劉超達，秦晨陽，李波漩，鄧士哲，孟智宏

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心,天津 300381)

針刺是以針刺入人體穴位來達到治療目的的干預方法，采取的操作手法稱作針刺手法[1]，臨床上應用的針刺手法各有千秋，針刺刺激量各不相同，進而導致針刺療效的不確定性，故對針刺“量-效”關系的研究至關重要[2]。針刺手法量學于1987年首次被石學敏院士提出[3]，根據(jù)疾病情況，對其相應的針刺手法制定量化標準，以達到治療疾病的最佳療效。使針刺療法更具規(guī)范性、可重復性與可操作性。

針刺捻轉(zhuǎn)補瀉手法有四大要素[4]，包括針刺作用力方向、大小、持續(xù)時間與施術間隔時間。隨著研究的不斷深入，針刺手法量學的研究范圍逐漸擴大，包括進針參數(shù)(方向、角度與深度)、時間因素(介入時間、行針時間、留針時間、兩次間隔時間及療程)及針刺操作手法等眾多因素[5]。其中，時間、頻率、方向與深度這幾方面因素在針刺手法量學中占著較大的比重，關于其研究亦與日俱增。故本研究將根據(jù)國內(nèi)外近幾年的研究情況，論述針刺手法量學中時間、頻率、方向與深度的研究進展，以期對研究針刺手法量學相關因素的新進展和新途徑有所啟發(fā)。

1 針刺時間

針刺時間包括介入時間、行針時間、留針時間、間隔時間及療程等，是針刺量學中十分重要的因素。

1.1 針刺介入時間

人體的機能狀態(tài)受著各種因素的影響，隨著自然界在不斷變化，中醫(yī)主張?zhí)烊撕弦?，《素問·八正神明論》中記載：“凡刺之法，必候日月星辰四時八正之氣，氣定乃刺之”，古代就有子午流注針法、靈龜八法與飛騰八法等，認為氣血在不同的時辰有盛有衰，且對針刺的療效產(chǎn)生影響，故選擇適當?shù)尼槾探槿霑r間對針刺療效有著十分重要的意義。韋婷等[6]在ZT12(19:00)和ZT16(23:00)兩個不同時間點進行佐劑性關節(jié)炎模型大鼠的模型復制，并針刺模型組大鼠右側(cè)“足三里”穴位，7 d后發(fā)現(xiàn)ZT16時間點針刺組大鼠局部熱休克蛋白27(HSP27)和微管相關蛋白4(MAP4)的調(diào)節(jié)程度要大于ZT12時間點針刺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。周敏杰等[7]發(fā)現(xiàn)在ZT8(15:00)和ZT16(23:00)兩個不同時間點針刺炎性模型大鼠可以調(diào)節(jié)大鼠脊髓與背根神經(jīng)節(jié)TRPV4蛋白的含量,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，ZT8時間點針刺對背根神經(jīng)節(jié)TRPV4表達的影響更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，ZT16時間點針刺對脊髓神經(jīng)節(jié)TRPV4表達的影響更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且兩組大鼠的痛閾變化值分別呈現(xiàn)最高點和最低點。說明不同時間針刺刺激對背根神經(jīng)節(jié)和脊髓神經(jīng)節(jié)TRPV4的表達影響不同，且ZT8時間點針刺可顯著提升痛閾。有研究指出，針灸的抗炎作用是通過激活穴位內(nèi)免疫反應來介導的，針灸會刺激局部穴位誘發(fā)多種損傷相關的分子模式，激活免疫細胞功能，促進炎癥介質(zhì)的釋放[8]。另外，針刺產(chǎn)生的機械刺激會通過細胞轉(zhuǎn)化為生物化學信號，促進成纖維細胞的骨架重構(gòu)，以誘導ATP等物質(zhì)釋放，介導針刺作用，發(fā)揮針刺效應[9]。結(jié)果表明不同時間針刺“足三里”穴位對調(diào)節(jié)炎性大鼠局部蛋白含量的影響不同，且存在最佳針刺介入時間，其時間差異機制可能與成纖維細胞有關，有待進一步研究。

杜果等[10]將160例特發(fā)性面神經(jīng)麻痹患者分為發(fā)病后1～3 d針刺的A組、4～7 d針刺的B組、8～21 d針刺的C組和未接受針刺治療的對照D組各40例，觀察比較各組治療前后1個月、3個月的House-Brackmann面神經(jīng)功能分級量表評分、瞬目反射與面神經(jīng)生理評估(潛伏期、波幅)，結(jié)果發(fā)病后4～7 d針刺的效果更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明針刺治療特發(fā)性面神經(jīng)麻痹存在最佳介入時間。路璐[11]將120例中風急性期肢體不利患者隨機分為4組，分別在發(fā)病后24 h、72 h、7 d與9 d后開始介入針刺治療，觀察比較各組治療前后神經(jīng)功能缺損評分及程度評定表以及Barthel指數(shù)法評分，結(jié)果顯示發(fā)病后72 h針刺治療效果最佳。

上述研究表明針刺介入時間對針刺療效有重要的意義，不同時間內(nèi)人體狀態(tài)和疾病進程的差異導致了針刺療效的不同。因此，為了針刺療效得以充分的體現(xiàn)，選擇合適的針刺介入時間十分重要。

1.2 留針時間

留針指的是針刺入穴位得氣后，將針停留一段時間再出針的過程。其目的是增強針刺針感、持續(xù)刺激神經(jīng)從而增強針刺療效?！端貑枴るx合真邪論》有“靜以久留，以氣至為故”的描述，又有明代楊繼洲《針灸大成·席弘賦》中:“下針麻重即須瀉，得氣之時不用留”，從古至今，對留針時間的研究從單一穴位向整體不斷發(fā)展[12]，留針時間逐漸延長。目前臨床上以留針30 min左右最為多見，許多研究亦以此時間為標準，對比其他不同留針時間所產(chǎn)生的療效。陳亮[13]觀察比較不同留針時間治療寒濕型腰椎間盤突出癥的療效差異，將60例寒濕型腰椎間盤突出癥患者隨機分為留針30 min組與45 min組，以雙側(cè)腎俞、大腸俞、委中、命門、腰陽關與夾脊穴為主穴，結(jié)果顯示治療1周后留針45 min組的日本骨科協(xié)會評分(JOA)和視覺模擬評分法評分(VAS)均優(yōu)于留針30 min組，說明長時間留針對寒濕型腰椎間盤突出癥患者的療效更佳。趙燕燕[14]將90例腦卒中后復雜性區(qū)域性疼痛綜合征(CRPS)患者隨機分為留針30 min的研究組和留針60 min的對照組各45例，以VAS評分、FMA評分與《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》疼痛頻率的評分標準為觀察指標，對針刺后研究組和對照組進行評價比較，結(jié)果顯示研究組總有效率為95.56%，對照組總有效率為77.78%，其他指標亦是研究組有著明顯的優(yōu)勢(P<0.05)，表明針刺對腦卒中后CRPS有明顯鎮(zhèn)痛作用，且留針30 min的療效更好。

臨床中也存在長時間留針會使治療效果更佳的研究，李麗萍等[15]將104例髓海不足證的無癡呆型血管性認知障礙(VCIND)患者作為研究對象，隨機分為35例頭皮針留針30 min的治療A組、34例頭皮針留針1 h的治療B組以及35例頭皮針留針10 h的治療C組，觀察比較治療前與治療8周后MOCA測評分數(shù)、同型半胱氨酸(Hcy)和葉酸含量，結(jié)果顯示治療C組治療前后MOCA評分、同型半胱氨酸及葉酸含量均優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，說明對于針刺治療VCIND患者，頭皮針留針時間10 h治療效果更好。

以上研究說明不同留針時間會對針刺療效產(chǎn)生影響，并且留針時間的量化標準存在許多的影響因素，例如患者身體狀況、疾病性質(zhì)與病位深淺程度等[16]。留針時間并非越長越好，針刺穴位后，隨著時間的推移，針刺效應會經(jīng)過升高-峰值-降低-消失的過程[17]，故長時間的留針會使針感逐漸變?nèi)?。尚需要綜合多方面因素總結(jié)最佳的留針時間。

1.3 針刺間隔時間

針刺間隔時間是指一次針刺治療結(jié)束和下一次治療開始之間所經(jīng)歷的時間。在針刺刺激停止后，針感會逐漸消失，這種現(xiàn)象與血流動力學有關[18]。治療大多疾病需要反復施加針刺刺激，才能得到顯著的療效。陳晨[19]觀察比較不同針刺間隔時間對治療頸肩綜合征患者的療效差異，將99例頸肩綜合征患者隨機分為每周6次組、每周3次組與每周2次組，選取雙側(cè)頸夾脊穴、患側(cè)阿是穴、肩髎、肩前、肩貞、肩井與天宗并采取青龍擺尾針刺手法治療3周，結(jié)果顯示每周6次的針刺間隔時間療效最佳。于川等[20]將80例中風后疲勞患者隨機分為隔日針刺1次的治療組和每日針刺1次的對照組，選水溝、氣海，患側(cè)內(nèi)關和三陰交等穴位進行針刺治療，療程為10 d，以Barthel指數(shù)(BI)和疲勞評定量表(FAI)評分作為觀察指標，結(jié)果表明治療組FAI評分改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明隔日1次針刺治療較每日1次針刺對改善中風后疲勞狀況更佳。鐘潤芬等[21]以180例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，并隨機分為觀察1組、觀察2組和觀察3組各60例，觀察1組每日1次針刺L3～5夾脊穴、委中等穴位，觀察2組隔日1次，觀察3組每3 d 1次，治療3周。觀測各組每周JOA評分和VAS評分。結(jié)果顯示觀察1組總有效率為96.7%，觀察2組95.0%，均優(yōu)于觀察3組的88.3%，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)；觀察1組和2組VAS評分都較觀察3組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，JOA評分在治療3周后高于觀察3組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；1組和2組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論為對于治療腰椎間盤突出癥的療效，每日1次和隔日1次的針刺治療要優(yōu)于每3 d 1次。從節(jié)約醫(yī)療成本方面考慮，隔日針刺更被推薦。楊國輝[22]將59例風寒型周圍性面癱患者隨機分為每周3次組和每周6次組各30例，針刺均選取地倉、頰車和陽白等穴位，6次為一療程，持續(xù)3個療程，之后通過對House-Brackmann積分(H-B)量表評分和面部殘疾指數(shù)(FDI)量表評分比較來判斷療效，結(jié)果顯示兩組治療后H-B評分和FDI評分差異無統(tǒng)計學意義，說明每周針刺3次(隔日1次)和針刺6次(每日1次)對風寒型周圍性面癱療效沒有明顯區(qū)別。

1.4 針刺療程

針刺存在持續(xù)性效應，會隨時間的推移逐漸衰減。適當?shù)尼槾摊煶淌潜ＷC針刺持續(xù)性效應和鞏固針刺療效的重要環(huán)節(jié)[23]。

針刺療程的選擇受病程的影響。于學平等[24]以66例急性腦梗死患者為研究對象，將其隨機分為針刺組與藥物組,各33例，針刺組與藥物組都采取常規(guī)藥物治療，針刺組于此基礎上采取百會透刺曲鬢穴的針灸治療方法，連續(xù)8周，觀察神經(jīng)功能缺損程度評分和Barthel指數(shù)，比較治療前、治療后1周、2周、4周與8周兩組間療效差異。結(jié)果顯示治療后2周針刺組的神經(jīng)功能缺損程度評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；療后4周、8周針刺組的神經(jīng)功能缺損程度評分下降幅度和Barthel指數(shù)增加幅度均大于藥物組。說明對于治療急性腦梗死，頭穴透刺法應以治療2周為1個療程，且療程越長療效越好。張鵬翔等[25]以肩關節(jié)疼痛患者為研究對象，將90例患者隨機分為1個療程、2個療程和3個療程共3組一起采取針刺治療。觀察比較3組治療后VAS、肩關節(jié)功能障礙指數(shù)(SPADI)和臨床療效。結(jié)果為2個療程組和3個療程組的VAS和SPADI評分均明顯低于A組(P<0.05)；3個組的總有效率分別為80.0%、96.7%、100.0%，且2、3個療程組高于1個療程組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明針刺2個療程治療肩關節(jié)疼痛效果最佳。說明存在最佳的針刺療程，針刺療程并非越長越好。針刺療程的選擇受操作手法等主觀因素以及病程、病位和病性等客觀因素影響[26]。目前尚缺乏療程與療效的相關獨立性研究，對量化標準有待進一步探索。

2 針刺頻率

Song S等[27]將36只Wister大鼠隨機分為對照組、2 r/s針刺組、4 r/s針刺組、完全弗氏佐劑(CFA)組、CFA 2 r/s針刺組和CFA 4 r/s針刺組，針刺組在大鼠雙側(cè)昆侖、足三里連續(xù)7 d以相應頻率針刺干預并通過觀察縮腳潛伏期(PWL)來評估鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示4 r/s針刺對CFA模型大鼠的鎮(zhèn)痛作用要優(yōu)于2 r/s針刺。該研究還通過形態(tài)免疫熒光染色法定量分析和注射松香毒素(RTX)抑制C纖維激活，說明了強頻率(4 r/s)針刺刺激的鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于弱頻率(2 r/s)針刺刺激，且強針刺刺激可以激活更多的C纖維以提升鎮(zhèn)痛效果。李蕾等[28]采取局灶性腦缺血再灌注模型，隨機分為正常組、假手術組、模型組、低頻組(1 r/s)、中頻組(2 r/s)與高頻組(3 r/s)，共6組，觀察大鼠神經(jīng)行為學情況、檢測大腦皮質(zhì)Caspase-3和PCNA細胞表達，結(jié)果顯示高頻組在效應指標上明顯優(yōu)于其他各組，其機制可能與降低大腦皮質(zhì)Caspase-3、PNCA表達有關。高嘉營等[29]觀察比較不同頻率提插手法治療中風后肩手綜合征的療效差異，將中風后肩手綜合征患者隨機分為1 r/s、2 r/s和3 r/s組，3組均以合谷、陽池與外關等穴為主穴，結(jié)果針刺3 r/s組能取得更好的療效，提示高頻率針刺刺激優(yōu)于低頻率刺激。洪壽海等[30]觀察不同頻率提插針刺手法對功能性消化不良上腹痛綜合征患者療效及血清胃運動相關激素的影響，將114例功能性消化不良上腹痛綜合征患者隨機分為60次/min、120次/min與180次/min提插手法組，3組取穴均以中脘、雙側(cè)足三里與內(nèi)關為主穴，通過比較治療前后中國版尼平消化不良指數(shù)等量表和胃運動相關激素水平，結(jié)果顯示120次/min與180次/min手法針刺組對功能性消化不良上腹痛綜合征患者的療效更佳，其作用機制可能與針刺調(diào)節(jié)血清胃動素和胃促生長素水平有關。

3 針刺方向

針刺理論中有關方向的研究大致分為以下幾類[31]：一類為順或逆著經(jīng)絡循行方向針刺；一類是向病灶方向針刺，還有直刺、斜刺等。針刺方向不同產(chǎn)生的補瀉效應被稱作“針向迎隨補瀉法”[32]，金代醫(yī)家張璧的《云岐子經(jīng)絡迎隨補瀉法》中言：“凡用針，順經(jīng)而刺之，為之補；迎經(jīng)而奪之，為之瀉……此謂迎隨補瀉之法也。” 《針灸大成》中言:“得氣以針頭逆其經(jīng)絡之所來，動而伸之，即是迎；以針頭順其經(jīng)絡之所在，推而內(nèi)之，即是隨?！贝朔N根據(jù)經(jīng)絡循行來選擇針刺方向的手法在針灸治療中有著重要的意義。甘瑩瑩等[33]將60只寒凝證型類痛經(jīng)大鼠隨機分成空白組、模型組、平刺組(取“三陰交”穴，針尖沿脾經(jīng)朝向腹部)與直刺組，各15只。觀察分析大鼠扭體評分與子宮微循環(huán)狀況。結(jié)果顯示，兩組的扭體評分均顯著降低，平刺組的子宮外膜微血管管徑顯著擴張。表明平刺法較直刺法更能明顯改善子宮微循環(huán)。順經(jīng)平刺為補，對寒證的痛經(jīng)有溫補溫通的作用。邱曼麗[34]將60例膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者隨機分成斜刺45 °的治療組(針向病所)30例與直刺的對照組30例。選取髕中、陽陵泉與血海等穴位，通過觀察VAS和Lysholm膝量表進行評價，結(jié)果顯示在膝關節(jié)功能評分上，治療組高于對照組。表明斜刺法較常規(guī)直刺法更能有效地治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎,提示向病灶方向針刺與針效密切相關。何玲玲等[35]認為朝百會方向針刺四神聰可以改善睡眠質(zhì)量，減少抑郁和焦慮程度；朝逆督脈方向針刺可以有效治療失眠等病癥；朝病灶方向透刺可使局部的針感更強。說明同一穴位不同針刺方向會產(chǎn)生不同的治療效果。

4 針刺深度

針刺深度指針灸針刺入身體穴位的深度，針刺到一定深度是得氣的前提[36]，各個穴位均存在針刺深度范圍，在此范圍內(nèi)尋找治療不同疾病時每個穴位的最佳針刺深度，使針刺深度標準化、規(guī)范化，對臨床針刺療效有著十分重要的意義。馬念等[37]將90例中風后吞咽障礙患者根據(jù)針刺廉泉穴深度的不同分為對照組和觀察組，每組各45例，對照組采取廉泉穴淺刺，觀察組采取廉泉穴深刺，比較兩組洼田飲水試驗評分，結(jié)果觀察組的洼田飲水試驗評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明廉泉穴深度針刺法對中風后吞咽障礙的療效要好于淺刺法。黎慕夫等[38]將70例良性前列腺增生癥患者分為用芒針深刺的芒針組35例和毫針直刺的毫針組35例，取關元、中極和水道等穴位，芒針組針刺60～73 mm，毫針組針刺25～30 mm，治療兩周，以治療后兩組IPSS和QOL為觀察指標，顯示治療兩周后芒針組的IPSS和QOL評分均低于毫針組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)，表明芒針深刺較毫針針刺更能有效治療良性前列腺增生癥。李英南等[39]將100例周圍性面癱患者隨機分為針灸深刺地倉、頰車穴的治療組50例和常規(guī)針刺的對照組50例，比較兩組中醫(yī)癥狀評分、QOL與Sunnybrook面神經(jīng)評分，結(jié)果治療組總有效率為88.0%，高于對照組的66.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組的QOL和Sunnybrook面神經(jīng)評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明深刺地倉、頰車穴對周圍性面癱的療效較淺刺好。Choi YJ等[40]亦發(fā)現(xiàn)針刺的感覺和效果會根據(jù)針刺深度增加而增加。

上述研究結(jié)果均顯示深刺療效要優(yōu)于淺刺，考慮可能與對腧穴部位組織的刺激大小有關，針刺越深則越增加針身與組織的接觸面積，能刺激不同層次的多種感受器[41]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中論述過有關針刺深度的問題，《靈樞·九針十二原》記載: “針太深則邪氣反沉，病益”?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！分醒? “夫病變化，浮沉深淺……病間者淺之，甚者深之”?！端貑枴ご桃摗分杏涊d: “刺有淺深……淺深不得,反為大賊”。古籍中指出針刺的深淺是由病位深淺來決定的[42]。針對不同的疾病和針刺治療想取得的效果，針刺深度的定量標準有所不同，需要更多科學的研究進一步探討。

5 小結(jié)

針刺手法在臨床針灸治療中有著至關重要的地位，貫穿著從針刺到產(chǎn)生療效的全過程。古代醫(yī)家對針刺手法的量化做了一定的研究，但存在主觀性，缺乏系統(tǒng)性，針刺手法量學理論的提出，使針刺手法走向規(guī)范化、系統(tǒng)化與現(xiàn)代化。在針刺手法量學理論的帶動下，有關針刺手法量學的研究在不斷地進行，主要集中在“量-效”關系與“時-效”關系[43]?！鹅`樞·九針十二原》提出:“刺之要，氣至而有效”，說明得氣是針刺產(chǎn)生效應的根本，也是量化研究過程中的必需條件，“刺之而氣不至，無問其數(shù)”，如果尚未得氣，則需要繼續(xù)行針以候氣；若“刺之而氣至，乃去之，勿復針”，說明針已得氣，需再配合相應的針刺手法以達到最佳刺激量，而針刺手法及其刺激量的選擇，均與自然環(huán)境、人的體質(zhì)與疾病性質(zhì)等眾多因素有關，故需對刺激參數(shù)的測量建立更加完善的系統(tǒng)[44]，使測量的參數(shù)值愈加符合臨床實際。

當前研究尚有許多不完善之處，筆者查閱文獻時發(fā)現(xiàn)對于留針時間和針刺深度的研究較多，而行針時間、針刺方向的研究較少，不利于對針刺手法量學中各個因素的定量分析和因素間的橫向比較，故需要更多科學嚴謹?shù)难芯縼磉M行分析。文中不同病癥之間針刺間隔時間的最優(yōu)參數(shù)選擇存在差異，需根據(jù)具體臨床情況選擇適當?shù)闹委熼g隔時間。尚存在同一病癥不同針刺間隔時間無明顯差異的情況，提示需進一步擴大針刺間隔時間的選取范圍，以對比尋找該病癥下最佳針刺刺激量。在針刺進針參數(shù)方面，針刺作用方向、角度和深度具有一定交互作用，改變針刺方向會影響角度和深度，使進針參數(shù)具有主觀性，導致結(jié)論不統(tǒng)一。故在今后的研究中應更加規(guī)范針刺方向、角度與深度的量以及更多地開展方向、角度和深度的多因素多水平實驗，減少片面性結(jié)論的出現(xiàn)。

針刺手法量學中量效作用規(guī)律和生理機制仍不明確，可應用先進的儀器設備使進針參數(shù)更加準確。例如，應用超聲引導技術進針使穴位周圍的結(jié)構(gòu)可視化，有助于指導進針深度，使進針參數(shù)的選擇更加規(guī)范[45]；功能性磁共振成象通過間接測量區(qū)域血流來揭示實時大腦活動[46]，可應用于對比不同針刺前后的大腦功能，從而探尋針刺生理機制及評估針刺療效[47]；亦或是應用腦-機接口技術可在針刺治療過程中，實時、動態(tài)地掌握不同針刺手法刺激量的個體化評價[48]。傳統(tǒng)針刺手法操作具有復雜性、難以量化性的特點，面對此類情況，目前已有機器人控制針灸的研究方法[49]，并且在動物實驗中驗證了其安全性[50]，機器操控針灸可以更好地控制針灸針插入的精度，提高針刺的準確性與療效，穩(wěn)定量化效果。但其仍存在問題尚解決，如得氣感覺如何自動檢測、自動操作裝置是否適用于人體等，尚需要科學技術的逐漸完善普及和眾多針灸工作者的深入研究。

針刺手法量學標準化的道路任重而道遠，尚需要更多優(yōu)質(zhì)的研究來填補空缺，逐漸完善手法量學各要素的量化標準化，方可在保證針刺療效的基礎上，使針刺手法具有更好的規(guī)范性，讓針刺手法更容易操作和重復，從而推進針刺手法量學的發(fā)展。