【摘要】 "目的 "觀察大血管閉塞伴急性腦梗死患者血管內(nèi)治療中圍手術(shù)期護(hù)理的臨床效果。方法 "選擇醫(yī)院2020年1月- 2022年1月收治的大血管閉塞伴急性腦梗死行血管內(nèi)治療的36例患者作為研究對(duì)象。對(duì)所有患者實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果 "圍手術(shù)期護(hù)理后，36例患者均未發(fā)生下肢靜脈血栓，有2例出現(xiàn)術(shù)后出血轉(zhuǎn)化，規(guī)范治療后顱內(nèi)血腫逐漸縮小，后轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療。有1例術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)高灌注合并出血，家屬拒絕開(kāi)顱減壓，經(jīng)積極搶救后術(shù)后72h死亡。急診血管成形手術(shù)患者中，1例出現(xiàn)鼻腔出血，1例出現(xiàn)泌尿道出血，給予尿管持續(xù)沖洗后好轉(zhuǎn)。護(hù)理后患者平均美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分降低，血壓達(dá)標(biāo)率升高，入院-穿刺時(shí)間（DPT）≤110min的比例升高，與護(hù)理前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；護(hù)理后改良Rankin量表（mRS）0～2分比例升高，36h 癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）比例降低，但與護(hù)理前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 "大血管閉塞型急性腦梗死患者采用圍手術(shù)期護(hù)理，可以預(yù)防下肢深靜脈血栓，有效控制血壓，縮短治療時(shí)程，更好的提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者以后的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 "大血管閉塞；急性腦梗死；圍手術(shù)期；血管內(nèi)治療；護(hù)理

中圖分類號(hào) "R743.3 " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 "A " "文章編號(hào) "1671-0223（2023）02--03

急性缺血性腦卒中（AIS）在所有腦血管病中占60％～80％[1]。對(duì)于發(fā)病時(shí)間在3.0～4.5h的AIS患者，應(yīng)用溶栓藥物靜脈溶栓是首推的治療方法，血管內(nèi)治療的血管再通臨床愈后效果好[2]，但是對(duì)于重癥腦梗死伴大血管閉塞的患者，靜脈溶栓血管再通率較低、預(yù)后較差。2015年以來(lái)，多項(xiàng)國(guó)際研究結(jié)果顯示，早期給予血管內(nèi)治療能夠大幅提高閉塞血管的再通率，為大血管閉塞性腦梗死患者的治療提供新的證據(jù)支持[3]。但實(shí)施血管內(nèi)治療，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，比如腦出血轉(zhuǎn)化、再灌注腦損傷等，從而導(dǎo)致預(yù)后不良[4]。所以，針對(duì)此類患者及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，可以顯著提高臨床效果和患者的生活質(zhì)量[5]。本文對(duì)醫(yī)院采用血管內(nèi)治療的36例急性腦梗死患者護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 "對(duì)象與方法

1.1 "研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2020年1月- 2022年1月收治的大血管閉塞伴急性腦梗死行血管內(nèi)治療的36例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》標(biāo)準(zhǔn)診斷為急性腦梗死；通過(guò)臨床初步判斷結(jié)合頭CT血管成像（CTA）或頭核磁共振血管成像（MRA）等無(wú)創(chuàng)檢查方法確診為大血管閉塞型AIS；接受血管內(nèi)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈夾層；僅行數(shù)字減影腦血管造影（DSA），未作進(jìn)一步處理；不配合治療的患者；不能正常溝通的患者。36例患者中女16例，男20例；年齡38～76歲，平均54±3歲；起病至入院時(shí)間1～6h，平均4.0±1.6h；后循環(huán)閉塞10例（基底動(dòng)脈閉塞3例，椎動(dòng)脈閉塞7例），前循環(huán)閉塞26例（大腦中動(dòng)脈閉塞16例，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞10例）；給予靜脈溶栓橋接動(dòng)脈取栓、動(dòng)脈抽吸治療的患者有30例，最終給予血管成形術(shù)患者12例。所有患者簽署知情同意書(shū)。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 "治療方法

對(duì)于無(wú)靜脈溶栓禁忌證并且在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者，向患者及家屬交代病情后，即刻給予阿替普酶靜脈溶栓，阿替普酶劑量按患者體重（0.9mg/kg）計(jì)算，其中總劑量的10％在1min內(nèi)靜脈團(tuán)注，剩余劑量在1h內(nèi)靜脈滴注。經(jīng)過(guò)?？漆t(yī)生初步判斷為大血管閉塞的急性腦梗死患者，在給予阿替普酶靜脈溶栓的同時(shí)向患者家屬交代血管內(nèi)治療的必要性，患者及家屬同意手術(shù)后，送至導(dǎo)管室行DSA檢查，給予局部麻醉，若患者配合度差，給予右美托咪定或咪達(dá)唑侖靜脈緩?fù)奇?zhèn)靜，若躁動(dòng)仍不能控制，給予靜脈復(fù)合麻醉。常規(guī)選擇右側(cè)腹股溝股動(dòng)脈搏動(dòng)處為穿刺點(diǎn)，特殊情況選擇左側(cè)或橈動(dòng)脈穿刺，以2％鹽酸利多卡因局部麻醉，導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入8F股動(dòng)脈鞘管，將5F豬尾導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓，行主動(dòng)脈弓造影，更換5F單彎導(dǎo)管依次送入雙側(cè)頸總動(dòng)脈及雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近椎動(dòng)脈開(kāi)口處，高壓注射泵注入造影劑碘普羅胺或碘氟醇，記錄動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期圖像。明確血管閉塞部位。在路徑圖下，操控微導(dǎo)絲及微導(dǎo)管越過(guò)閉塞段，到達(dá)閉塞段遠(yuǎn)端真腔，微導(dǎo)管造影觀察遠(yuǎn)端血流情況。證實(shí)真腔后，應(yīng)用顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助支架取栓（SWIM）技術(shù)使用取栓支架及遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管支架與抽吸相結(jié)合行血管內(nèi)治療，復(fù)查造影觀察血流情況，若閉塞血管仍未復(fù)流，可重復(fù)上述治療過(guò)程。根據(jù)患者腦血流恢復(fù)情況，部分患者可能需要支架置入，部分患者可能需要替羅非班5～8ml靜脈推注，隨后持按體重計(jì)算替羅非班靜脈泵入劑量，10min后再次造影，若病變血管血流通暢，則結(jié)束手術(shù)。

1.3 "圍手術(shù)期護(hù)理

（1）術(shù)前護(hù)理：懷疑急性腦梗死的患者，到院后快速送至卒中綠色通道，首先行頭顱CT排除出血，卒中醫(yī)生評(píng)估靜脈溶栓適應(yīng)證和禁忌證，護(hù)士同時(shí)給予生命體征監(jiān)測(cè)，完善血常規(guī)、血型、生化、凝血功能、感染8項(xiàng)檢查，立即建立靜脈輸液通路，煩躁患者給予肢體約束帶，防止發(fā)生墜床或意外事件，經(jīng)患者家屬同意后并簽署同意書(shū)，行阿替普酶靜脈溶栓治療，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、神志變化，對(duì)于溶栓30min內(nèi)未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)的患者，介入醫(yī)生與患者家屬溝通血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，開(kāi)始術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備術(shù)前相關(guān)藥品和填寫(xiě)手術(shù)交接單，并攜帶轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備，做好交接記錄。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，繼續(xù)保持阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓，并且繼續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征。

（2）術(shù)中及術(shù)后護(hù)理：患者進(jìn)入導(dǎo)管室后再次查看其生命體征及神志變化，患者在治療過(guò)程中與其溝通交流，安撫情緒，從而避免患者因緊張或疼痛引起肢體亂動(dòng)，力爭(zhēng)患者在治療過(guò)程積極配合。為避免出現(xiàn)梗死癥狀加重及顱內(nèi)出血而危及生命，將血壓控制在120～140/80mmHg，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征。納入統(tǒng)計(jì)的采取靜脈復(fù)合麻醉的患者，手術(shù)操作中血壓大部分控制達(dá)標(biāo)，局麻患者中血壓波動(dòng)偏大。術(shù)后護(hù)送患者安返監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)，持續(xù)氧氣吸入，囑患者頭位抬高30°平臥，靜脈復(fù)合麻醉患者需要在手術(shù)結(jié)束后禁食水6h。觀察患者肢體活動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)及言語(yǔ)等變化，若患者有病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，做好相關(guān)記錄、及時(shí)按醫(yī)囑給藥。術(shù)后囑患者多飲水及適當(dāng)靜脈補(bǔ)液，觀察尿液顏色并記錄出入量，預(yù)防造影劑腎病等情況。

（3）并發(fā)癥觀察及護(hù)理：①穿刺部位的觀察與護(hù)理。穿刺點(diǎn)最常見(jiàn)的并發(fā)癥依次為皮下滲血、皮下血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，發(fā)生原因常與肢體未嚴(yán)格制動(dòng)、過(guò)早活動(dòng)，穿刺技術(shù)、手法有關(guān)，也與按壓時(shí)間不夠，血壓過(guò)高等相關(guān)。所以護(hù)士應(yīng)提前做好患教，強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，及早心理干預(yù)，囑患者遵從醫(yī)囑、減少活動(dòng)，術(shù)后穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6～24h，指導(dǎo)并協(xié)助家屬做下肢肌肉按摩，給予壓力抗栓泵物理治療，從而預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。如出現(xiàn)肢體腫脹、皮膚顏色變化等，需高度警惕下肢靜脈血栓可能。②癥狀性顱內(nèi)出血。其發(fā)生可能與血管開(kāi)通時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、再灌注、血管再通不良、溶栓藥物以及抗血小板藥物使用等有關(guān)，也與患者過(guò)早活動(dòng)、煩躁、情緒激動(dòng)有關(guān)，多發(fā)生在溶栓及術(shù)后36h內(nèi)。對(duì)手術(shù)前阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS）lt;6分者，術(shù)后前向血流TIMI2級(jí)以下的患者屬于出血轉(zhuǎn)化的高危人群。③高灌注綜合征。指閉塞的腦動(dòng)脈術(shù)后再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生顱內(nèi)出血。術(shù)后血壓控制不佳為最常見(jiàn)的病因，主要表現(xiàn)為以突發(fā)的煩躁、頭痛、意識(shí)模糊，精神癥狀等，頭顱CT表現(xiàn)為腦水腫或顱內(nèi)出血，TCD可顯示顱內(nèi)動(dòng)脈明顯高流速。由于此類患者術(shù)前已使用溶栓藥物，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率高于非手術(shù)患者，死亡率也偏高。預(yù)防的關(guān)鍵一是嚴(yán)格控制血壓，二是適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、保持情緒穩(wěn)定，一旦觀察到上述癥狀，立即復(fù)查頭顱CT，及時(shí)給予適當(dāng)降顱壓藥物，積極控制血壓，鎮(zhèn)靜；對(duì)合并有顱內(nèi)血腫且伴有明顯占位征象者，必要時(shí)神經(jīng)外科多學(xué)科診治，行去骨瓣減壓手術(shù)治療，搶救患者生命。④皮膚黏膜及臟器出血。由于溶栓及抗血小板藥物的應(yīng)用，患者容易出現(xiàn)牙齦、口腔黏膜、鼻黏膜、眼底、泌尿系及上消化道等出血，術(shù)后若出現(xiàn)上述癥狀，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處理。⑤血管再閉塞?；颊哌M(jìn)行橋接取栓治療后及血管成形術(shù)后血管雖然獲得再通，但仍有可能發(fā)生血管再閉塞。急診血管成形手術(shù)患者，一般使用替羅非班靜脈維持24h，拜阿司林腸溶片100mg、氯吡格雷75mg 4h，出現(xiàn)鼻腔出血、泌尿道出血情況，需要護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者神經(jīng)功能損傷變化，及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生。

1.4 "觀察指標(biāo)

（1）神經(jīng)功能：綜合護(hù)理前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，記錄7d平均值。

（2）生活質(zhì)量：綜合護(hù)理前后評(píng)估患者90d改良Rankin量表（mRS）評(píng)分，記錄mRS（0～2分）比例。

（3）血壓達(dá)標(biāo)率：記錄采取綜合護(hù)理前后平均血壓≤140/80mmHg的比例。

（4）入院-穿刺時(shí)間（DPT）：記錄采取綜合護(hù)理前后DPT≤110min的比例。

（5）癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）：記錄采取綜合護(hù)理前后36h癥狀性顱內(nèi)出血比例。

1.5 "數(shù)據(jù)分析方法

應(yīng)用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“±s”表示，干預(yù)前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；分類資料組間比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

圍手術(shù)期護(hù)理后，36例患者均未發(fā)生下肢靜脈血栓，有2例出現(xiàn)術(shù)后出血轉(zhuǎn)化，規(guī)范治療后顱內(nèi)血腫逐漸縮小，后轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療。有1例術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)高灌注合并出血，家屬拒絕開(kāi)顱減壓，經(jīng)積極搶救后術(shù)后72h死亡。急診血管成形手術(shù)患者中，1例出現(xiàn)鼻腔出血，1例出現(xiàn)泌尿道出血，給予尿管持續(xù)沖洗后好轉(zhuǎn)。

圍手術(shù)期護(hù)理后，患者平均NIHSS評(píng)分明顯降低，與護(hù)理前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。同時(shí)血壓達(dá)標(biāo)率升高，DPT≤110min的比例升高，與護(hù)理前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；護(hù)理后mRS（0～2分）比例升高，36hsICH比例降低，但與護(hù)理前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表2。

3 "討論

急性大血管閉塞導(dǎo)致的腦梗死，病情重，預(yù)后差。靜脈溶栓作為證據(jù)級(jí)別最高的用于超早期腦梗死治療的方法，對(duì)大血管閉塞的血管再通率、良好預(yù)后率均較低。目前研究提示，靜脈藥物溶栓橋接血管內(nèi)治療，可明顯增加大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗死患者的獲益，從而改善患者生活質(zhì)量。本研究中護(hù)士術(shù)前除了應(yīng)給予專業(yè)的圍手術(shù)期護(hù)理外，也應(yīng)重點(diǎn)給予心理輔導(dǎo)，使患者緩解術(shù)前緊張情緒，針對(duì)不同的手術(shù)方式、方法給予專屬化護(hù)理建議，使患者提前有心理準(zhǔn)備從而減少對(duì)手術(shù)的恐懼心理[6]。護(hù)士不僅要積極主動(dòng)的配合醫(yī)生對(duì)于術(shù)中遇到相關(guān)并發(fā)癥積極應(yīng)對(duì)，同時(shí)如遇到顱內(nèi)出血或血管痙攣時(shí)，護(hù)士能提前準(zhǔn)備藥物及熟練給藥，配合醫(yī)生能快速準(zhǔn)確的給予藥物，協(xié)助手術(shù)順利操作，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中患者躁動(dòng)明顯時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)基本的神經(jīng)功能損傷變化，檢查輸液通路是否正常，尿袋及尿管是否通暢，盡量明確原因，為醫(yī)生做出合適的決策提供信息及建議，從而確保術(shù)者能準(zhǔn)確處理。術(shù)后能及早發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，與醫(yī)生及時(shí)溝通，迅速準(zhǔn)備好相應(yīng)的處理藥物及醫(yī)療器械，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)高灌注征象，肢體活動(dòng)障礙加重時(shí)，要迅速告知醫(yī)生做下一步處理?；颊叽┐厅c(diǎn)的觀察與護(hù)理，同樣非常重要，要做到充分和詳細(xì)的告知患者及其家屬注意事項(xiàng)。

總之，大血管閉塞型腦梗死患者采用圍手術(shù)期護(hù)理，及時(shí)觀察病情，重點(diǎn)護(hù)理措施做到位，可以預(yù)防下肢深靜脈血栓，有效控制血壓，縮短治療時(shí)程，更好的提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者以后的生活質(zhì)量。

4 "參考文獻(xiàn)

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[2022-12-09收稿]