周榮易，馬丙祥*，謝新月，吳晨蕾，王孟飛，王淇蓉

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000）

瘟疫類疾病是人類健康和社會穩(wěn)定的巨大威脅，其爆發(fā)性、傳染性的特點能夠給人體帶來極大傷害和心理恐懼，造成社會不安，影響社會發(fā)展。自古以來，由瘟疫爆發(fā)導(dǎo)致國破家亡的歷史不勝枚舉，中醫(yī)從誕生至今數(shù)千年來持續(xù)同瘟疫作斗爭。中醫(yī)對瘟疫類疾病的認識早有著述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！眳蔷贤ā稖夭l辨》曰：“溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也?！睆闹嗅t(yī)藥誕生至今，中醫(yī)學(xué)者從未停止對瘟疫類疾病防治的理、法、方、藥的探索。中醫(yī)在數(shù)千年“抗疫”斗爭中，不斷積累了豐富的經(jīng)驗，吳又可提出瘟疫：“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……乃天地之雜氣也……觸人不可名狀……中人人病，中物物傷”，將瘟疫與傷寒分而論之。其后世思想繼承者戴天章在《廣瘟疫論》中進一步明確傷寒與瘟疫在發(fā)病、辨證、治法上皆有不同，提出了溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”的治療思路，對后世影響深遠[1]。席卷全球的新型冠狀病毒肺炎以其所具備流行性、傳染性特征，歸屬于中醫(yī)感受疫癘之邪的溫疫范疇[2]。在疫情肆虐之際，疫情的防控是全國醫(yī)療從業(yè)人員的職責(zé)，中醫(yī)藥有其數(shù)千年的經(jīng)驗積累更是責(zé)無旁貸，中醫(yī)藥辨證論治在此次疫情防控和疾病救治過程中發(fā)揮了重要作用，數(shù)據(jù)顯示，全國確診的新冠肺炎患者中約有91.5%進行了中醫(yī)藥治療，其中90%以上患者在中醫(yī)藥治療中獲益，這集中體現(xiàn)了中醫(yī)藥防治瘟疫類疾病的經(jīng)驗和實力[3]。

在本次疫情防控中，清代戴天章所著《廣瘟疫論》多次被學(xué)者提及，成為重要的實踐指導(dǎo)，書中所倡導(dǎo)的學(xué)術(shù)思想值得深入探討[4-5]。瘟疫類疾病多以發(fā)熱、咳嗽等外感癥狀為首發(fā)，早期極難區(qū)分，戴天章在書中總結(jié)的溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”的治療思想，既繼承了前人的理論精髓，又深刻體現(xiàn)了對瘟疫類疾病本質(zhì)的把握，該思想的提出歷程、理論淵源及臨床應(yīng)用深刻體現(xiàn)了中醫(yī)藥抗擊瘟疫的核心內(nèi)涵。為此，筆者嘗試結(jié)合新冠疫情治療方法對《廣瘟疫論》時疫“下不厭早，汗不厭遲”治療思想進行分析，以期為瘟疫類疾病的識別、防控及治療提供中醫(yī)思路與參考。

1 溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”思想的提出

汗、下二法為中醫(yī)治病八法之內(nèi)容，早已有之，治療溫病時疫應(yīng)用下法、汗法或其他治法本不足為論，然溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”治療原則的提出使汗、下二法在溫病中的應(yīng)用時機、應(yīng)用方法得到極大推廣，成為后世治療溫病的指導(dǎo)原則，該原則的提出實與傷寒“汗不厭早，下不厭遲”相對應(yīng)[6]。在中醫(yī)發(fā)展史上，明代以前，溫病學(xué)派尚未形成，中醫(yī)在對抗瘟疫時諸醫(yī)家仍偏重傷寒學(xué)說，遵仲景之法，認為《傷寒論》理、法、方、藥完備，傷寒之病無所不包，瘟疫辨證應(yīng)歸屬傷寒學(xué)說，故治療上仍拘于傷寒之法，仲景之方，對于瘟疫發(fā)熱多以太陽、少陽、陽明之六經(jīng)辨證之法治療，解表發(fā)汗之品應(yīng)用較多，溫病治療“汗不厭早”，導(dǎo)致治療效果不佳[2]。經(jīng)過同溫病的不斷抗?fàn)?，金元四大家劉完素提出溫病治療?dāng)用寒下的思想，他認為“一切怫熱郁結(jié)者，不必止以辛甘熱藥能升發(fā)也……熱甚服大柴胡湯下之；更甚者，小承氣湯、調(diào)胃承氣湯下之；發(fā)黃者，茵陳蒿湯下之；結(jié)胸者，陷胸湯、丸下之。此皆大寒之利藥也，反能中病，以令汗出而愈。”劉完素雖未提出溫病“下不厭早，汗不厭遲”的治療方法，但他認為溫病治療不能以辛溫發(fā)散為主，應(yīng)重用下法，汗下結(jié)合，以令汗出而愈。劉完素開創(chuàng)溫病解表通里治法的先河，創(chuàng)立解表、清里、泄下三法共用之防風(fēng)通圣散，為溫病開創(chuàng)了早用下法的先河[7]。

金元時期，雖認識到溫病時疫在治療上與傷寒有差異，主張采用汗下結(jié)合法治療，早投攻下，但未形成系統(tǒng)、成熟思維。明代溫病大家吳又可《瘟疫論》則創(chuàng)立溫病學(xué)派，將溫病治療思想予以確立。提出瘟疫：“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……乃天地之雜氣也……觸人不可名狀……中人人病，中物物傷”。吳又可認為“溫疫可下者，三十余證，不必悉具，但見舌黃心腹痞滿，便予達原飲加大黃下之。設(shè)邪在膜原者，已有行動之機，欲離未離之際，得大黃促之而下，實為開門祛賊之法，即使未愈，邪亦不能久羈?！眳怯挚蓸O力主張溫病應(yīng)早投攻下，系統(tǒng)提出，溫病治療“下不厭早”的思想[8]。同時認為，溫病乃“屬濕溫二氣合成，熱而不冷……”，熱性升散，易耗傷津液，不可過汗；溫病起病多“口鼻而入，先中中焦”“從中道而變，自里出表”，雖有表邪，然里邪不清，不可早汗，故認為溫病治療不可早汗、過汗。這些思想的提出開溫病系統(tǒng)治療之先。溫病治療“勿拘于下不厭遲之說，應(yīng)下之證，見下無結(jié)糞，以為下之早，或以為不應(yīng)下之證，誤投下藥，殊不知承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)也”。

清代溫病學(xué)家戴天章極力尊崇吳又可學(xué)術(shù)思想，稱贊其“貫通古今，融以心得，……，揭日月于中天”。他繼承吳氏思想，并以發(fā)揚《瘟疫論》學(xué)術(shù)思想為目的，著述《廣瘟疫論》，書中明確提出，溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”，傷寒治療“汗不厭早，下不厭遲”的思想，并總結(jié)出溫病“五辨”、治疫“五法”的辨證論治方法，嚴格與傷寒進行區(qū)別，被后世尊為溫病診治“經(jīng)典要法”的范本[9-10]，至此溫病“下不厭早，汗不厭遲”的思想得以確立并發(fā)揚，對后世影響深遠。

2 溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”中醫(yī)理論芻議

溫病時疫“下不厭早，汗不厭遲”與溫病致病的病邪性質(zhì)、受邪途徑、傳變方式等密切相關(guān)[2，9，11-12]。從病邪性質(zhì)而論，溫病“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……”。瘟疫“由伏氣而成，熱而不冷，其傷人也，熱蒸而腐敗，初起即宜涼解。”溫病由“伏氣”而成，其性屬熱，熱自內(nèi)生，熱或不著，蒸蒸發(fā)熱，易傷人氣津，發(fā)病即表現(xiàn)出臟腑受邪癥狀，故其病邪性質(zhì)決定不可早汗、過汗，起病即需攻里。從受邪途徑而論，溫病起病多從“口鼻而入，先中中焦”“從臟腑蒸出于肌表也，從中道而變，自里出表”。溫病發(fā)病非單純外邪襲表所致，發(fā)病多由里出表，里邪俯伏，雖出表而里未必全無邪戀，且瘟疫性質(zhì)屬熱，熱性開泄，即便由外邪從表而入，也易開腠理而直入里，表里邪俱，故治療上戴天章提出，“下不厭早，汗不厭遲”。主張早用下法以清內(nèi)熱伏邪，以早為要，下不厭早；此外，瘟疫發(fā)熱因“濕熱二氣合成，蒸蒸而熱”，邪伏在里為主，易耗傷津液，雖出表而里未必全無邪戀，故即便使用辛涼發(fā)汗之法，需等待里邪漸出而后用，故“汗不厭遲”。戴天章認為，若治療中妄用辛溫發(fā)汗之品，“始則引熱毒燎原，而為斑、衄、狂、喘，進而傷其真陰而為枯槁、昏沉、厥逆諸危候?！睆臏夭髯兎绞蕉?，瘟疫傳變復(fù)雜，表里交互，有“表而再表，里而再里”的傳變特征，溫病本從里出表，但雖出表而里未必全無邪戀，因此雖見表證，未有不兼見里證者。瘟疫發(fā)熱，表里俱可，具有蒸蒸而熱，易耗陰津，傳遍復(fù)雜，表而再表，里而再里的特征，里邪不清，“臟腑蒸熱，真陰易耗，尤以清里為先”，治療上宜遵從“下不厭早，汗不厭遲”的指導(dǎo)思想[8]。因此，溫病致病的病邪性質(zhì)、受邪途徑、傳變方式?jīng)Q定溫病治療“下不厭早，汗不厭遲”，這與傷寒“汗不厭早，下不厭遲”有所不同?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“其在皮者，汗而發(fā)之”，傷寒致病多由外感風(fēng)寒所致，風(fēng)寒二氣皆冷而不熱，從皮毛而入，至肌肉、腠理、臟腑，以六經(jīng)傳變?yōu)橹鳎杀砑袄?。其邪性多屬寒，主收引凝滯，易閉腠理，因此，當(dāng)及早使用汗法，使邪氣及時得以表散，不至內(nèi)傳入里，故傷寒“汗不厭早”。傷寒表邪未清之際勿擅用下法，下法必待入里化熱，方可攻下涼解，否則，容易耗傷里氣，反引表邪入里，加重病情，故傷寒“下不厭遲”。

3 “下不厭早，汗不厭遲”思想在新冠肺炎救治中的應(yīng)用

3.1 新冠肺炎救治“下不厭早”

依據(jù)溫病病邪性質(zhì)、受邪途徑及傳變方式的特征，溫病治療需早用下法，“下不厭早”。作為溫病治療的指導(dǎo)思想，該思想在新冠肺炎救治中廣泛應(yīng)用，結(jié)合《廣瘟疫論》的學(xué)術(shù)思想及此次新冠肺炎救治應(yīng)用，淺析如下。

《廣瘟疫論》指出，溫病乃“伏氣所致”，郁熱于內(nèi)“熱蒸而腐敗”，故下法的核心為“下其郁熱，非熱結(jié)證現(xiàn)方能用下”。溫病直中中焦，具有“表而再表，里而再里”的傳變特征，溫病下法的應(yīng)用見有里證即可用下，無論表證有無，無論邪在上焦下焦。概括而論，《廣瘟疫論》指出，溫病下法應(yīng)用見有里證即可下其郁熱，且應(yīng)遵吳又可“下法不以數(shù)計，因證數(shù)攻”的思想。“時疫在下其郁熱，……時疫不論表邪罷與不罷，但兼里證即下，……時疫上焦有邪亦可下，若必待結(jié)至中、下二焦始下，則有下之不通而死者，……傷寒一下即已，仲景承氣諸方多不過三劑；時疫用下藥至少三劑，多則有一、二十劑者”[6]。在本次新冠肺炎疫情救治中，針對中醫(yī)治療新型冠狀病毒肺炎中出現(xiàn)的傷寒治法與溫病治法的爭論，有學(xué)者提出，辛溫發(fā)散法不符合新型冠狀病毒肺炎的病因病機，脫離臨床實際，應(yīng)當(dāng)加以摒棄，新冠肺炎救治應(yīng)“以祛邪為第一要義”，并提出下法在治療新型冠狀病毒肺炎中應(yīng)用的時機，即在新冠肺炎發(fā)病的各個時期以及疑似病例中大范圍地運用下法，減少炎癥風(fēng)暴的發(fā)生，減少新冠肺炎輕癥向重癥轉(zhuǎn)化，祛邪外出，邪有去路，達到急下存陰、保存正氣的目的[13]。研究顯示，本次新冠肺炎濕濁中阻階段，尤其有濕熱下移大腸而見泄瀉、便溏之時，正是濕濁疫毒聚于陽明腸腑，陽明燥熱太過則濕熱夾滯，變生腸腹污穢。雖有泄利、便溏之癥，然真實假虛，為濕濁傷中而致[14]。下法應(yīng)用雖有“但見里證皆可下其郁熱”的時機把握標(biāo)準，且在新冠肺炎救治中廣泛應(yīng)用，下法亦有輕重緩急之分，需根據(jù)病邪輕重、結(jié)合臨床癥狀辨證論治，下法應(yīng)靈活選用，蕩滌胃腸通便為下，降氣化痰為下，宣降氣機亦為下。結(jié)合《廣瘟疫論》及新冠肺炎臨床癥狀，下法的應(yīng)用依據(jù)癥狀可分為急下證、當(dāng)下證、緩下證，其治法用藥各有不同[6，15]。急下證中醫(yī)證候舌質(zhì)舌苔特征：舌干、舌卷、舌短、舌生芒刺、舌黑。臨床癥狀特征：齒燥，鼻如煙煤，胸腹?jié)M痛，狂，昏沉，發(fā)熱汗多，身冷，呃逆。此急下證時期多有急轉(zhuǎn)重癥之風(fēng)險，在配合涼血清營，下其郁熱治法同時，重在救護真陰。當(dāng)下證中醫(yī)證候特征：舌黃，譫語，善忘，多言，協(xié)熱利，頭脹痛，煩，躁。此階段多為邪入陽明化熱，初期多表現(xiàn)為“溫疫舌上白苔者，邪在膜原也。舌根漸黃至中央，乃邪漸入胃”，而后則表現(xiàn)為“三焦彌漫，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下”。此階段下法應(yīng)用得當(dāng)則能控制病情發(fā)展，減少重癥轉(zhuǎn)化[14，16]。緩下證中醫(yī)證候特征：“舌淡黃苔，微渴，大便閉，小便黃赤，潮熱，齒燥?！贝穗A段多為病情初起，或素體虛弱反復(fù)用下之后，可繼續(xù)用下但不任峻攻，宜宣消結(jié)合。本次新冠肺炎中醫(yī)藥救治下法應(yīng)用廣泛，體現(xiàn)出“下不厭早”的指導(dǎo)思想，但下法應(yīng)用貴在下之有時，需根據(jù)病程階段及中醫(yī)證候特征靈活運用。

3.2 新冠肺炎治療“汗不厭遲”

溫病致病發(fā)熱最為常見，汗法為中醫(yī)治療發(fā)熱常用之法，“時疫貴解其邪熱，而邪熱必有著落。方著落在肌表時，非汗則邪無出路?！焙狗ㄒ酁橹委煖夭〉某Ｓ梅椒?。然溫病發(fā)汗需注意正汗、邪汗之不同，其發(fā)汗深刻體現(xiàn)“汗不厭遲”的指導(dǎo)思想。發(fā)而可得者為正汗，然溫病“亦有不用表藥而自汗淋漓，邪終不解者。蓋此汗緣里熱郁蒸而出，乃邪汗，非正汗也”[6]。溫病多由“伏氣”而致，其邪屬熱，里熱郁蒸，腠理不得閉，陰液外泄而為邪汗，此時陰陽失調(diào)，陰液易傷，斷不可發(fā)汗以助邪，需待郁熱漸散，內(nèi)熱除而伏邪去方可發(fā)汗，“汗不厭遲”?！啊w此汗緣里熱郁蒸而出，乃邪汗，非正汗也，必待伏邪盡發(fā)，表里全徹，然后或戰(zhàn)汗，或狂汗而解，所謂汗不厭遲者，此也。”溫病發(fā)而可得正汗者，多因里熱郁蒸不著，外邪著表，表里相兼，里熱內(nèi)生，故需解表清里，發(fā)汗不可過早、過重，以辛涼發(fā)汗為主，與傷寒汗法有所不同?！帮L(fēng)寒發(fā)汗，治表不犯里；時疫發(fā)汗，治表必通里，風(fēng)寒發(fā)汗，必兼辛溫、辛熱以宣陽；時疫發(fā)汗，必兼辛涼、辛寒以救陰。”溫病發(fā)熱可予汗法，但需時時注意汗法不專以解表為主，其邪屬熱，郁閉于內(nèi)，耗傷陰液，陰陽失調(diào)，汗法的根本在于開其郁閉，調(diào)和陰陽，猶如揭其蓋而水沸自止?fàn)??！翱傊咝昂狗?，不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽。郁閉在表，辛涼、辛寒以通之；郁閉在里，苦寒攻利以通之。陽亢者，飲水以濟其陰；陰竭者，滋潤以回其燥。氣滯者開導(dǎo)，血凝者消瘀。必察其表里無一毫阻滯，乃汗法之萬全，此時疫汗法，理不同于風(fēng)寒?！?縱觀國家歷次《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[17-18]，從病因而論，新冠肺炎明確屬于中醫(yī)“疫”病范疇。從病機而論，新冠肺炎的基本病機特點是：濕、熱、毒、瘀。治療新冠肺炎行之有效的“三藥三方”雖有解表之麻黃、桂枝等，然用藥輕微，國家方案中在疾病的初期、中期均明確推薦了麻黃、藿香等發(fā)汗解表藥物，但方中推薦麻黃用量為6 g，以微發(fā)其汗為主，而更多則是清解熱毒之品，國家方案中的用藥深刻體現(xiàn)了“汗不厭遲”的治療思想[19]。

4 結(jié)語

溫病“下不厭早，汗不厭遲”之論源于金元，成于明代而發(fā)揮于清代，成為后世治療溫病的指導(dǎo)思想。“下不厭早，汗不厭遲”與溫病致病的病邪性質(zhì)、受邪途徑、傳變方式等密切相關(guān)，溫病“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……”，其性屬熱，郁蒸于內(nèi)，起病多從“口鼻而入，先中中焦”“從臟腑蒸出于肌表也，從中道而變，自里出表”其傳變復(fù)雜多變，“表而再表，里而再里”，故溫病的治療應(yīng)以清里熱郁閉為先，兼以汗法開其郁閉，和其陰陽，“下不厭早，汗不厭遲”[20]。新冠肺炎肆虐全球，目前尚無特效藥物，病人初起即有發(fā)熱、咳嗽、舌苔白厚、胃腸道癥狀等[21]，濕溫并重，深刻體現(xiàn)溫病時疫“非傷寒，屬濕溫二氣合成，熱而不冷……”的特征。中醫(yī)藥在此次疫情中大有可為之處，目前已公布的中醫(yī)治療新型冠狀病毒肺炎診療方案中，藿香、蒼術(shù)、檳榔等化濕通里之品廣泛應(yīng)用[22-23]，其治法深刻體現(xiàn)“下不厭早，汗不厭遲”的指導(dǎo)思想，下法配合汗法廣泛應(yīng)用于新冠肺炎的臨床治療[24-26]。如針對疾病初期寒濕郁肺證[13]，以藿香正氣散、達原飲、神術(shù)散為底方加減，方中麻黃、羌活解表以開肺氣之郁閉，體現(xiàn)出“總之疫邪汗法，不專在乎升表，而在乎通其郁閉，和其陰陽?！钡闹委熕枷?，蒼術(shù)、陳皮、厚樸、藿香、草果、檳榔以其芳香燥烈之性祛除中焦及胃腸寒濕，暢胃腸之氣，以通降為下，體現(xiàn)出“緩下”之要義，下法之多變[27]。然我國地廣人多，感染者眾，臨床辨證難免有不合指南者，彼時何以辨證？筆者認為，遵從溫病“下不厭早，汗不厭遲”的指導(dǎo)思想，靈活采用汗下結(jié)合之法辨證施治，定無大謬，或可活人[28]。剖析先賢治療溫病“下不厭早，汗不厭遲”指導(dǎo)思想，對今日疫情的防控大有裨益，值得廣大同行深入研究。在疫情肆虐之際，結(jié)合古人智慧，借助現(xiàn)代技術(shù)，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢則能夠徹底消滅疫情，保護人民健康，贏得抗疫的勝利。