【摘要】 "目的 "觀察分析閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的治療效果。方法 "選擇2021年1月- 2022年5月醫(yī)院收治的72例GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒納入研究對(duì)象，根據(jù)組間性別、年齡、病程、骨折原因等基本資料均衡可比的原則分為對(duì)照組（n=36）和觀察組（n=36）。對(duì)照組予以切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組予以閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)，兩組術(shù)后均行早期康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、手術(shù)前后疼痛程度、患肢肘關(guān)節(jié)功能和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 "治療后，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間更短，失血量更少，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后４周、8周、12周視覺模擬評(píng)分（VAS）更低，Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分（MEPS）評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 "予以GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練方案，可加快骨折愈合速度，緩解疼痛感作用明顯，可提高患肢肘關(guān)節(jié)功能，不增加并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 "閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)；切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)；肱骨髁上骨折；疼痛程度；并發(fā)癥；肘關(guān)節(jié)功能

中圖分類號(hào) "R726.8 " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 "A " "文章編號(hào) "1671-0223（2023）02--04

肱骨髁上骨折是出現(xiàn)在肱骨干和肱骨踝交界處的骨折，是常見的兒童肘部骨折[1]，多見于10歲以內(nèi)的兒童，通常由運(yùn)動(dòng)、跌倒所致。骨折后可有腫脹、畸形、疼痛、活動(dòng)受限等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)畸形、神經(jīng)血管損傷、骨化性肌炎等并發(fā)癥，影響患兒健康成長[2]。Gartland分型是肱骨踝上骨折的常見分型系統(tǒng)，根據(jù)骨折移位程度將伸直型骨折分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，后兩種類型均為多見。骨折后可有移位情況，病情復(fù)雜，治療難度增加[3]。臨床治療肱骨髁上骨折時(shí)，應(yīng)綜合考慮癥狀特點(diǎn)和疾病嚴(yán)重程度，手法復(fù)位外固定、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為常用療法。術(shù)后需盡早開展早期康復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。其中，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適用于多數(shù)患者，但可損傷關(guān)節(jié)組織，出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥，導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延長，影響患肢肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。閉合復(fù)位為保守療法，對(duì)骨折處進(jìn)行牽、拉時(shí)，不損傷周圍軟組織，同時(shí)予以經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)，解決了切開復(fù)位關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的弊端，利于術(shù)后恢復(fù)，多用于四肢桿狀骨、無血管神經(jīng)損傷骨折病變的治療[5]。本研究將閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練，用于治療GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折，結(jié)果報(bào)告如下。

1 "對(duì)象與方法

1.1 "研究對(duì)象

選擇2021年1月- 2022年5月醫(yī)院收治的72例GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡1～15歲；對(duì)所用術(shù)式可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨先天性疾病，嚴(yán)重畸形者；行其他治療者；無法配合治療者；中途退出者。根據(jù)組間性別、年齡、病程、骨折原因等基本資料均衡可比的原則分為對(duì)照組（n=36）和觀察組（n=36）。對(duì)照組男20例，女16例；年齡1～15歲，平均8.32±1.18歲；病程2～12h，平均7.12±1.44h；骨折原因：運(yùn)動(dòng)傷22例，跌倒傷14例；分型：GartlandⅡ型12例，Gartland Ⅲ型24例。觀察組男22例，女14例；年齡2～13歲，平均8.45±1.24歲；病程3～10h，平均7.32±1.56h；骨折原因：運(yùn)動(dòng)傷25例，跌倒傷11例；分型：GartlandⅡ型14例，Gartland Ⅲ型22例。兩組上述數(shù)據(jù)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有家長了解研究詳情，主動(dòng)參與。

1.2 "治療方法

1.2.1 "對(duì)照組 "行切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)。確認(rèn)血管完整后予以全身麻醉，協(xié)助患兒平臥于手術(shù)床上，消毒鋪巾后，伸直肘關(guān)節(jié)，以肱骨外上踝為起點(diǎn)，行一長度約為5cm的“S”形切口于肘關(guān)節(jié)后外側(cè)，確保肱骨外上踝外露，于直視狀態(tài)下復(fù)位，經(jīng)C臂透視成功復(fù)位后，并網(wǎng)肱骨內(nèi)外踝交叉打入2枚克氏針（直徑1.5～2.0mm），固定骨折塊，被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，確認(rèn)骨折斷端無移位、活動(dòng)度滿意后，充分止血，閉合切口。術(shù)后行早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 "觀察組 "行閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)確方式、麻醉方式和手術(shù)體位與對(duì)照組一致，消毒鋪巾后伸直肘關(guān)節(jié)，根據(jù)骨折移位情況復(fù)位，在C臂機(jī)直視下復(fù)位滿意后，保持此位置，自肱骨外踝傳入2枚克氏針，與肱骨干縱軸保持45°夾角，固定于對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)處；于肱骨內(nèi)上踝穿入另一枚克氏針，與肱骨干縱軸保持40°夾角，兩枚克氏針夾角保持10°，以加強(qiáng)固定。兩組術(shù)后均剪短克氏針外露部分，露出皮膚長度為1cm，并折彎，使用無菌醫(yī)用敷料包扎，石膏托固定。術(shù)后行早期康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.3 "早期康復(fù)訓(xùn)練方法 "術(shù)后1～3d，輕度伸展手指，進(jìn)行手指活動(dòng)和握拳等訓(xùn)練，每次5min，日訓(xùn)練30～40次；術(shù)后4～7d，根據(jù)患兒恢復(fù)情況制定腕關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉收縮計(jì)劃，每日3次，三餐后1.5h進(jìn)行，每次15～20min；術(shù)后1周小范圍活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，每次10min，每日4次；拆除石膏后，屈伸肘關(guān)節(jié)，每次15min，每日3次，按壓與屈曲肘關(guān)節(jié)，每次20min，每日5～7次。兩組術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)長均為12周，住院期間由康復(fù)治療師指導(dǎo)，出院后在家長監(jiān)護(hù)下訓(xùn)練。

1.3 "觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。

（2）疼痛程度：于術(shù)前、術(shù)后４周、術(shù)后８周、術(shù)后12周參照視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估疼痛程度，最低0分為無痛，最高10分為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)下降提示疼痛感緩解[7]。

（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括切口感染、尺神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征和肘內(nèi)翻。

（4）患肢肘關(guān)節(jié)功能：參照Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分（MEPS）判定術(shù)前、術(shù)后４周、術(shù)后８周、術(shù)后12周患肢肘關(guān)節(jié)功能，共為100分，疼痛（45分）、運(yùn)動(dòng)功能（20分）、穩(wěn)定性（10分）和日?；顒?dòng)（25分），得分越高提示肘關(guān)節(jié)功能越好[8]。

1.4 "資料處理方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件后進(jìn)行分析處理，圍手術(shù)期指標(biāo)、疼痛程度和肘關(guān)節(jié)功能為計(jì)量資料，用“±s”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，同組不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較，用雙因素重復(fù)測量方差分析；并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料，計(jì)算百分率（%），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 "兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

治療后，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間更短，失血量更少，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 "兩組疼痛程度比較

兩組術(shù)后４周、８周、12周VAS評(píng)分逐漸下降，各觀察時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間lt;0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間lt;0.05），且隨觀察時(shí)間延長，組間差異逐漸增大（P交互lt;0.05）。見表2。

2.3 "兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，對(duì)照組為22.22%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 "兩組患肢肘關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)后４周、８周、12周患肢MEPS評(píng)分逐漸升高，各觀察時(shí)點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間lt;0.05）；各時(shí)點(diǎn)均以觀察組高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間lt;0.05），且隨觀察時(shí)間延長，組間差異逐漸增大（P交互lt;0.05）。見表4。

3 "討論

肱骨踝上骨折主要出現(xiàn)在兒童群體中，與暴力相關(guān)，多為伸直型。Gartland為常用分型系統(tǒng)，其中Ⅱ型和Ⅲ型骨折較為常見，穩(wěn)定性差，需行復(fù)位與固定處理，肘關(guān)節(jié)處血管密布，血管神經(jīng)豐富，若不妥善處理，可損傷血管神經(jīng)，導(dǎo)致并發(fā)癥，復(fù)位不滿意，引起肘關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，對(duì)患肢功能恢復(fù)不利[9]。

以往臨床治療此病時(shí)，多用手法復(fù)位或石膏托外固定，但對(duì)骨折斷端穩(wěn)定效果不佳，無法有效限制肘關(guān)節(jié)和前臂活動(dòng)，可有骨折移位情況，影響骨折愈合，不符合現(xiàn)代骨科康復(fù)理念；此外，包扎過緊、屈曲過度可引發(fā)缺血性肌痙攣。因此，GartlandⅡ型和Ⅲ型肱骨踝上骨折應(yīng)優(yōu)先選擇手術(shù)治療。

切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)和閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)為常用術(shù)式，二者均可有效固定骨折。切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)實(shí)施過程中，術(shù)者可在直視狀態(tài)下復(fù)位，但需暴露骨折部位，增加骨膜損傷程度，也影響骨折處周圍軟組織血供狀態(tài)，增加肘內(nèi)翻等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長骨折愈合時(shí)間[10]；此外，術(shù)者復(fù)位時(shí)操作粗暴，可損傷骨折，降低固定穩(wěn)定性，不利于骨折恢復(fù)[11]。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)無需高度屈肘，手術(shù)操作過程中創(chuàng)傷小，可降低復(fù)位后再次移位風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后恢復(fù)[12]。陳秋宏等[13]的研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組。進(jìn)一步對(duì)比患肢肘關(guān)節(jié)功能，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院時(shí)間更短，失血量更少，術(shù)后４周、８周、12周患肢肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分更高，可見閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用，可明顯縮短GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒手術(shù)治療時(shí)間，創(chuàng)傷小，可加快術(shù)后恢復(fù)速度，對(duì)受損肢體功能改善作用明顯。主要是因?yàn)殡殴趋辽瞎钦郯l(fā)生早期，患肢無明顯腫脹，周圍軟組織狀態(tài)基本未受影響，予以手法復(fù)位，易于觸摸至骨質(zhì)，盡早矯正，及時(shí)嵌差骨質(zhì)斷端，可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，保持手術(shù)治療效果，促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合[14]；在此基礎(chǔ)上開展早期康復(fù)訓(xùn)練，按照“循序漸進(jìn)”的原則活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，逐漸恢復(fù)患肢伸展、肌肉收縮和屈曲功能，改善肘關(guān)節(jié)功能作用明顯。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分更低，主要是因?yàn)殚]合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)的實(shí)施，可明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)中失血量更少，既可成功復(fù)位，也可減少手術(shù)操作對(duì)骨折斷端血管、神經(jīng)和組織的損傷，暴力因素明顯減少，緩解疼痛感作用明顯。區(qū)別于切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)可有效維持骨質(zhì)連續(xù)性，對(duì)患肢血液循環(huán)狀態(tài)改善作用明顯，可有效緩解骨折所致患肢腫脹癥狀，進(jìn)而有效防范骨筋膜室綜合征。此外，切開復(fù)位或閉合復(fù)位實(shí)施后，聯(lián)合應(yīng)用克氏針內(nèi)固定術(shù)，可避免患肢消腫后石膏松動(dòng)與位移，降低外固定效果，增加關(guān)節(jié)再次移位風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致肘內(nèi)翻。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無差異，但閉合復(fù)位對(duì)骨折端骨膜剝離損傷防范作用更為明顯，可減少對(duì)患肢血運(yùn)狀態(tài)的影響，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有利，可防范術(shù)后并發(fā)癥。沈潛[15]對(duì)比閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)和有限切開復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)對(duì)GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的治療效果，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究觀點(diǎn)一致。

綜上所述，予以GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)結(jié)合早期康復(fù)訓(xùn)練，利于骨折愈合，對(duì)疼痛感緩解作用明顯，可改善患肢肘關(guān)節(jié)功能，不增加術(shù)后并發(fā)癥。

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[2022-10-09收稿]