徐 媛，毛立亞，王曉景，劉 嵐，韓倩云，楊浩男

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

中風(fēng)，又稱卒中，始見于東漢張仲景的《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》，是以半身不遂、口舌歪斜、言語不利與肌膚不仁，甚則突然昏仆、不省人事為主要表現(xiàn)的病癥[1]，分為缺血性中風(fēng)、出血性中風(fēng)兩大類。據(jù)統(tǒng)計(jì)，缺血性中風(fēng)高達(dá)中風(fēng)總數(shù)的80%[2-3]，經(jīng)治療仍有70%～80%的患者遺留有不同程度的功能障礙[4]，這嚴(yán)重威脅著患者的身體健康及生活質(zhì)量。因此，尋求積極有效的治療手段，提高患者的生活活動能力，對中風(fēng)患者的診療及預(yù)后具有重大意義。

1 頭穴透刺法在缺血性中風(fēng)治療中的重要作用

盡早開通閉塞的血管，恢復(fù)腦組織血流供應(yīng)是缺血性中風(fēng)的治療原則[5]。西醫(yī)主要采取抗凝、溶栓和取栓等方法以恢復(fù)腦血流，實(shí)現(xiàn)再灌注。但靜脈溶栓及機(jī)械取栓切除術(shù)的禁忌癥多，時(shí)間窗窄且費(fèi)用高，大大限制了其在臨床上的應(yīng)用[6-8]?？寡“寰奂⒖鼓c降纖等常規(guī)藥物治療雖在一定程度上阻止了病情惡化，但無法從根本上改善血液流變學(xué)指標(biāo)及中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，尋找并開發(fā)行之有效的替代治療方法對于改善缺血性中風(fēng)預(yù)后具有重要的臨床意義。

頭穴透刺法是以臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，通過針刺頭皮覆蓋部位的特定經(jīng)穴來治療全身疾病的一種針刺療法，同時(shí)也是朱明清教授所倡立的朱氏頭皮針的核心手法。于學(xué)平等[10]用頭穴透刺法治療急性腦梗死患者并與藥物組對照，針刺組總有效率明顯優(yōu)于藥物組。劉志東[11]認(rèn)為急性中風(fēng)病患者行頭穴透刺能有效改善患者癥狀，提高其生活能力，且針刺越早療效越佳。王金海等[12]實(shí)驗(yàn)證明該法能夠降低急性腦梗死患者血清超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白介素-6及白介素-1β水平，控制血管炎性反應(yīng)。姚小強(qiáng)等[13]認(rèn)為此法上調(diào)局灶性腦缺血大鼠紋狀體區(qū) PTX3 的表達(dá)，促進(jìn)ZO-1、Occludin mRNA的表達(dá)，降低血腦屏障損傷程度，能有效改善神經(jīng)功能缺損。以上臨床及實(shí)驗(yàn)研究均證實(shí)頭穴透刺法治療缺血性中風(fēng)的有效性，而其相關(guān)理論研究稍有欠缺。本篇從《素問·皮部論》中提到的“皮有分部”理論出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代研究成果，探究以此理論為指導(dǎo)的頭穴透刺對缺血性中風(fēng)的調(diào)治，以期為頭穴透刺法的臨床應(yīng)用提供新的理論依據(jù)。

2 “皮有分部”內(nèi)涵及指導(dǎo)治療的理論基礎(chǔ)

2.1 “皮部”的劃分依據(jù)

“皮有分部”首見于《素問·皮部論》，曰：“余聞皮有分部，脈有經(jīng)紀(jì)，筋有結(jié)絡(luò)，骨有度量，其所生病各異?！边@里指出了人體皮膚有分部，“皮部”即人體皮膚淺表部位，頭皮當(dāng)屬皮部無疑，共包括了表皮層、皮下組織、帽狀腱膜層、腱膜下層和骨膜層5層組織?！端貑枴てげ空摗费裕骸坝げ?，以經(jīng)脈為紀(jì)者，諸經(jīng)皆然”?！额惤?jīng)》有言：“皮之有部，紀(jì)以經(jīng)脈，故當(dāng)因經(jīng)以察部也?！币虼?，人體皮膚受十二經(jīng)脈支配，各經(jīng)循行所過的部位，即是劃分該經(jīng)皮部范圍的原則?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”，說明了頭部與經(jīng)絡(luò)之間的密切聯(lián)系，其中手足三陽經(jīng)、陽蹺脈與陽維脈皆上行于頭面，足厥陰肝經(jīng)上行至巔頂，手少陰心經(jīng)上連目系。除此之外，所有的陰經(jīng)還通過經(jīng)別與相表里的陽經(jīng)交合而上達(dá)頭面。故由此，以“經(jīng)脈”為參照劃分皮部的立論為探究頭穴透刺治療缺血性中風(fēng)提供了理論依據(jù)。

2.2 “皮部”的形態(tài)分布

《類經(jīng)》記載:“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也。浮絡(luò)見于皮，故曰皮之部?！敝赋鼋j(luò)脈之氣匯聚于皮部。在人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中，十二正經(jīng)呈線狀或帶狀直行于人體軀干，構(gòu)成了經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主體框架，其中又有各絡(luò)脈分出形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這些絡(luò)脈繼續(xù)分出無數(shù)細(xì)小孫絡(luò)浮于皮膚，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中皮膚-血管、神經(jīng)、淋巴系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及分布相似[14]。故皮部是呈面狀分布的。因此，由朱明清教授所倡立的頭穴透刺療法的刺激部位并非按點(diǎn)或線，而是以頭皮部平面為單位，將人體所有的組織從三維空間壓縮到二維平面上，所以每個(gè)治療面都對應(yīng)一個(gè)或多個(gè)身體部位，與之對應(yīng)有多重功能與主治[15]，這讓以平面區(qū)為單位的頭穴透刺療法在調(diào)理氣機(jī)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)了機(jī)體各部位與腦的關(guān)聯(lián)，從而更好地指導(dǎo)缺血性中風(fēng)造成的腦脈損傷的治療。

2.3 “皮部”的功能作用

在生理情況下，皮部作為機(jī)體的最外層屏障，與五臟六腑、氣血經(jīng)絡(luò)等聯(lián)系密切，體內(nèi)的變化通過經(jīng)絡(luò)的傳遞能夠真實(shí)地反映到皮部，正如《靈樞·本臟》中所言：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣?！币虼?，皮部具有屬臟腑、通經(jīng)絡(luò)、固體表和衛(wèi)腠理的作用，這一功能的正常發(fā)揮又賴循環(huán)往復(fù)的衛(wèi)氣維持，《素問·生氣通天論》言：“陽者，衛(wèi)外而為固也”,《素問·痹論》篇又言：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之間，分肉之間”，可見衛(wèi)陽之氣行于皮部，進(jìn)而保衛(wèi)機(jī)體，抗御外邪。病理狀態(tài)下，外邪侵襲，皮先受之，皮部又是病邪傳變的第一道關(guān)口，《素問·皮部論》載：“皮者脈之部也。邪客于皮則腠理開，開則邪客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也?！笨梢娦皻獍雌?絡(luò)-經(jīng)-腑-臟的次序遞進(jìn)式傳變。綜上，皮部不僅是身體的組成之一，而且連經(jīng)脈、通臟腑及合陰陽，對維持機(jī)體功能協(xié)調(diào)具有重要意義。

3 “皮有分部”與缺血性中風(fēng)發(fā)病機(jī)制的關(guān)聯(lián)

3.1 缺血性中風(fēng)的中西醫(yī)之辨

缺血性中風(fēng)，西醫(yī)稱為缺血性腦卒中，是指由腦血循環(huán)障礙引起腦血流灌注下降，進(jìn)而缺血、缺氧導(dǎo)致腦血管供血區(qū)腦組織死亡，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損[16]，根據(jù)病情進(jìn)展可分為急性期、恢復(fù)期與后遺癥期。缺血性中風(fēng)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其中血小板聚集、腦血流灌注障礙和血液流變學(xué)是關(guān)鍵因素。研究顯示[17-18]，在大腦急性缺血過程中，腦灌流不足可使相應(yīng)腦區(qū)能量供應(yīng)中斷，局部缺血中心在極短的時(shí)間內(nèi)會發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的損傷并導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，此外還會出現(xiàn)一系列級聯(lián)反應(yīng)，如神經(jīng)炎性反應(yīng)、細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激及谷氨酸興奮性中毒等病理生理變化，從而加劇腦損傷。

中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)列為四大難癥之首，其臨床見癥不一，病因病機(jī)復(fù)雜，歷代醫(yī)家對此提出了不同的見解，大致以肝腎陰虛或氣血虧虛為根本，風(fēng)火痰瘀為標(biāo)。有現(xiàn)代醫(yī)家對影響中風(fēng)的不同病理因素深入分析，認(rèn)為氣虛與血瘀發(fā)揮了關(guān)鍵作用，二者之間相互影響，一方面，氣之生成不足或耗損過多，導(dǎo)致運(yùn)血無力，瘀阻腦脈，腦髓失充，神明失用，發(fā)為中風(fēng)；另一方面，瘀阻脈絡(luò)，氣血郁結(jié)不通，功能失調(diào)，使得病情進(jìn)一步加重[19-22]。此氣虛血瘀之病機(jī)與西醫(yī)學(xué)腦血液循環(huán)障礙的觀點(diǎn)不謀而合。

3.2 缺血性中風(fēng)發(fā)病機(jī)制與“皮有分部”的聯(lián)系

《素問·生氣通天論》有言：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血莞于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯?！贝搜灾酗L(fēng)是由于情志過極，陽氣阻遏，氣機(jī)不暢，氣血上逆所致。其陽氣耗損，筋失濡養(yǎng)，經(jīng)脈不健，造成了肢體的“偏枯”[23-24]。清代醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中言:“陽衰在何處，風(fēng)邪即中何處?！盵25]因此，陽氣衰損是缺血性中風(fēng)的病機(jī)關(guān)鍵，在此基礎(chǔ)上可繼發(fā)風(fēng)動、氣逆、火熾、痰生與血瘀?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[26-27]，中風(fēng)多發(fā)于中老年人，其衰弱的陽虛本質(zhì)構(gòu)成了腦血管疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，臨床主要表現(xiàn)為肢體偏癱活動不利，言語表達(dá)不自如，記憶力減退甚至昏迷不醒等的陰性特點(diǎn)，這進(jìn)一步從癥狀學(xué)的角度證明了“陽氣不足”與缺血性中風(fēng)的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系。

皮部是位于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的體表皮膚，《靈樞·五變》言：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)闔也”，可見皮部與衛(wèi)陽息息相關(guān)。此外，衛(wèi)陽之氣隨著人體經(jīng)脈系統(tǒng)流注于全身各處，溫養(yǎng)臟腑形體官竅，正如《素問·營衛(wèi)生會》篇云：“營行脈中，衛(wèi)行脈外，營周不休，五十而復(fù)大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜?！币虼?，頭穴透刺法以“陽”為出發(fā)點(diǎn)，激發(fā)人體陽氣，疏通全身經(jīng)絡(luò)，從而達(dá)到“陰平陽秘”的治療效果。

4 “皮有分部”指導(dǎo)頭穴透刺法的治療思路

4.1 “皮有分部”理論指導(dǎo)頭穴透刺法以調(diào)和氣血

皮部是十二經(jīng)脈及其所屬絡(luò)脈在體表的劃分區(qū)域，賴經(jīng)脈氣血以濡養(yǎng)，《素問·皮部論》中言：“凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也?！币虼?，皮部的分布重點(diǎn)在絡(luò)脈，而絡(luò)脈包含兩層含義：廣義的絡(luò)脈泛指由十二正經(jīng)分出而網(wǎng)絡(luò)全身的分支，包括十二正經(jīng)和任、督二脈的別絡(luò)及脾之大絡(luò)；狹義的絡(luò)脈是指從十五大絡(luò)分出的細(xì)小脈絡(luò)，包括絡(luò)脈中浮行于淺表部位的浮絡(luò)及最細(xì)小的分支孫絡(luò)[28]。 因此，絡(luò)脈是具有多級分支的脈系結(jié)構(gòu)，由內(nèi)向外首先從十二經(jīng)脈發(fā)出大的絡(luò)脈，絡(luò)脈進(jìn)一步分出二級分支，最終以浮絡(luò)的形式布散于淺表皮部；同樣地，位于體表的浮絡(luò)由外向內(nèi)經(jīng)由上級絡(luò)脈層層流注，最終通向深部的經(jīng)脈，此所謂《素問·皮部論》中描述的“絡(luò)盛則入客于經(jīng)”，這其中呈網(wǎng)狀排布的中間組織絡(luò)脈則發(fā)揮著運(yùn)行氣血的重要作用。綜上，氣血通過絡(luò)脈結(jié)構(gòu)內(nèi)合于臟腑，外應(yīng)于皮毛，溝通上下內(nèi)外。

缺血性中風(fēng)的病位在腦，腦本身不能單獨(dú)存在，必須以氣血作為物質(zhì)基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[29]，缺血性中風(fēng)是因腦血管阻塞，腦組織缺血缺氧壞死所致的神經(jīng)功能損傷的疾病。在諸多以頭穴透刺法治療缺血性中風(fēng)的臨床研究中[30-31]，結(jié)果皆證實(shí)此法能疏通氣血運(yùn)行，且療效顯著。因此，“皮有分部”理論指導(dǎo)頭穴透刺通過刺激頭皮進(jìn)而調(diào)和全身經(jīng)絡(luò)、氣血，以期平衡陰陽、祛邪扶正。

4.2 “皮有分部”理論指導(dǎo)頭穴透刺法二維平面的思路

在諸多頭針流派中，朱氏以臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，結(jié)合大腦皮層功能和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)將頭部劃分為9條治療帶，即額頂帶、額旁1帶、額旁2帶、頂顳帶、頂結(jié)前帶、頂結(jié)后帶、頂枕帶、顳前帶與顳后帶；其基本原則是：以百會穴為中點(diǎn)，頭部督脈為中線，將頭皮有發(fā)覆蓋處分為前、后、左和右4個(gè)部分。根據(jù)陰陽學(xué)說，百會之前、督脈之右屬陰；百會之后、督脈之左屬陽。臨床治療缺血性中風(fēng)時(shí)，選取額頂帶、頂顳帶和頂枕帶為主，采用瀉法，同時(shí)配合導(dǎo)引、吐納運(yùn)動治療[32]，而此三帶皆交匯于從神庭至腦戶的督脈一線?！端貑枴す强照摗份d：“督脈者……與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔，上入絡(luò)腦?！薄峨y經(jīng)·二十八難》又載：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！奔又矫}總督一身之陽，因此，頭穴透刺法以督脈作中線體現(xiàn)了通督扶陽、貫通氣血和化瘀通絡(luò)的思想。此外，此治療區(qū)范圍還體現(xiàn)了生物全息律[33]的原理。生物全息律是張穎清教授于1980年在第二掌骨診療法和穴位全息律的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的理論，其可以理解為：機(jī)體的每一個(gè)局部在不同程度上是整體的縮影，通過觀察局部可以起到診療整體的作用。據(jù)此，朱氏將頭部督脈循行所過及足太陽經(jīng)兩側(cè)線內(nèi)的區(qū)域分為3個(gè)人體縮影：自神庭至百會穴，相當(dāng)于一個(gè)仰臥的人體，其鼻尖位于神庭，會陰在百會前5分處。自百會至腦戶穴，相當(dāng)于一個(gè)俯臥的人體，其頸項(xiàng)在百會后5分處，會陰則投影在腦戶穴。以上兩個(gè)人均取靜坐姿勢。第3個(gè)人體縮影雙足站立在百會穴上與前兩個(gè)相重疊[15]，三者之間相合重合、相互補(bǔ)充，使頭穴透刺法治療缺血性中風(fēng)的范圍和功效進(jìn)一步擴(kuò)大和加強(qiáng)，并在臨床實(shí)踐中取得顯著成效[34-35]。

5 小結(jié)

缺血性中風(fēng)是臨床常見的腦血管疾病之一，目前西醫(yī)治療雖在腦卒中急性期具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和優(yōu)勢，但在卒中恢復(fù)期存在較大的局限性。我國應(yīng)用針灸治療缺血性中風(fēng)的歷史悠久，其中頭皮針由于操作簡便、刺激輕微和安全有效等優(yōu)點(diǎn)得以被患者所接受并在臨床推廣應(yīng)用。本研究根據(jù)《素問·皮部論》的“皮有分部”理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果，分別從皮部的形態(tài)及功能著手深入解讀頭穴透刺法對于缺血性中風(fēng)病機(jī)的理解與治療思路。頭部是諸陽之首，全身經(jīng)脈氣血聚集之處，同時(shí)也是缺血性中風(fēng)的病位之所在。相比較于其他頭針流派，朱氏將頭穴透刺法以面為單位淺刺頭皮，從皮部出發(fā)鼓舞陽氣，調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，減輕腦組織的缺血性損傷，最終實(shí)現(xiàn)康復(fù)的目的，體現(xiàn)了注重整體、協(xié)調(diào)陰陽的治療特點(diǎn)，為臨床治療提供了新的方法與思路，但其針刺手法及取穴尚無科學(xué)的評定標(biāo)準(zhǔn)，有待研究者深入研究以優(yōu)選出最佳手法與刺激部位，最大限度發(fā)揮頭穴透刺法治療缺血性中風(fēng)的優(yōu)勢。