的基礎(chǔ)上，根據(jù)心衰“喘”“悸”“腫”三大特征的表現(xiàn)，配合活血、利水、滋陰等治法，慎防厥脫危證的發(fā)生。

3.3 辨證論治，組方遣藥

糖尿病心肌病的辨證分型，在熱毒致病的基礎(chǔ)上，結(jié)合心體陰用陽理論，參考《糖尿病合并心臟病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[16]、《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[17]、《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》[18]等指南及共識，根據(jù)臨床實踐，進行辨證分型，將糖尿病心肌病常見證型歸納為熱毒蘊結(jié)證、陰虛熱毒證、陽虛熱毒證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證、痰瘀互阻證、氣陰兩虛證、心腎陽虛證、陰陽兩虛證、陽虛水泛證等10種。

熱毒蘊結(jié)證，熱毒致病貫穿糖尿病心肌病始終，但熱毒蘊結(jié)證以糖尿病心肌病早期和中期最為多見，治以清熱解毒，方用黃連解毒湯、四妙勇安湯等。

陰虛熱毒證，多見于糖尿病心肌病早期，治以滋陰清熱解毒，方用白虎加人參湯、玉女煎、竹葉石膏湯、黃連解毒湯合生脈散加減。

陽虛熱毒證，熱毒傷陰耗氣，遷延不愈，損傷陽氣。治以溫陽補虛，清解熱毒，桂枝甘草湯加減。于溫陽益氣基礎(chǔ)上，加用清解熱毒藥。

痰濁阻滯證，多見于糖尿病心肌病中期，兼有正虛表現(xiàn)，治以化痰寬胸，宣痹止痛。方用瓜蔞薤白半夏湯、小陷胸湯加減。

心脈瘀阻證，見于糖尿病心肌病中后期，多兼有正虛表現(xiàn)，治以活血化瘀，通絡(luò)止痛。方用血府逐瘀湯加減。氣虛血瘀者，益氣活血，選方桂枝甘草湯、保元湯加減；陽虛血瘀者，益氣溫陽活血，選方參附湯、四逆湯加減。

痰瘀互阻證，多見于糖尿病心肌病中后期，治以活血化瘀，通陽豁痰。選方丹參飲、桃仁紅花煎合瓜蔞薤白半夏湯。若痰熱痹阻，選方黃連溫膽湯、小陷胸湯。

陰陽兩虛證，多見于糖尿病心肌病后期。治以滋陰補陽。方用炙甘草湯加減。

心腎陽虛證，多見于糖尿病心肌病后期，治以溫補心腎。方用參附湯合真武湯。

氣陰兩虛證，糖尿病心肌病三期均可見，治以益氣養(yǎng)陰。方用生脈散加減。糖尿病心肌病早期，參考陰虛熱毒證治法，中期多兼瘀血、痰濁等，配合化痰祛瘀方藥，晚期則正虛危殆，當(dāng)以急固為主。

陽虛水泛證，多見于糖尿病心肌病中后期，治以溫陽利水。方用葶藶大棗瀉肺湯合真武湯加減。

針對糖尿病心肌病辨證分型治療，多采用常見的傳統(tǒng)方劑進行治療，目前對于糖尿病心肌病的思路明確，但具體內(nèi)容尚需探索。在熱毒學(xué)說及心體陰用陽理論指導(dǎo)下，依據(jù)辨病-分期-辨證的模式，確立治法，在傳統(tǒng)方劑基礎(chǔ)上不斷細化，擬定“專病專藥”“階段方劑”“專證專方”是糖尿病心肌病診療的關(guān)鍵一步。

4 結(jié)語

糖尿病心肌病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，其臨床致死率較高?；谔悄虿⌒募〔〉脑l(fā)病為糖尿病，病位在心的特點，在中醫(yī)糖尿病熱毒致病的認識下，結(jié)合“心體陰用陽”的理論內(nèi)涵，將熱毒學(xué)說與心體陰用陽理論相融合，從熱毒導(dǎo)致的糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)生的心系疾病去認識糖尿病心肌病，充分銜接中醫(yī)學(xué)理論，把握疾病發(fā)生發(fā)展的病機，構(gòu)建“辨病-分期-辨證”的診療模式，以清熱解毒為核心治法，把握病情發(fā)展變化，分期辨證漸序?qū)崿F(xiàn)抑制病情進展的目標(biāo)。在傳承中兼收并蓄促進發(fā)展，在發(fā)展中融匯新知力爭創(chuàng)新。