鄧小嫚,彭?yè)碥?/p>

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

腦卒中(Stroke)是我國(guó)目前發(fā)病率、致殘率、致死率與復(fù)發(fā)率均較高的疾病之一，也是我國(guó)目前傷殘調(diào)整壽命年的主要原因[1]。腦卒中是由于多種原因?qū)е履X血管突然發(fā)生破裂或堵塞，表現(xiàn)為腦組織損害及腦功能障礙的急性腦血管疾病，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種類型。腦卒中患者常易罹患各種并發(fā)癥，不僅危害患者身心健康，還極大增加家庭及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。溶栓治療(Thrombolytic therapy)是目前治療腦卒中公認(rèn)的最有效的方法，但是有嚴(yán)格的時(shí)間要求，而且目前針對(duì)腦卒中損傷的藥物治療效果并不理想。因此，探討腦卒中發(fā)生機(jī)制和尋找減輕腦卒中損傷的潛在有效治療靶點(diǎn)，具有十分重要的意義。

腦卒中的損傷機(jī)制目前認(rèn)為與壞死、凋亡、自噬及焦亡等神經(jīng)細(xì)胞死亡形式密切相關(guān)。近期研究發(fā)現(xiàn)，鐵死亡(Ferroptosis)作為一種新興的細(xì)胞死亡形式正在成為腦卒中以及其他急性腦損傷類疾病的重要發(fā)生機(jī)制。而且，有研究證實(shí)鐵抑制劑或鐵螯合劑可明顯減輕神經(jīng)功能損傷。鐵死亡是由Stockwell團(tuán)隊(duì)于2012年首次提出[3]，以鐵超載、鐵依賴性脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物蓄積、線粒體體積減小及線粒體膜厚度增加為主要特征。目前認(rèn)為，鐵死亡的主要機(jī)制是由于二價(jià)鐵(Fe2+)或酯氧合酶(Lipoxygenases，LOXs)的作用，催化了細(xì)胞膜上高表達(dá)的多不飽和脂肪酸(Polyunsaturated fatty acids，PUFA)發(fā)生脂質(zhì)過氧化，從而誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生死亡[4]。

中醫(yī)學(xué)常采用針刺治療腦卒中，療效顯著[5]。針刺治療腦卒中的干預(yù)機(jī)制可能與抑制炎性反應(yīng)、減輕氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)腦代謝、抑制凋亡、激活自噬、促進(jìn)神經(jīng)再生及血管新生等密切相關(guān)[6]。近年來(lái)，由于鐵死亡研究的不斷深入，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)針刺治療腦卒中與鐵死亡亦關(guān)系密切。關(guān)于針刺抑制腦卒中神經(jīng)細(xì)胞鐵死亡的干預(yù)機(jī)制仍在研究中，目前尚不明確。本研究旨在探討鐵死亡在腦卒中的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮的作用及針刺的干預(yù)機(jī)制，以期為臨床研究中針刺靶向鐵死亡減輕腦卒中后神經(jīng)損傷提供強(qiáng)有力的科學(xué)證據(jù)。

1 鐵死亡機(jī)制

1.1 氧化還原失衡

鐵死亡最突出特征為脂質(zhì)活性氧(Reactive oxygen species，ROS) 過載，與細(xì)胞膜上的PUFA發(fā)生過氧化反應(yīng)，造成細(xì)胞膜破壞，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。細(xì)胞對(duì)鐵死亡的敏感性主要是由谷胱甘肽過氧化物酶4(Glutathione peroxidase 4，GPX4)調(diào)節(jié)。GPX4是細(xì)胞內(nèi)唯一一個(gè)用于脂質(zhì)過氧化物還原的硒代半胱氨酸酶，它在還原型谷胱甘肽(Glutathione，GSH)的作用下將脂質(zhì)過氧化的過氧鍵轉(zhuǎn)為羥基，使其失去過氧化物的活性。GSH在細(xì)胞內(nèi)促進(jìn)磷脂氫過氧化物(Phospholipid hydrope-roxides，PLOOHs)還原為相應(yīng)的醇，從而提高細(xì)胞抗氧化能力，減少脂質(zhì)活性氧的堆積，抑制鐵死亡的發(fā)生。胱氨酸-谷氨酸逆向轉(zhuǎn)運(yùn)體(the cystine /glutamate reverse transporters，System Xc-)是細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化體系，可以攝取胱氨酸，排出谷氨酸，促進(jìn)GSH的合成，維持GPX4活性。研究證實(shí)[7]，小分子erastin可以通過抑制System Xc-對(duì)胱氨酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而促進(jìn)GSH耗竭，使GPX4失活，進(jìn)而誘導(dǎo)鐵死亡，而Ras選擇性致死小分子3(RAS-selective lethal small molecule 3，RSL3)則通過抑制GPX4的活性直接誘導(dǎo)細(xì)胞發(fā)生鐵死亡[8]。間接抑制System Xc-或直接抑制GPX4活性均可引起細(xì)胞鐵死亡的發(fā)生?？梢酝茰y(cè)，System Xc-GSH-GPX4軸氧化還原失衡是鐵死亡的重要機(jī)制之一[4]。

此外，研究發(fā)現(xiàn)[9]，LOXs可以直接氧化生物膜的PUFA，提示LOXs可能介導(dǎo)鐵死亡的誘導(dǎo)過程。LOXs不依賴于GPX4的活性，主要與半胱氨酸缺乏誘導(dǎo)的鐵死亡相關(guān)，但目前尚無(wú)明確遺傳學(xué)證據(jù)證明LOXs參與鐵死亡過程。除了有爭(zhēng)議的LOXs在鐵死亡中的作用外，最新研究報(bào)道[10]，細(xì)胞色素P450氧化還原酶(POR)參與啟動(dòng)脂質(zhì)過氧化。NADPH作為電子供體從POR接受電子后，下游電子受體(細(xì)胞色素P450和CYB5A)被還原，進(jìn)而通過從PUFAs中提取亞甲基氫或還原鐵觸發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。目前推測(cè)，LOXs與POR氧化還原失衡也可能參與了鐵死亡的發(fā)生。

1.2 鐵代謝障礙

鐵代謝障礙引起細(xì)胞內(nèi)游離鐵增多是鐵死亡的特征之一。鐵分為Fe2+與Fe3+兩種氧化態(tài)，在鐵死亡的過程中扮演著十分重要的角色。生理狀態(tài)下，鐵池能夠保持動(dòng)態(tài)平衡。而病理狀態(tài)下，F(xiàn)e2+集聚在細(xì)胞內(nèi)，發(fā)生哈伯-韋斯反應(yīng)與芬頓反應(yīng)，產(chǎn)生大量ROS，與細(xì)胞膜上的PUFA發(fā)生過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞，引起細(xì)胞鐵死亡[11]。其次，F(xiàn)e2+能夠作為多種磷脂過氧化代謝酶的輔因子，參與了代謝酶發(fā)揮催化活性的過程[12]。此外，許多細(xì)胞過程通過改變細(xì)胞內(nèi)的不穩(wěn)定鐵含量而改變細(xì)胞對(duì)鐵死亡的敏感性。轉(zhuǎn)鐵蛋白及其受體通過將鐵導(dǎo)入細(xì)胞而共同促進(jìn)鐵死亡。相反，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鐵排出已被證明使細(xì)胞對(duì)鐵死亡具有更強(qiáng)的抵抗力，鐵調(diào)節(jié)蛋白IRP1與IRP2參與了與細(xì)胞內(nèi)鐵儲(chǔ)存和釋放相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)。因此，鐵儲(chǔ)存、釋放及轉(zhuǎn)運(yùn)等代謝障礙是鐵死亡的重要機(jī)制之一[13]。

1.3 GPX4非依賴性鐵死亡

目前認(rèn)為，GPX4非依賴性鐵死亡主要與FSP1-CoQ-NAD(P)H軸、GCH1-BH4-DHFR軸及鯊烯積累有關(guān)[4]。Bersuker和Doll等[14-15]認(rèn)為FSP1-CoQ-NAD(P)H軸與GPX4-GSH軸協(xié)同參與了鐵死亡的發(fā)生。鐵死亡抑制蛋白1(Ferroptosis suppressor protein-1，F(xiàn)SP1)是一種類似于脂質(zhì)過氧化物捕獲劑的鐵死亡抑制劑，其不依賴于GPX4的活性而獨(dú)立起作用。FSP1具有NADH：泛醌氧化還原酶活性，F(xiàn)SP1通過還原泛醌(CoQ10)/泛醌的不完全氧化產(chǎn)物半氫醌產(chǎn)生泛醇，或者間接促進(jìn)氧化型α-生育酚自由基(天然抗氧化劑)再生，減少脂質(zhì)自由基，終止脂質(zhì)自氧化反應(yīng)。最近研究報(bào)道[16]，GTP環(huán)水解酶-1(GCH1)可通過其代謝產(chǎn)物四氫生物蝶呤(BH4)和二氫生物蝶呤(BH2)預(yù)防鐵死亡。BH4被證明可能通過雙重機(jī)制，即既作為直接RTA(需要通過二氫葉酸還原酶DHFR再生)，又參與CoQ10合成，保護(hù)含有兩個(gè)PUFA尾的磷脂免受氧化降解。GCH1-BH4-DHFR軸可能參與鐵死亡的發(fā)生，但仍有待闡明。膽固醇途徑中的一種代謝物鯊烯積累通過內(nèi)在機(jī)制保護(hù)自身免受有害的脂質(zhì)過氧化，在固醇缺陷型淋巴癌細(xì)胞系和原發(fā)腫瘤中具有抗鐵死亡活性[17]，但尚未證實(shí)這是癌癥亞型特異性效應(yīng)還是一種普遍的保護(hù)機(jī)制。

1.4 信號(hào)通路異常

1.4.1 GPX4-FSP1信號(hào)通路 越來(lái)越多的證據(jù)表明，GPX4的表達(dá)受到嚴(yán)格調(diào)控，如增加細(xì)胞內(nèi)硒含量可以協(xié)同激活轉(zhuǎn)錄因子TFAP2c和Sp1來(lái)促進(jìn)神經(jīng)元中GPX4的表達(dá)。FSP1是重要的鐵死亡抑制因子，最初是作為p53應(yīng)答基因被發(fā)現(xiàn)。因此，F(xiàn)SP1還被稱為p53應(yīng)答基因3(p53-responsive gene 3，PRG3)。FSP1是轉(zhuǎn)錄因子NRF2、CRBP和PPARα的靶基因，同時(shí)作用于還原性和氧化性底物。除了轉(zhuǎn)錄調(diào)控，F(xiàn)SP1的氧化還原酶活性是如何被調(diào)控尚不明確。但目前已知的是[18]，GPX4和FSP1在某種程度上與甲羥戊酸途徑相交集，GPX4-FSP1信號(hào)通路異?？赡軈⑴c鐵死亡的過程。

1.4.2 E-cadherin-NF2-Hippo-YAP信號(hào)通路 E-cadherin-NF2-Hippo-YAP信號(hào)通路在調(diào)控鐵死亡方面發(fā)揮作用。細(xì)胞密度對(duì)上皮細(xì)胞鐵死亡的調(diào)控作用是由上皮細(xì)胞鈣粘蛋白(E-cadherin)介導(dǎo)的細(xì)胞間接觸所介導(dǎo)，這種細(xì)胞間作用能通過NF2腫瘤抑制蛋白激活細(xì)胞內(nèi)Hippo信號(hào)通路，從而抑制腫瘤蛋白YAP的核轉(zhuǎn)位和轉(zhuǎn)錄活性。YAP靶向多個(gè)鐵死亡調(diào)控因子[19]，包括ACSL4、轉(zhuǎn)鐵蛋白受體TfR1等。因此，抑制Hippo通路和激活YAP均可以促進(jìn)鐵死亡。

1.4.3 AMPK信號(hào)通路 有研究發(fā)現(xiàn)[20]，在腫瘤細(xì)胞中使用AMPK激活劑，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞脂質(zhì)合成代謝，進(jìn)而減輕鐵死亡的發(fā)生。葡萄糖饑餓可以抑制細(xì)胞鐵死亡，這種保護(hù)作用依賴于能量感應(yīng)激酶AMPK的活性。當(dāng)葡萄糖缺乏時(shí)，AMPK被激活，啟動(dòng)了一種能量應(yīng)激保護(hù)程序，以對(duì)抗鐵死亡，這涉及到PUFAs的生物合成受損，而PUFAs是脂質(zhì)過氧化誘導(dǎo)的鐵死亡所必須。這種保護(hù)機(jī)制可能是保護(hù)機(jī)體免受能量耗竭導(dǎo)致的器官損傷的第一道防線。

2 鐵死亡在腦卒中中的作用

2.1 鐵死亡參與腦卒中的發(fā)生

缺血性腦卒中由于缺血、缺氧但尚未發(fā)生器質(zhì)性壞死，故其腦組織仍具有可逆性，在恢復(fù)血液供應(yīng)后病情惡化，即腦缺血再灌注損傷(Cerebral ischemia reperfusion injury，CIRI)[21]。研究發(fā)現(xiàn)[22]，CIRI發(fā)生后，脂質(zhì)過氧化明顯增多，且細(xì)胞內(nèi)鐵含量出現(xiàn)升高，與鐵依賴性非凋亡形式的鐵死亡表現(xiàn)十分符合。另外，鐵螯合劑或抗氧化劑可以預(yù)防CIRI。CIRI患者的T2加權(quán)磁共振圖像也證實(shí)了由于鐵沉積而導(dǎo)致基底節(jié)、丘腦及白質(zhì)區(qū)出現(xiàn)低強(qiáng)度信號(hào)[23]。此外，在CIRI的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型中可以看到腦部患側(cè)區(qū)域出現(xiàn)鐵蓄積[23]。目前，鐵死亡作為一種新型的死亡形式已經(jīng)越來(lái)越被重視，并且有望成為逆轉(zhuǎn)缺血性腦卒中神經(jīng)細(xì)胞損傷的重要環(huán)節(jié)。

出血性腦卒中可使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生鐵死亡。當(dāng)腦出血發(fā)生后，血液進(jìn)入大腦間隙，紅細(xì)胞大量溶解，血紅蛋白釋放，并被裂解為含鐵血紅素和珠蛋白，在HO-1的氧化作用下，含鐵血紅素被分解為游離鐵、CO和膽綠素，過量的鐵沉積在血腫周圍的腦間質(zhì)中，在胞吞小泡的作用下進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，并以鐵蛋白的形式儲(chǔ)存，引起胞內(nèi)鐵蓄積，繼而發(fā)生芬頓反應(yīng)產(chǎn)生大量ROS，與細(xì)胞膜上的PUFA發(fā)生過氧化反應(yīng)，從而促進(jìn)細(xì)胞鐵死亡。Zille等[24]研究發(fā)現(xiàn)腦出血后神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)鐵死亡的藥理學(xué)和分子學(xué)特征。Li等[25]發(fā)現(xiàn)血腫周圍神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生了鐵死亡，并且發(fā)現(xiàn)鐵死亡的神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征。

2.2 鐵死亡抑制劑或鐵螯合劑改善腦卒中

目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種物質(zhì)可以抑制鐵死亡，如甲磺酸去鐵胺、維生素E、谷胱甘肽、Trolox、Ferrostatin-1、Liproxstatin-1、部分中藥及其活性成分等。Tuo等[26]在小鼠腦缺血損傷中檢測(cè)到顯著的鐵死亡發(fā)生，當(dāng)再灌注時(shí)使用鐵死亡抑制劑liproxstatin-1或ferrostatin-1可顯著減少梗死面積，從而改善腦缺血再灌注損傷。鐵螯合劑可以通過抑制自由基的生成，提高酶活性，促進(jìn)新生羊缺血再灌注損傷模型神經(jīng)功能恢復(fù)，改善缺血再灌注腦損傷，提高生存率[27]。方氏等[28]認(rèn)為鐵螯合劑改善腦缺血再灌注損傷可能與其結(jié)合體內(nèi)鐵離子、促進(jìn)鐵離子排泄和減少鐵離子在腦組織內(nèi)沉積有關(guān)。GUAN等[29]發(fā)現(xiàn)香芹酚可通過有效降低活性氧表達(dá)，減少鐵沉積和提高GPX4含量，抑制缺血再灌注損傷后海馬神經(jīng)元的損害，并且逆轉(zhuǎn)神經(jīng)功能的缺陷。此外，研究發(fā)現(xiàn)[30]，抑制鐵蓄積及活性氧的產(chǎn)生，可以降低早期腦損傷、預(yù)防繼發(fā)性腦損傷，進(jìn)而改善腦出血患者的預(yù)后情況。鐵死亡在腦卒中的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，而鐵死亡抑制劑或鐵螯合劑等有望通過調(diào)節(jié)鐵代謝障礙，改善鐵死亡誘導(dǎo)的腦損傷。然而，目前針對(duì)鐵死亡與腦卒中的研究仍局限于細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等，鐵死亡與人類腦血管疾病之間的確切關(guān)系仍有待深究。

3 針刺干預(yù)機(jī)制

3.1 減輕氧化應(yīng)激

氧化應(yīng)激是指體內(nèi)氧化與抗氧化作用失衡的一種狀態(tài)，傾向于氧化，是由自由基在體內(nèi)產(chǎn)生的一種負(fù)面作用。氧化應(yīng)激是腦卒中神經(jīng)元損傷的重要原因之一。因此，清除自由基、提高腦細(xì)胞的抗氧化能力可保護(hù)大腦減少氧化應(yīng)激損傷。研究表明[31]，針刺腦缺血再灌注損傷模型大鼠的“百會(huì)”“四神聰”等穴位可顯著增加腦組織中超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GPX)等重要抗氧化酶的含量，有助于提高抗氧化能力，起到腦保護(hù)作用。針刺也可以降低腦出血組織中脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物L(fēng)PO含量[32]。朱氏等[33]發(fā)現(xiàn)電針預(yù)處理可以上調(diào)缺血半暗帶區(qū)域興奮性谷氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)體2的表達(dá)，誘導(dǎo)腦缺血耐受。王氏等[34]發(fā)現(xiàn)針刺大鼠“百會(huì)穴”“足三里穴”，可以上調(diào)血清中SOD表達(dá)，降低MDA含量，拮抗氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到修復(fù)與保護(hù)腦組織的目的。研究證實(shí)[35]，腦出血大鼠腦組織內(nèi)GPX4含量顯著降低，而針刺可以上調(diào)大鼠腦組織內(nèi)GPX4表達(dá)，提高抗氧化能力，抑制鐵死亡，進(jìn)而改善腦出血大鼠早期損傷。李氏等[36]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刺“百會(huì)”透“曲鬢”可明顯降低脂質(zhì)過氧化物MDA含量，推測(cè)針刺療法可能通過抑制腦出血大鼠神經(jīng)細(xì)胞鐵死亡促進(jìn)出血大鼠神經(jīng)功能修復(fù)。

3.2 改善線粒體損傷

鐵死亡的發(fā)生過程中一定會(huì)伴有不同程度的線粒體形態(tài)改變和功能失調(diào)，如出現(xiàn)線粒體積縮小，線粒體嵴減少，線粒體外膜破裂等[37]。而且，鐵死亡的發(fā)生與線粒體損傷程度、能量供應(yīng)及新陳代謝的損害嚴(yán)重程度密切相關(guān)。缺血性腦卒中發(fā)生后，缺血再灌注會(huì)嚴(yán)重阻礙ATP的產(chǎn)生，然而大腦需要持續(xù)產(chǎn)生高水平的ATP才可以維持代謝活性和神經(jīng)元穩(wěn)態(tài)來(lái)對(duì)抗氧化應(yīng)激[38]。因此，在缺血狀態(tài)下大腦非常容易累積線粒體代謝副產(chǎn)物[39]。GAO等[40]在研究中發(fā)現(xiàn)抑制線粒體三羧酸循環(huán)及電子傳遞鏈能夠減少線粒體膜電位過極化，降低脂質(zhì)過氧化物積累，使細(xì)胞免于鐵死亡。研究證實(shí)[41]，針刺能促進(jìn)MCAO大鼠大腦尾狀殼、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)以及體感皮層等區(qū)域中的腦葡萄糖代謝，提高調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝和能量穩(wěn)態(tài)關(guān)鍵分子腺苷一磷酸激活的絲氨酸蛋白激酶的磷酸化程度，從而促進(jìn)神經(jīng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。許多研究表明[42-43]，針刺可以保護(hù)海馬線粒體超微結(jié)構(gòu)的完整性。李氏等[36]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刺“百會(huì)”透“曲鬢”在一定程度上改善了線粒體形態(tài)損傷，并推測(cè)針刺通過改善線粒體損傷進(jìn)而抑制神經(jīng)細(xì)胞鐵死亡，促進(jìn)腦出血大鼠神經(jīng)功能修復(fù)。通過對(duì)線粒體的具體作用機(jī)制進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)電針“百會(huì)”與“足三里”通過Pink1/Parkin介導(dǎo)的線粒體自噬清除，可以明顯增加線粒體膜電位和ATP水平，減輕硝基/氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的線粒體功能損傷，減少受損線粒體的堆積，從而保護(hù)腦細(xì)胞免受腦缺血/再灌注損傷[44]。

3.3 調(diào)節(jié)鐵代謝

腦出血發(fā)生過程中，鐵總濃度會(huì)增加，導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷。血腫吸收過程中釋放的血紅素和游離鐵可能是腦出血神經(jīng)細(xì)胞死亡的重要誘發(fā)因素之一。研究發(fā)現(xiàn)[45]，大鼠發(fā)生腦出血后，腦脊液內(nèi)的鐵含量會(huì)增加，并且需要至少28 d多余的鐵才能被清除。研究表明[46]，在腦出血大鼠的腦內(nèi)注射鐵離子可以直接引起腦水腫，而鐵離子螯合劑可以減輕水腫，說明鐵離子在腦出血水腫的形成中具有十分重要的作用。畢氏通過研究發(fā)現(xiàn)[47]，電針治療通過對(duì)microRNA的調(diào)控影響ASCL4、Ireb2、PTGS2、FPN和GPX4基因的表達(dá)改善腦低灌注導(dǎo)致的腦鐵沉積。徐氏等[48]發(fā)現(xiàn)腦出血發(fā)生后，音樂電針可降低腦內(nèi)鐵離子含量，降低腦組織水腫，減少腦神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡。說明音樂電針對(duì)急性腦出血大鼠腦內(nèi)灶周的鐵離子具有良性調(diào)節(jié)作用，通過抑制腦出血后早期血腫周圍部位神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，減輕腦水腫。

3.4 調(diào)控信號(hào)通路

針刺可通過調(diào)節(jié)腦卒中發(fā)生過程中相關(guān)信號(hào)通路促進(jìn)神經(jīng)元再生和修復(fù)，從而改善神經(jīng)病變。頭針可以有效改善腦出血后神經(jīng)功能已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[49]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺“百會(huì)”透“曲鬢”可以減輕腦出血后繼發(fā)性病理?yè)p傷，其中包括抑制神經(jīng)細(xì)胞死亡信號(hào)傳導(dǎo)[50]。頭針治療腦出血可以減輕MDA和鐵螯合，減少線粒體形態(tài)改變，抑制神經(jīng)元鐵死亡，這些效應(yīng)的通路可能與增強(qiáng)p62、Nrf2、GPX4及FTH1的表達(dá)，抑制Keap1的表達(dá)密切相關(guān)。而且應(yīng)用頭針可減少腦出血后神經(jīng)行為異常，與去甲氧胺治療的效果無(wú)明顯差異。目前推測(cè)，頭針可能通過調(diào)控抗氧化通路p62-Keap1-Nrf2，引起FTH1和GPX4的表達(dá)增加，從而改善腦出血后的神經(jīng)恢復(fù)[51]。此外，實(shí)驗(yàn)表明[52]，夾脊電針可以激活Nrf2的活性，通過Nrf2/ARE通路增加GSH含量，發(fā)揮抗氧化作用。在鐵死亡中GSH正是System Xc-GSH-GPX4通路中關(guān)鍵的抗氧化物質(zhì)，可以上調(diào)GPX4的活性，從而抑制鐵死亡。因此，夾脊電針促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)與鐵死亡System Xc-GSH-GPX4通路密切相關(guān)。鐵死亡的發(fā)生過程還與E-cadherin-NF2-Hippo-YAP信號(hào)通路、AMPK信號(hào)通路等有關(guān)，目前針刺療法與其他信號(hào)通路之間的聯(lián)系尚不明確，未來(lái)還有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

綜上所述，鐵死亡在腦卒中的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色，針刺在其中的干預(yù)機(jī)制已經(jīng)取得一定的進(jìn)展，與減輕氧化應(yīng)激、改善線粒體損傷、調(diào)節(jié)鐵代謝和調(diào)控信號(hào)通路等密切相關(guān)。但針刺對(duì)于腦卒中鐵死亡的干預(yù)機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，未來(lái)仍有待進(jìn)一步研究。針刺作為一種綠色療法，具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)成本低和場(chǎng)所要求低等優(yōu)勢(shì)，值得廣泛推廣。在今后的研究中，還需關(guān)注更多的問題。其一，腦卒中發(fā)生時(shí)鐵死亡與其他細(xì)胞死亡方式可能是相互影響的，存在何種交互通路，未來(lái)還需進(jìn)一步研究各機(jī)制之間的聯(lián)系，特別是分子生物學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)及基因水平，進(jìn)一步完善針刺干預(yù)機(jī)制;其二，在針刺治療方面，目前尚無(wú)明確的選穴，未來(lái)應(yīng)該進(jìn)一步探索選穴規(guī)律，完善中醫(yī)基礎(chǔ)理論;其三，目前關(guān)于腦卒中鐵死亡的研究大多以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主，鮮有臨床試驗(yàn)的開展，缺乏有力數(shù)據(jù)和樣本支撐，未來(lái)應(yīng)擴(kuò)展到臨床試驗(yàn)的研究，以期為腦卒中的臨床治療及基礎(chǔ)研究提供新思路。