崔 巍，魏 巖，崔 渺，張文風(fēng)

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

疫病是中醫(yī)對流行性傳染性疾病的總稱，古代謂之“疫”“癘”“瘟疫”“瘟病”“戾氣”“時氣”“異氣”等[1]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》借五行分類研究疫病，如《素問·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”；并指出防治疫病從內(nèi)外因兩方面切入，即“不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”。

東漢末年，30年間發(fā)生12次大范圍疫病[2]，張仲景在此歷史背景下撰寫《傷寒雜病論》。故有學(xué)者認為，《傷寒論》是治療流行性感冒的專著[3]，亦有人認為，是防治病毒性出血熱者[4]，仝小林院士指出，“傷寒”應(yīng)為流行性出血熱[5]，《傷寒雜病論》使用附子的方劑多達36首，《神農(nóng)本草經(jīng)》有記載附子治疫：“主風(fēng)寒咳逆，邪氣溫中”。陶弘景《名醫(yī)別錄》亦曰附子：“主風(fēng)寒，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白”故本文從附子劑切入對附子防疫試做探討。

1 疫病證候反應(yīng)在表的附子證治

疫病的發(fā)生與天地間不正之氣相關(guān)，如姚瓊等[6]分析武漢爆發(fā)新冠肺炎時，發(fā)現(xiàn)2019年冬季反寒冷之態(tài)而暖和?！爱悮狻眰?，當(dāng)正邪交爭在肌表時，人體會反映出表證證候。當(dāng)出現(xiàn)少陰病證候時，抗疫方可選麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯。

1.1 麻黃附子細辛湯

麻黃附子細辛湯脈沉反而發(fā)熱，提示寒飲在內(nèi)而外受非時之氣侵襲?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載麻黃可治疫病，曰：“主中風(fēng)傷寒，頭痛，瘟瘧”?！睹t(yī)別錄》言細辛：“主溫中，下氣，破痰，利水道……汗不出”，表明細辛溫中化飲，亦兼解表發(fā)汗之功，附子配細辛散寒除濕化飲，兩解表里。

明代喻嘉言《寓意草》用麻黃附子細辛湯治療疫病之痢疾發(fā)熱，癥見發(fā)熱，頭昏沉，不能食，不能言，脈數(shù)大空虛，服用本方后汗出熱減?！独m(xù)名醫(yī)類案·疫》載喻嘉言治療疫?。捍簻?，壯熱，譫語，身蜷足冷，面色黑滯。予麻黃附子細辛湯透汗，繼用附子瀉心湯治愈。日本漢方家湯本求真《皇漢醫(yī)學(xué)》載五歲男孩病痘，初用葛根加大黃湯，痘退，但欲寐，絕飲食，脈沉，繼服麻黃附子細辛湯，痘再透發(fā)，起脹灌膿，結(jié)痂而愈。2020年1月26日，王永炎、薛伯壽在武漢疫情急診救治方案中，針對四肢厥冷用麻黃附子細辛湯合四逆湯加減；見形寒肢冷，咳喘，用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯[7]。王剛等[8]在武漢抗疫，治療82歲老年患者，體溫波動在37.3～37.8℃間，精神萎靡，乏力倦怠，下肢浮腫，用麻黃附子細辛湯合五苓散加減治愈。萬蘭清等[9]治疫病之流行性出血熱，癥見惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，極度疲乏，面部烘熱，頭暈，惡心嘔吐，渴喜熱飲，下利清谷，四肢厥冷；誤用麻黃附子細辛湯合四逆加人參湯表里同治，加劇了陰盛格陽之證。患者刻下雖有表證，但其里虛寒證急重，當(dāng)舍表救里。故麻黃附子細辛湯治療疫病多屬急重癥，若見表里同病，須依里證輕重不同，先溫里后解表，或溫里解表并行。里虛寒證急重，當(dāng)先治里后解表；若里虛寒證尚輕，可以表里同治，表里先后的治療原則不能輕視。

1.2 麻黃附子甘草湯

清代姚瀾《本草分經(jīng)》載附子：引發(fā)散藥開腠理以逐在表之風(fēng)寒，引溫暖藥達下焦以祛在里之寒濕。附子伍麻黃溫陽解表，配甘草溫中逐寒濕。因少陰病人體氣血津液虧虛，故不若太陽病正邪交爭在表持久，正氣虛衰，感受疫癘之邪，多見無熱惡寒狀態(tài)，且呈現(xiàn)麻黃附子甘草湯證時間短暫，隨時可能向里傳入，變?yōu)樗哪鏈?，通脈四逆湯等方證。麻黃附子細辛湯用細辛，故其里虛寒飲證候顯著，附子伍細辛增強溫化寒飲之力；麻黃附子甘草湯所療疫病多起病急暴，證候較為急迫，而寒飲證候不顯著，用甘草甘溫補中，使汗出有源。肖德發(fā)[10]總結(jié)本方證候有頭身腰痛，精神倦怠，四肢不溫，面色晦暗憔悴，脈沉細或浮而無力，或勞力入房后發(fā)病者。日本漢方家吉益東洞認為，本方證當(dāng)見：喘息急迫，無汗或自汗而汗量不多，且汗質(zhì)不稀薄，惡寒或頭身微痛、身腫脹者。

2 疫病證候反應(yīng)在里的附子證治

疫病中霍亂、瘧疾、痢疾、艾滋病等發(fā)病證候多見里證?！短绞セ莘健穮R總治療痢疾常用藥，有“附子，溫大熱”的記載，且重視食療方，常用豬肝、附子、粳米等物，有藥膳附子粥等。李時珍《本草綱目》載附子治療寒濕霍亂吐下，瘴癘之冷瘴，休息痢等；言附子主痰飲結(jié)聚發(fā)瘧，可與生姜、棗、蔥同煎服用；治療瘴瘧，與生姜共煎服；治斷瘧，與人參、丹砂共為丸服取吐。附子防治疫病里證復(fù)方有真武湯、四逆湯、烏梅丸、腎氣丸等。

2.1 真武湯

真武湯治療里虛寒伴見水飲證者，附子溫陽配伍茯苓、白術(shù)利水飲于下；配伍生姜散飲于上，芍藥滋津液緩急止痛，且有利小便之用。嶺南醫(yī)家崇尚溫陽法，治療出血熱常用真武湯[11]。楊華升等[12]辨治艾滋病合并丙型肝炎，根據(jù)患者大便溏泄，尺脈無力等特征，用真武湯合平胃散加減，方中重用炮附子30 g為君。

真武湯應(yīng)用于疫病中，應(yīng)該注意陽虛、水飲、寒邪并存的病機，若證候反應(yīng)為里虛寒陽脫之證，則非本方證。如萬蘭清等[9]治療疫病屬流行性出血熱者，癥見高熱不惡寒，汗出，口渴，煩躁，譫語，頭暈，乏力，頭身痛，惡心嘔吐，四肢厥冷。經(jīng)擴容等治療，患者出現(xiàn)譫語如狂，手足燥擾，四肢厥逆，脈微欲絕，唇齒干燥；經(jīng)真武湯鼻飼，二便自遺最終死亡。可見疫病防治中辨準方證極為關(guān)鍵。

2.2 四逆湯

四逆湯出自《傷寒論》，張仲景論述本方證的原文多達12條，涉及其核心證候有手足厥冷，下利清谷，下利腹脹滿，吐利汗出，脈微欲絕或脈沉、沉遲等。本方由甘草干姜湯合干姜附子湯而成。有學(xué)者[13]通過考據(jù)古籍文獻發(fā)現(xiàn)，四逆湯在漢唐時期，常用于治療霍亂、傷寒、霍亂轉(zhuǎn)筋、痢疾等疫病，到宋代又應(yīng)用于瘧疾、陰陽易等疫病，元代用于陰證傷寒，明代擴展于肝瘧、夾食傷寒、兩感傷寒、瘴毒；清代用于白喉等疫病。古代文獻中，四逆湯涉及證候共有33種，均屬陰證，可分虛寒和寒濕兩類證候，其中以虛寒證為主，涉及證素主要是寒、濕、痰飲。關(guān)于四逆湯舌象記載僅8條，以舌黑描述最多。

嶺南醫(yī)家易巨蓀針對1880年廣東霍亂流行，用五苓散、四逆湯或通脈四逆湯治療，其中附子有重用至二兩；此外，黎庇留治療霍亂亦用四逆湯[11]。謝炎烽等[14]治療新冠肺炎，其針對臨床抗生素、抗病毒藥物大量使用的現(xiàn)象，提出需要重視苦寒傷陽，若出現(xiàn)陽氣虛衰證，如乏力，疲倦，發(fā)熱，咳嗽則用四逆湯合小青龍湯治療。

2.3 烏梅丸

烏梅丸寒熱并用，使用大量干姜配伍附子、花椒、細辛、桂枝等辛熱藥溫補陽氣，散寒祛飲；苦寒燥濕的黃連在方中占比尤重，佐以黃柏清熱；再以人參配當(dāng)歸補益氣血，助正氣驅(qū)邪外出，用苦酒漬烏梅制熱藥之辛散。后世將烏梅丸廣泛用于疫病之痢疾、瘧疾的辨治。

最早認識痢具傳染性的是葛洪《肘后備急方》，指出“天行諸痢”，即該病是受疫癘之氣而發(fā)病。魏晉南北朝時期已將烏梅丸廣泛用于痢疾治療，如姚僧垣《集驗方》、陳延之《小品方》均有相關(guān)論述。唐代的《千金方》《外臺秘要》亦用烏梅丸加減治痢疾，又化裁出溫脾丸類方，亦含有附子治療冷熱痢。有學(xué)者統(tǒng)計《肘后備急方》中治療瘟疫的18首方用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)用藥頻次最多是附子、干姜，均為6次[15]。孫思邈《千金要方》中記載32首治療冷痢的方劑，其中用附子者10首；《太平圣惠方》中記載治痢疾方劑233首，其中附子使用頻次多達30次，排名第八；《太平惠民和劑局方》中共有14首治療久痢方，附子的應(yīng)用頻率多達5次[16]。吳文剛等[17]統(tǒng)計《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》《古今醫(yī)案按》中治療急癥痢疾的74則醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)其中27例屬于陽虛型，附子的使用頻率排名第五。

瘧疾為感染瘧原蟲后出現(xiàn)發(fā)熱、往來寒熱、間歇性寒戰(zhàn)、腹瀉等癥狀的疫病[18]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中有關(guān)瘧病醫(yī)案共有134個，其辨證為陽虛痰飲，屬于陰瘧者，常用真武湯或苓桂術(shù)甘湯加附子、桂枝人參湯加附子等方，針對陰陽兩虛者用四逆加人參湯，辨證為寒熱錯雜者用烏梅丸加減治療[19]。

2.4 腎氣丸

腎氣丸用山茱萸、山藥、地黃滋補肝脾腎三臟精氣且壯血脈，茯苓、澤瀉滲濕利小便，牡丹皮祛瘀，桂枝、附子溫陽通經(jīng)散寒。全方補益肝腎，同時用少火生氣之法恢復(fù)腎氣，祛瘀利水之中兼溫陽散寒除濕。宋代嚴永和在腎氣丸基礎(chǔ)上加入牛膝、車前子，稱之加味腎氣丸，即后世金匱腎氣丸。當(dāng)今臨床常應(yīng)用腎氣丸治療艾滋病，其屬于中醫(yī)疫病范疇[20]。郭會軍等[21]針對艾滋病屬于脾腎陽虛證者給予腎氣丸合人參養(yǎng)榮湯加減治療。黃柄山等[22]總結(jié)了19例艾滋病患者治療經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證候分布中有16例屬于腎氣虛證；并對艾滋病中后期無惡寒發(fā)熱等證候者，辨證屬于脾腎陽虛，用金匱腎氣丸合歸脾湯加減治療，后以金匱腎氣丸中成藥善后。

3 疫病證候復(fù)雜表里同病的附子證治

相比于疫病屬單純表證或里證，表里同病者更為常見。本文擇要探討圣散子、霹靂散兩首附子類方的證治。

3.1 圣散子

圣散子是宋代蘇軾用于防治杭州連年流行“時疫”的處方，全方共二十二味藥，《蘇沈良方》曰：“時疾流行，不問老少良賤，平旦輒煮一釜，各飲一盞，則時氣不入”?！秱偛≌摗费裕骸耙磺胁粏栮庩杻筛校蚰信嘁?，狀至危篤者，連飲數(shù)劑，則汗出氣通”?！秱敝浮吩唬骸皶r毒流行……一切可治”。諸多論述均強調(diào)圣散子是治疫病的專方。圣散子方以附子為君[23]，配伍高良姜、吳茱萸溫陽散寒除濕；配伍半夏相反相成，增強散寒化飲之力；配伍麻黃、細辛、甘草，即合用麻黃附子細辛湯及麻黃附子甘草湯溫陽化飲解表之意；配伍白芍、白術(shù)、白茯苓，即合真武湯溫陽利水；澤瀉、豬苓、蒼術(shù)利水滲濕；石菖蒲、草豆蔻化濕運脾；柴胡、枳殼、厚樸疏肝理氣寬中；藁本、防風(fēng)、藿香、獨活解表除濕。

陳無擇《三因極·病證方論》云：“此藥以治寒疫，因東坡作序天下通行；辛未年永嘉瘟疫，被害者不可勝數(shù)?！笨梢娂幢闶且卟７?，亦須建立在辨證的基礎(chǔ)上使用，方可無誤。圣散子解表溫里，同治內(nèi)外表里之寒濕，而對于濕熱或溫?zé)嵋卟t非其所治。

3.2 霹靂散

霹靂散出自《溫病條辨》，原文曰：“治中燥吐瀉腹痛，甚則四肢厥逆，轉(zhuǎn)筋……甚則六脈全無，陰毒發(fā)斑”。吳鞠通認為，“濕燥寒三者為陰邪，與穢濁異氣相參，則為寒癘”，故所用霹靂散“薈溫三陰經(jīng)剛燥苦熱之品，急溫臟真，保住陽氣”“重用芳香，急驅(qū)穢濁”。方中附子配伍烏藥、干姜、公丁香、蓽澄茄、雄黃、花椒、高良姜、小茴香、吳茱萸溫肝脾腎三臟而散寒除濕；附子配伍桂枝、防己、細辛溫陽解表除濕；石菖蒲、薤白、木香豁痰化濕，芳香避穢，行氣通陽；五靈脂、降香活血化瘀，理氣止痛；檳榔行氣利水截瘧，草果溫中燥濕，除痰截瘧，兩藥相伍是治療瘟疫發(fā)熱的常用藥對；薏苡仁健脾除濕。服用本方后，吳鞠通謂之“穢濁陰邪，一齊立解”，“離照當(dāng)空，群陰退避”。若疫病辨證非燥濕寒陰邪者，不宜使用。

4 小結(jié)

清代王勛在《慈航集》中總結(jié)疫病發(fā)生的“三虛”要素：天虛、邪虛、人虛，即自然氣候失常，病原體侵襲人體，正氣虧虛，再感受天時不正之氣即為疫毒。清代劉奎著《松峰說疫》執(zhí)簡馭繁，將疫病概括為寒疫、溫疫和雜疫。寒疫可兼夾六淫為病，《重訂通俗傷寒論》言：“所以傳染者，由寒氣中挾厲風(fēng)或挾穢濕”。附子辛甘大熱，歸心腎脾三經(jīng)，補火溫心脾腎三臟陽氣，張景岳將附子歸于“藥中四維”，足見附子在臨床處方用藥中占據(jù)核心位置。故掌握附子治疫理論對疫病防治極為重要，疫病種類雖繁，但通過癥狀反應(yīng)明確患病人體的八綱病性、病位，即病性以寒濕為主，病位或表或里，或表里合病，再細辨臟腑以靈活運用。