劉 佳，胡建鵬

（安徽中醫(yī)藥大學新安醫(yī)學教育部重點實驗室，合肥 230031）

孫文胤，字對薇，明末醫(yī)家，安徽休寧人，幼年習儒，因病入醫(yī)，博通經籍，深研醫(yī)理，又曾遇道士傳授秘術，拯危濟厄，名震潤州，諸輩曰“新都孫對薇，衛(wèi)生神手也”[1]。晚年學佛，貫通醫(yī)、佛之理?，F(xiàn)僅遺世有《丹臺玉案》[1]一書，誠如序言“二十年苦心，九折臂而證之，不可言傳者能以言傳，非孫氏不能有是書”。該書分門別類，理法詳盡，言脈設方，論述簡潔。書中辨治中風思想乃孫文胤博取前賢諸說，深究精微，苦心詳析所得，脈絡清晰，見解獨特。筆者探究其病因病機、辨證思路及治則治法三方面特色，以期古為今用。

1 虛實錯雜，內外并論

中風歷史上的內外風爭議影響孫文胤對中風病因病機的認識。孫文胤繼承外風理論，同時汲取丹溪“痰邪”為患的思想，認為積虛是中風發(fā)病的根源，虛、痰、風三者合而致病。

1.1 繼承外風，積虛風中

《黃帝內經》中雖無中風記載，但“偏枯，身偏不用”描述中風的典型癥狀，“風之傷人也……或為偏枯”“真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”明確其外風為因，內虛邪中的病機[2]。漢·張仲景《金匱要略》曰：“夫風之為病，當半身不遂……脈微而數(shù)，中風使然”，首提中風病名，延續(xù)外風立論[3]。這一時期醫(yī)家普遍認為，內在氣血營衛(wèi)不足，外在風邪急勁，乘虛而入，合而為病。孫文胤繼承經典外風學說，認為積虛風中是中風基本病機，《丹臺玉案》曰：“大經細絡，積虛彌年”“一旦為賊風所襲……卒然顛仆，頓為廢人”。其認識到中風發(fā)病迅速，形成非一朝一夕之故，是多種致病因素長時間的累積。長期情志不遂、嗜酒淫欲、勞役過度、衣食失宜、不避于時等致使“真元耗亡，氣血消盡”。真元為根，氣血為本，人體根本不固，形成中風發(fā)病的內在基礎?！百\風”侵襲是外在誘因?！兜づ_玉案》曰：“雖由外風之中，實因內氣之虛也?！睂O文胤詳述積虛的病因，突出強調內虛的地位，中風非風中乎于人，而人自受于風，與宋以前“內虛邪中”相比具有明顯發(fā)展。

1.2 兼收內風，痰邪為患

宋金元時期，醫(yī)家突破外風致病理論，繼而從內尋找病因，內風學說由此興起。朱丹溪作為其中的代表人物之一，倡導“血虛有痰”“痰熱生風”，確立中風從痰論治的基礎[4]。孫文胤論治中風思想受朱丹溪影響頗深，《丹臺玉案》曰：“大法中風諸癥，總屬風痰?！敝酗L乃本虛標實之證，積虛為本，風痰為標。風邪善行，痰邪留滯，風痰為病，走竄流行，無處不及，停滯壅塞腦竅、經絡，則發(fā)生昏仆、肢癱、語澀等癥[5]。所謂風痰，一者因風動痰。元氣大衰，氣化失司，水液失布（或因體虛風中，脈絡痹阻，氣不行津）聚濕成痰，痰郁于內，風中于外，虛、痰、風相互夾雜，發(fā)為中風。二者因痰致風。因虛生痰，痰生內風，或兼遇外風引動而發(fā)病。孫文胤明確外風乃中風致病之因，同時肯定內風的存在，據(jù)其記載方中可見牛黃、天麻、全蝎等息風藥[6]。

2 詳辨中風，思路明晰

孫文胤匯集精粹，參以獨解，詳辨中風，思路明晰。先辨中風與類中風之異，后辨中風病位有臟腑經脈之殊，病情危重有中風六絕、一中即死之象，臨證需細察精辨，方能治之有道。

2.1 辨中風、類中風

因金元時期內風論對傳統(tǒng)中風病外風立說的沖擊，元末王履提出根據(jù)病因不同，中風分為真中風與類中風。及至明清，類中風被賦予新的概念，成為獨立于中風之外的其他類似中風癥狀的多種疾病的總稱[7]。

孫文胤認為，中氣、食厥、中暑、因火、因痰此五者所致的“忽卒倒不語”為類中風而非中風，并指出其與中風的主要區(qū)別在于“但風必有斜歪、抽搦之癥為異”[1]。分而言之，中氣者無痰，脈沉身冷，姜湯合蘇合香丸醒神開竅，后隨寒熱虛實治之。食厥者，食滯內停，升降失司，胸中滿悶；夏月卒倒，暑熱蒙蔽清竅，中暑者多；因火者，二火相炎，水不制火；因痰者，火氣動痰，阻礙心竅；后四者皆用鹽湯吐。

2.2 辨臟腑經脈

《金匱要略》首創(chuàng)中風臟腑經絡辨證，后世奉為經典。此后歷代醫(yī)家有所發(fā)展，南宋許叔微和元李杲提出，中風分三型的臟腑經脈辨證。孫文胤遵《壽世保元》推崇臟腑經脈辨證，根據(jù)病邪入侵部位不同把中風分為中血脈、中經、中腑、中臟四型[8]?！兜づ_玉案》曰：“中血脈者，……惟口眼歪斜，……或股不能舉，口不能言，……乃中經也?！庇仍跊堋督饏T翼》[9]曰：“口眼歪斜，絡病也?！敝醒}與中絡都表現(xiàn)為口眼歪斜，其證型不一，臨床表現(xiàn)相同?！秹凼辣Ｔ访枋鲋醒}者為“肢不能舉，口不能言”，中經絡者為“口眼斜”，其與孫文胤所述證型一致，臨床表現(xiàn)完全相反。有學者認為，古代文獻中血脈是經絡的構成部分，是經絡的形態(tài)學基礎[10]。程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中提及“中血脈者，中在經絡之中也”。血脈和經絡皆為氣血運行通道，血脈有形，經絡無形，氣血虧虛，風邪侵襲，閉阻脈絡，肌肉筋脈失去濡養(yǎng)，二者所論皆中風之輕癥?！爸信K者，多滯九竅……中腑者，多著四肢”[1]是孫文胤秉承張元素的觀點，中腑多表現(xiàn)為肢體功能障礙，中臟多表現(xiàn)為五官功能喪失及二便障礙，這與張仲景所言中腑中臟明顯不同，共同點都是代表中風之重癥?，F(xiàn)代認為，孫文胤主張中風臟腑經脈辨證的意義主要在于：1）提示病情輕重；2）與急性腦卒中診療過程中根據(jù)神經系統(tǒng)定位體征來預判受損血管的思維相似；3）中血脈的概念具有預見性，西醫(yī)學發(fā)現(xiàn)腦卒中的病位在血管，無論是血管阻塞或者破裂；4）中血脈類似面神經麻痹。

2.3 辨危重證

2.3.1 中風六絕 中風五絕是根據(jù)前賢經驗總結的中風危重不治之證。金·劉完素首次描述中風五絕癥狀。明·虞摶將其與五臟理論聯(lián)系起來稱為五絕，如《蒼生司命》[11]曰：“口開心絕，手撒脾絕，遺尿腎絕，眼合肝絕，吐沫直視，鼻如鼾睡肺絕?！焙笫泪t(yī)家普遍認為，此乃中風難中之難治證。明·樓英主張五絕癥狀產生的原因是五臟氣絕[12]。孫文胤在五絕的基礎上增加中風第六絕“汗出如油者，為元氣內絕”[1]。元氣為人體氣之根，臟腑之氣由元氣布散而得，五臟氣絕，傷及元氣，元氣衰竭，最終導致陰陽離決，大汗淋漓，病情危篤。明末李中梓把中風六絕作為脫證的證候，需急固其真元，才可望救十分之一[13]。

2.3.2 一中即死 孫文胤言“有一中即死者”，提出“一中其心則杯酒未干，片言未盡，而魂魄先亡矣”[1]。心，生之本，心主血脈，心臟推動血行脈中，周流全身，布散于臟腑，灌溉于百骸，臟腑百骸得其濡養(yǎng)，才能各司其職。心主神明，在人體生命活動中起主導作用，包含了大腦的功能。《靈樞·天年》曰：“失神者死，得神者生也。”孫文胤重視心的君主地位，風邪中于心，心主血脈及神明功能受損，全身各臟腑組織器官失去血的供養(yǎng)和神的統(tǒng)率，一中即死。正如《丹臺玉案》曰：“何為而如此之急耶？蓋人之五臟，以心為君，心……主宰乎一身者也。五臟之中，惟心最難死，……中臟之人，不即死者，……心猶未絕也。”

3 標本緩急，權衡治療

孫文胤治療中風從整體觀出發(fā)，總屬標本緩急，權衡治療，注意審識經脈，辨別氣血，選方用藥依據(jù)治法，并告誡愈后守禁忌，防復中。

3.1 急則治標，攻痰祛風

中風急性昏迷期，先以治標為首?！兜づ_玉案》曰：“國中之時……必先以攻痰祛風為主。”風痰為患，清竅被蒙，昏不知人，急需攻痰祛風，醒神開竅。龔廷賢在《萬病回春》中也指出，“凡卒中昏倒、不醒人事、牙關緊急者，此中風痰也”。先用通關利竅散吹鼻以祛痰開竅，有嚏則肺氣通，啟一身氣機郁閉之開關。若痰涎涌塞，藥食不入，可用稀涎散開痰吐之，方中皂角、白礬涌吐頑痰，痰涎稀出，咽喉疏通。輕者治風兼理氣，小續(xù)命湯以麻黃湯合桂枝湯加減，為祛風第一方[14]。烏藥順氣散調暢氣機，氣暢則痰消風散。重者仙授立刻回生丹開竅墜痰，息風鎮(zhèn)驚治一切中風。陳慧等[15]對130例腦梗死急性期患者的中醫(yī)證型進行辨證分析，發(fā)現(xiàn)屬風痰阻絡型最多。劉紅豆等[16]觀察祛風化痰方治療140例腦梗死急性期風痰阻絡型患者，具有良好的臨床療效。

孫文胤強調的攻痰祛風法不僅適用于急性昏迷期，中風如因痰迷心竅，癥見不能言語者，方選清神解語湯疏風化痰開竅，藥用半夏、天南星、石菖蒲、遠志祛痰開竅，防風、羌活疏散風邪。如因風痰阻絡，癥見言語艱難者，方選正舌湯祛風化痰，荊芥祛風，雄黃化痰，或選解語丸息風化痰，藥用白附子、膽南星、石菖蒲、遠志祛絡中痰邪，天麻、僵蠶、全蝎息風止痙，痰邪既除，風邪已散，則語順言清[17]。

3.2 審識經脈，分而治之

中風昏迷后，“待其蘇醒”根據(jù)癥狀表現(xiàn)，辨證臟腑經脈，分而治之?！兜づ_玉案》曰：“中臟者宜下，中腑者宜汗，中經者宜補血以養(yǎng)筋，中血脈者宜養(yǎng)血以通氣?！敝懈咄饧姹戆Y，在表者用汗法，邪隨汗去；中臟者，邪實壅滯，二便不通，實則瀉之，使邪出有路。中血脈與中經者無內外之證，調和氣血，祛散風邪，虛得補，邪得散，氣血流通，則肌肉筋脈有所養(yǎng)，諸癥自愈。

3.3 標本兼顧，辨別氣血

中風以虛為本，因虛致實，虛實夾雜。孫文胤認為“不可因其內氣之虛，而驟用補劑”[1]，提倡治療應標本兼顧、扶正祛邪。顧其標實，則不忘祛痰，痰邪不去，閉阻經絡，補之不進。即使虛極之體，大補元氣之時，猶佐以祛痰藥，否則閉門留寇，可得后患。顧其本虛，則不離氣血。孫文胤選方注重益氣養(yǎng)血，填補“真元耗亡，氣血消盡”之本。如小續(xù)命湯（川芎，白芍，人參，甘草）、排風湯（川芎，當歸，白芍，茯苓，白術，甘草）、愈風湯（川芎，白芍）、清神解語湯（當歸，白芍，生地黃，川芎，茯苓，甘草），善用參、苓、術、草四君甘以補氣，歸、芍、地、芎四物陰以養(yǎng)血。朱丹溪認為，中風“或屬虛……又須分氣虛、血虛”。孫文胤崇其說，辨別氣血，治之不同，氣虛重補氣，血虛重養(yǎng)血，左癱歸于血，右癱歸于氣。朱蔓佳[18]研究90例中風偏癱患者的中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)左右偏癱證型符合左血右氣理論，采用桃紅四物湯為主治療左癱血虛血瘀型和六君子湯為主治療右癱氣虛型，均具有一定療效。

3.4 謹守禁忌，預防復中

孫文胤提出，“茍不守禁忌，必復中”[1]，強調中風愈后謹守禁忌，注意調養(yǎng)，重視人體精氣神，使得“內氣充足，精神完固”[1]，營衛(wèi)調和，衛(wèi)外堅固，風邪無處可入，否則必會導致“中一次，則虛一次，虛一次，則中一次”[1]的惡性往復?，F(xiàn)代研究印證了孫文胤的觀點，腦卒中復發(fā)率高，發(fā)病1年內復發(fā)率可達5.86%，且復發(fā)次數(shù)與病死率和致殘率成正比[19]。針對已經發(fā)生過腦卒中的患者，提出二級預防措施，積極尋找可干預的危險因素，降低卒中復發(fā)風險，臨床證明謹遵二級預防病人的復發(fā)率遠低于依從性低的患者[20]。

4 小結

孫文胤是新安醫(yī)家中極少數(shù)具有儒、醫(yī)、道、佛思想底蘊的人。從醫(yī)數(shù)十載，活生靈無數(shù)，以濟物之暇，著書立說，其論述中風病思想能集諸醫(yī)家之言，采擷精華，加以創(chuàng)新，言簡意賅，惠及后世。探及《丹臺玉案·中風門》理法方藥相應貫通，因病設方13首，其中自制方2首。唯一遺憾的是孫氏未留存醫(yī)案，以加深讀者的理解。通過梳理分析孫文胤辨治中風思想，不僅為后世理論研究與臨床診療提供借鑒與參考，同時也可窺見明代對此病的許多見解更趨向成熟，值得深入探究。