【摘要】" "目的" 探討腹腔鏡與開腹兩種手術(shù)方式的宮頸癌根治術(shù)對病理結(jié)果的影響。方法" 選擇醫(yī)院2018年4月- 2020年1月診斷為宮頸鱗狀細(xì)胞癌ⅠB1～ⅡA2期行宮頸癌根治術(shù)的193例患者作為研究對象。將其中采取腹腔鏡手術(shù)的106例患者納入腹腔鏡組，采取開腹手術(shù)的87例患者納入開腹組。對比分析腹腔鏡和開腹宮頸癌根治術(shù)后病理結(jié)果的差異。重點(diǎn)觀察病理醫(yī)生所忽略的損傷不能辨別的組織切緣，觀察HE切片染色細(xì)胞形態(tài)的改變判斷損傷程度。收集兩組手術(shù)方式切除的主韌帶或圓韌帶切緣各10例，觀察組織切緣表現(xiàn)。結(jié)果" 腹腔鏡組患者術(shù)中清除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)少于開腹組，術(shù)后補(bǔ)充放化療開腹組高于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。腹腔鏡使用電外科器械組織切緣表現(xiàn)為熱損傷組織的病理學(xué)改變，其深度平均值為5.46mm。開腹使用冷刀切緣組織血管鉗鉗夾部分可見細(xì)胞損傷，其損傷深度平均值為3.70mm，使用電外科器械的切緣組織熱損傷深度平均值為3.88mm。在兩種手術(shù)方式行宮頸癌根治術(shù)患者中，開腹組患者術(shù)后放化療率高于腹腔鏡組，可能存在腹腔鏡組使用電外科器械過程影響切緣組織實(shí)際判讀結(jié)果，導(dǎo)致病理結(jié)果假陰性這一因素。在亞組分析中ⅠB1期腹腔鏡組患者腫物直徑大于開腹組，腹腔鏡腫瘤細(xì)胞的浸潤深度大于開腹組，從而導(dǎo)致術(shù)后放化療比例增加。結(jié)論" 開腹組術(shù)后放化療高于腹腔鏡組，考慮腹腔鏡及開腹手術(shù)因?yàn)槭中g(shù)器械不同對于組織切緣存在影響從而影響病理結(jié)果的判斷。腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)生存率低于開腹組，是否因?yàn)槭中g(shù)器械不同影響病理結(jié)果的判斷導(dǎo)致術(shù)后補(bǔ)充治療的進(jìn)行，需要收集更多的數(shù)據(jù)證實(shí)。

【關(guān)鍵詞】" 宮頸癌；腹腔鏡；開腹；根治術(shù)；病理；熱損傷

中圖分類號" R737.33" " 文獻(xiàn)標(biāo)識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2023）22--05

宮頸癌是女性生殖道常見的惡性腫瘤之一[1]，為我國女性中第二常見腫瘤[2]。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南提出宮頸癌的治療應(yīng)制定適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療方案[1]。其中對于早期宮頸癌來說，手術(shù)治療是有效的治療手段，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果提示是否存在中高危因素而需要補(bǔ)充治療。既往宮頸癌的傳統(tǒng)根治術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大[3]，并發(fā)癥多，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高微創(chuàng)手術(shù)得以進(jìn)展[4]。但在2018年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的兩篇文章引起了巨大的轟動(dòng)，Melamed等[5]利用美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了45個(gè)月隨訪，Rmirez等[6]進(jìn)行了子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)路徑研究。這兩項(xiàng)研究結(jié)果對微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)的臨床療效提出了質(zhì)疑，早期宮頸癌腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)與開腹根治性子宮切除術(shù)總體生存期相比較短。學(xué)者們通過研究分析提出了微創(chuàng)宮頸癌根治術(shù)后患者生存率、預(yù)后不及開腹的原因可能為二氧化碳?xì)飧沟氖褂肹7]、舉宮器的應(yīng)用[8]、宮頸和相應(yīng)腫瘤暴露于腹腔的陰道切開部位、違反無瘤原則等。但上訴原因都可以在腹腔鏡手術(shù)中規(guī)避，如可以采用腹壁懸吊式無氣腹腹腔鏡，可經(jīng)陰道行廣泛全子宮切除術(shù)[9]，在手術(shù)治療過程中嚴(yán)格遵循無瘤技術(shù)等[10]。在上述因素中都沒有對其病理方面的問題提出質(zhì)疑，臨床不難觀察到兩者手術(shù)器械的使用存在區(qū)別，即在開腹術(shù)中常使用冷刀切斷組織并用絲線結(jié)扎止血，在腹腔鏡手術(shù)中使用電外科器械電凝組織后離斷。對于宮頸癌術(shù)后是否需要補(bǔ)充放化療是根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果所決定的，若熱損傷導(dǎo)致存在切緣腫瘤浸潤深度不能準(zhǔn)確辨別，造成病理結(jié)果的假陰性診斷，將會(huì)影響患者的后續(xù)補(bǔ)充治療。故本研究選擇開腹及腹腔鏡兩種不同手術(shù)方式，對比分析術(shù)后病理檢測結(jié)果，以期發(fā)現(xiàn)因?yàn)槭中g(shù)方式不同對病理報(bào)告影響。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

以醫(yī)院2018年4月- 2020年1月診斷為宮頸鱗狀細(xì)胞癌ⅠB1～ⅡA2期行宮頸癌根治術(shù)的患者作為研究對象，選擇其中采取腹腔鏡手術(shù)的106例患者納入腹腔鏡組，采取開腹手術(shù)的87例患者納入開腹組。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：因有研究表明不同病理類型宮頸癌患者的病因、臨床特征、對放化療的反應(yīng)及預(yù)后情況存在差異[11]，為控制變量，只選取根據(jù)陰道鏡下宮頸活檢或行宮頸錐切確診鱗狀細(xì)胞癌的患者；臨床分期為ⅠB1～ⅡA2期；術(shù)前未行新輔助化療、放療；未合并其他腫瘤或無其他腫瘤治療史。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受新輔助化療、放療患者；其他上皮或間葉組織起源的惡性腫瘤，以及轉(zhuǎn)移至宮頸的惡性腫瘤；不能行手術(shù)治療的患者。

1.2" 資料收集

內(nèi)容包括年齡、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、淋巴結(jié)數(shù)、陰道長度、腫物最大徑線、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁陽性、陰道切緣陽性、術(shù)后放化療、分期等。

1.3" 病理檢驗(yàn)

病理科醫(yī)生在腹腔鏡及開腹宮頸癌根治術(shù)切除的標(biāo)本取材位置、方法、范圍均一致。取腫瘤及鄰近組織、腫瘤浸潤最大深度的宮頸全層；正常宮頸組織每象限取材1片；全部的陰道切緣及宮旁組織；宮頸與子宮下段組織；前段和后段內(nèi)膜-肌層的標(biāo)準(zhǔn)切面；盆腔淋巴結(jié)及其他病變部位。在顯微鏡下閱片過程中，病理醫(yī)生通常對病理切片中受手術(shù)器械影響至組織破壞的切緣不予判讀，只從能辨別細(xì)胞形態(tài)的部分作為切緣進(jìn)行判讀是否有腫瘤細(xì)胞浸潤。同時(shí)，將切除的廣泛全子宮及雙附件帶部分陰道標(biāo)本選取10例，截取部分切緣組織，以10%甲醛固定后，垂直手術(shù)切面縱向切取組織，常規(guī)脫水、石蠟包埋、切片、HE染色，觀察病理醫(yī)生所忽略的損傷不能辨別的組織切緣及其細(xì)胞形態(tài)的改變、損傷程度。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者基本臨床特征及病理結(jié)果的比較

腹腔鏡組106例，開腹組87例。開腹組患者平均年齡較腹腔鏡組年輕，開腹組平均住院天數(shù)較腹腔鏡組長。腹腔鏡組術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)目少于開腹組，切除陰道長度、腫物最大直徑短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。腹腔鏡組行宮頸癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間短于開腹組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。在腹腔鏡組，Sedlis標(biāo)準(zhǔn)除標(biāo)準(zhǔn)3外占比例數(shù)高于開腹組組外，其余Sedlis標(biāo)準(zhǔn)占比均低于開腹組，且存在中危因素總占比腹腔鏡組低于開腹組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。高危因素中，腹腔鏡組宮旁陽性、陰道切緣陽性均高于開腹組，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例低于開腹組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者間根據(jù)中、高危因素的存在需術(shù)后補(bǔ)充放化療的比例中，腹腔鏡組低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組臨床分期差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2" 兩組ⅠB1期患者基本臨床特征及病理結(jié)果的比較

腹腔鏡組ⅠB1期為58例，開腹組為24例。在ⅠB1期行宮頸癌根治術(shù)的患者中，腹腔鏡組中腫物最大徑線大于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。腹腔鏡組切除陰道長度短于開腹組，淋巴結(jié)數(shù)少于開腹組，高危因素中，腹腔鏡組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例低于開腹組，在ⅠB1期中兩者均無宮旁陽性及陰道切緣陽性患者，以上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。腹腔鏡組中Sedlis標(biāo)準(zhǔn)占比例高于開腹組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。ⅠB1期患者中，開腹組術(shù)后補(bǔ)充放化療占比高于腹腔鏡組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3" 腹腔鏡及開腹肉眼及顯微鏡下病理結(jié)果

顯微鏡觀察兩組手術(shù)方式的切緣（腹腔鏡組10例，開腹組使用冷刀10例，開腹組使用電外科器械10例）。腹腔鏡下使用電外科器械離斷圓韌帶時(shí)可見組織充分電凝后使用超聲刀離斷，切緣組織表面色澤淡白，可見小面積褐色焦痂（圖1A）。顯微鏡下表現(xiàn)為熱損傷組織的病理學(xué)改變（圖1B），其深度為3.50～7.20mm，平均值為5.46mm。同樣方式選取腹腔鏡下切除宮旁組織，其切緣組織同樣表現(xiàn)為熱損傷組織的病理學(xué)改變（圖1C）。

開腹冷刀離斷圓韌帶見切緣組織紅潤及止血鉗鉗夾壓跡（圖2A）。顯微鏡觀察開腹使用血管鉗鉗夾組織，未見組織熱損傷表現(xiàn)，未被鉗夾部分可見切緣整齊（圖2B），鉗夾部分組織可見組織細(xì)胞分散，細(xì)胞間分離散亂（圖2C），其損傷深度為2.00～4.60mm，平均值為3.70mm。同樣方式選取開腹冷刀切除宮旁組織，其切緣整齊、未見熱損傷組織的病理學(xué)改變（圖2D）。開腹使用電外科器械切緣同表現(xiàn)為熱損傷組織的病理學(xué)改變，但熱損傷深度小于腹腔鏡下使用電外科器械的損傷深度（圖2E），其損傷深度為2.60～5.20mm，平均值為3.88mm。

3" 討論

宮頸癌在發(fā)展中國家是女性第二大常見惡性腫瘤[12-14]。現(xiàn)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步及微創(chuàng)技術(shù)的到來，將婦科腫瘤手術(shù)治療技術(shù)推向高峰[15]。但2019年相關(guān)研究表明，微創(chuàng)與開腹總體生存率相比較短引起了巨大的爭論，對此各方也提出了腹腔鏡較開腹復(fù)發(fā)率高和死亡風(fēng)險(xiǎn)高可能的原因，對于開腹與腹腔鏡來說，因?yàn)槭中g(shù)入徑及手術(shù)器械使用不同病理結(jié)果是否存在區(qū)別。

對于宮頸癌術(shù)后患者是否需要補(bǔ)充放化療是根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果所提示是否有高、中危因素決定的。對于病理醫(yī)生來說，若熱損傷面影響病理判讀時(shí)，會(huì)通過補(bǔ)取材甚至全取材進(jìn)行再次判讀，但如取材部分與原有的熱損傷面異型程度存在差別時(shí)也會(huì)對病理結(jié)果產(chǎn)生影響。所以不同手術(shù)方式的選擇，不同手術(shù)器械的使用是否會(huì)影響病理切片在顯微鏡下的判讀，從而影響患者后續(xù)的補(bǔ)充治療。

在行宮頸癌根治術(shù)中，使用普通手術(shù)刀時(shí)需鉗夾、切斷、結(jié)扎3個(gè)步驟[16]，增加了手術(shù)時(shí)間。而電外科器械時(shí)可以直接鉗夾一個(gè)步驟完成，提高了手術(shù)效率[17]。邵茵等[18]通過回顧分析收治應(yīng)用Ligasure經(jīng)腹子宮頸癌根治術(shù)及采用傳統(tǒng)手術(shù)器械經(jīng)腹子宮頸癌根治術(shù)的ⅠB1～ⅡA期宮頸癌患者臨床資料，得出Ligasure組手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)組。本研究在兩種手術(shù)方式行宮頸癌根治術(shù)患者中，開腹組患者術(shù)后放化療率高于腹腔鏡組，為了避免數(shù)據(jù)偏倚，采用亞組間比較得出開腹組術(shù)后補(bǔ)充放化療率均高于腹腔鏡組，雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可以看出開腹組術(shù)后補(bǔ)充放化療的比例高于腹腔鏡組這一趨勢，可能存在腹腔鏡組在使用電外科器械過程中凝固組織過多影響切緣組織實(shí)際判讀結(jié)果，導(dǎo)致病理結(jié)果假陰性這一因素。

在病理工作中，病理醫(yī)師對于宮頸癌病理觀察的重點(diǎn)為宮頸外口組織，但宮頸外口組織易在手術(shù)操作分離時(shí)產(chǎn)生熱損傷，當(dāng)游離部分為腫瘤時(shí)，產(chǎn)生的熱損傷面的深度寬度對病理結(jié)果判讀影響不大，但當(dāng)宮頸外口腫瘤向下侵犯陰道殘端時(shí)，此時(shí)陰道殘端損傷會(huì)對病理結(jié)果判讀造成影響，因?yàn)閾p傷面的細(xì)胞會(huì)被拉長變形，對細(xì)胞異型性的分級有影響，從而影響腫瘤的高、低級別的分級，從而影響患者術(shù)后中高危因素并導(dǎo)致術(shù)后補(bǔ)充治療比例出現(xiàn)區(qū)別而影響患者進(jìn)一步補(bǔ)充治療導(dǎo)致生存率降低。本研究選取了部分不同手術(shù)方式下的全子宮標(biāo)本，將組織切緣進(jìn)行常規(guī)病理切片染色，觀察細(xì)胞形態(tài)的改變判斷損傷程度，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡使用電外科器械切除的組織熱損傷深度大于開腹使用電外科器械切除組織的熱損傷深度。而使用冷刀切緣組織鏡下無組織熱損傷表現(xiàn)，其血管鉗鉗夾部分可見細(xì)胞損傷。梁軍等[19]選取腹腔鏡下行宮頸癌根治術(shù)的患者，在顯微鏡下測量以單、雙極、超聲刀熱凝的陰道殘端組織熱損傷的深度，得出雙極組熱損傷寬度gt;單極組gt;超聲刀組。東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院庹華為等[20]將超聲刀扁桃體切除術(shù)與針式電刀扁桃體切除術(shù)和傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)三者通過觀察HE切片染色細(xì)胞形態(tài)的改變判斷損傷程度并測量扁桃體組織的損傷深度得出：超聲刀扁桃體切除術(shù)的熱損傷程度gt;針式電刀扁桃體切除術(shù)gt;傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)（其中三者在熱損傷方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。在臨床工作中，使用電外科器械產(chǎn)生熱損傷的深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于病理切片的厚度，若有腫瘤細(xì)胞浸潤的切緣組織因熱損傷破壞使病理不能判讀將會(huì)影響患者術(shù)后進(jìn)一步的輔助治療。

綜上所述，開腹組術(shù)后放化療高于腹腔鏡組，考慮腹腔鏡及開腹手術(shù)因?yàn)槭中g(shù)器械不同對于組織切緣存在影響從而影響病理結(jié)果的判斷。腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)生存率低于開腹組，是否因?yàn)槭中g(shù)器械不同影響病理結(jié)果的判斷導(dǎo)致術(shù)后補(bǔ)充治療的進(jìn)行，需要收集更多的數(shù)據(jù)證實(shí)。

4" 參考文獻(xiàn)

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[2023-07-28收稿]