葉婷婷 孫曉麗 王晶 張海紅

【摘 要】目的 探究光動(dòng)力聯(lián)合手術(shù)治療瘢痕疙瘩的臨床效果。方法 選取我院2019年11月-2021年9月收治的60例瘢痕疙瘩患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組予以得寶松局部封閉瘢痕組織治療；試驗(yàn)組予以手術(shù)切除瘢痕組織聯(lián)合光動(dòng)力治療。比較兩組臨床療效以及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 試驗(yàn)組治療總有效率為96.67%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為10.00%，低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 光動(dòng)力聯(lián)合手術(shù)治療瘢痕疙瘩臨床效果確切，隨訪期間復(fù)發(fā)率較低，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】光動(dòng)力療法；瘢痕疙瘩；局部封閉法

中圖分類號(hào)：R628 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）02-0091-04

Effect of Photodynamic Combined with Surgery in the Treatment of Keloid

YE Ting-ting， SUN Xiao-li， WANG Jing， ZHANG Hai-hong

（Huairou Hospital， Beijing Chao-Yang Hospital， Capital Medical University， Beijing 101499， China）

【Abstract】Objective To explore the clinical effect of photodynamic combined with surgery in the treatment of keloid. Methods A total of 60 patients with keloid admitted to our hospital from November 2019 to September 2021 were selected as the research objects and divided into experimental group and control group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated with Diprospan local closed scar tissue； the experimental group was treated with surgical resection of scar tissue combined with photodynamic therapy. The clinical efficacy and recurrence of the two groups were compared. Results The total effective rate of treatment in the experimental group was 96.67%， which was higher than 73.33% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of the experimental group was 10.00%， which was lower than 33.33% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Photodynamic therapy combined with surgery has a definite clinical effect in the treatment of keloid， and the recurrence rate during follow-up is low， which is worthy of clinical application.

【Key words】Photodynamic therapy； Keloid； Local closure method

瘢痕一直是整形美容外科臨床領(lǐng)域尚未攻克的一道難題，不僅會(huì)影響美觀，還可能引起局部功能障礙，嚴(yán)重時(shí)影響患者的生活質(zhì)量[1]。瘢痕的產(chǎn)生屬于機(jī)體組織受到損傷后進(jìn)行修復(fù)的一個(gè)必要過(guò)程。當(dāng)皮膚受到創(chuàng)傷，若傷口為淺表傷口，未傷及真皮層，傷口愈合后經(jīng)一段時(shí)間的自我修復(fù)幾乎不會(huì)產(chǎn)生瘢痕；若傷口為深度傷口，傷及網(wǎng)狀層及以下，傷口愈合后可形成瘢痕[2]。其中外表平坦、顏色略淺于正常皮膚組織的條索樣瘢痕也稱之為生理性瘢痕；而傷口愈合時(shí)受到各種因素影響形成的高于正常皮膚組織的腫塊、與周圍正常皮膚組織界限分明、超出創(chuàng)傷區(qū)域爬行生長(zhǎng)的組織則稱之為病理性瘢痕。瘢痕疙瘩（keloid）屬于一種病理性瘢痕，是臨床常見(jiàn)的皮膚良性腫瘤，其發(fā)生機(jī)制目前尚未明確[3]。作為一種頑固性的皮膚病，瘢痕疙瘩不僅呈瘤樣增生且容易侵犯鄰近組織，很難自行消失或退化，針對(duì)瘢痕增生主要的治療方法為手術(shù)治療，但臨床實(shí)踐中因單純手術(shù)切除治療的復(fù)發(fā)率較高，多應(yīng)用手術(shù)切除聯(lián)合其他療法進(jìn)行綜合治療，以減少疾病的復(fù)發(fā)，改善患者的臨床預(yù)后[4，5]。光動(dòng)力療法能夠通過(guò)組織吸收光敏劑后基于特定光源照射作用于病變區(qū)域，具有創(chuàng)傷小、安全性好、組織選擇性好、作用于局部等優(yōu)勢(shì)，在皮膚相關(guān)疾病的臨床治療中應(yīng)用廣泛。基于此，本研究結(jié)合2019年11月-2021年9月我院收治的60例瘢痕增生患者的臨床資料，旨在探究光動(dòng)力聯(lián)合手術(shù)治療瘢痕疙瘩的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料 選取2019年11月-2021年9月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京懷柔醫(yī)院收治的60例瘢痕增生患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組30例。其中試驗(yàn)組男16例，女14例；年齡22～69歲，平均年齡（43.22±4.41）歲；病變位置：耳前14例，耳后12例，前胸2例，上臂1例，肩背部1例。對(duì)照組13例，女17例；年齡20～65歲，平均年齡（42.94±4.33）歲；病變位置：耳前12例，耳后12例，前胸3例，上臂2例，肩背部1例。兩組性別、年齡以及病變位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究可比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合瘢痕疙瘩臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，皮損向周圍皮膚侵犯超出原先的皮損范圍或病程>9個(gè)月無(wú)自行消退可能；②根據(jù)溫哥華評(píng)分，色澤低于2分、血管低于2分、柔軟性低于3分、厚度低于1分、疼痛低于1分、瘙癢低于1分，總分低于10分者；③年齡18～65歲；④病程<2年；⑤靶皮損面積在1～10 cm2之間；⑥病變區(qū)域有明顯痛癢癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并光敏性疾病者，皮膚光過(guò)敏者，服用光敏性藥物者；②合并卟啉癥者；③3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)藥物治療、冷凍治療、光療者；④2年內(nèi)接受過(guò)放射治療者；⑤合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、腫瘤疾病者；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦皮損出現(xiàn)感染者；⑧合并精神疾病、溝通障礙、認(rèn)知障礙者，依從性較差不能配合治療者。

1.3 方法 對(duì)照組予以復(fù)方倍他米松（上海先靈葆雅制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080062，規(guī)格：1 ml∶5 mg∶2 mg）局部封閉瘢痕組織：將復(fù)方倍他米松原液以1 ml注射器抽取備用；對(duì)患者患處進(jìn)行常規(guī)消毒，沿病灶邊緣處進(jìn)針，進(jìn)針深度以病灶中下部為宜；開始注射復(fù)方倍他米松原液，使瘢痕顏色變白隆起，對(duì)于較大的瘢痕疙瘩可采取多處進(jìn)針的方法，同樣以瘢痕顏色變白隆起效果為佳[6]；治療結(jié)束后以安爾碘壓迫針眼止血，囑患者24 h內(nèi)避免洗澡、沾水；1個(gè)月封閉1次，連續(xù)治療3次。試驗(yàn)組予以手術(shù)切除瘢痕組織聯(lián)合光動(dòng)力治療：①手術(shù)方法：采用1%利多卡因加1∶20萬(wàn)腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉；依據(jù)患者瘢痕疙瘩的面積制定手術(shù)方案，其中直徑不超過(guò)1 cm的瘢痕疙瘩，采用直接完整切除治療方式，沿患者瘢痕疙瘩根部外緣切除全部病變，手術(shù)治療過(guò)程中適當(dāng)游離雙側(cè)皮緣，盡最大限度地減少縫合張力，切除完畢后常規(guī)進(jìn)行止血，徹底止血后常規(guī)縫合皮下及皮膚組織[7]；直徑超過(guò)1 cm的瘢痕疙瘩，為了避免完整切除瘢痕疙瘩對(duì)皮膚外部形態(tài)產(chǎn)生較大影響，影響皮膚美觀程度，可以采用保留部分瘢痕表皮的內(nèi)核切除法，首先在瘢痕疙瘩中部設(shè)計(jì)切口，其次使表皮與瘢痕內(nèi)增生的膠原間存在間隙剝離以清除瘢痕疙瘩的核心部位，最后在確保能夠恢復(fù)既往皮膚外觀的基礎(chǔ)上將多余的瘢痕皮膚切除以形成對(duì)偶皮瓣、矩形皮瓣、三角皮瓣等，組織切除完畢后常規(guī)進(jìn)行徹底、充分的止血，隨后逐層進(jìn)行創(chuàng)面縫合，恢復(fù)患者正常的皮膚外觀形態(tài)[8，9]；②光動(dòng)力治療方法：手術(shù)切除瘢痕組織當(dāng)天進(jìn)行光動(dòng)力治療，光敏劑為外用鹽酸5-氨基酮戊酸散（上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070027，規(guī)格：118 mg/瓶），光敏劑使用前加入注射用生理鹽水溶解，每瓶加入0.5 ml注射用生理鹽水，配制成濃度為20%的溶液，確保光敏劑溶液為新鮮配置（≤4 h）[10]；予患處進(jìn)行常規(guī)清潔，而后保持干燥，將醫(yī)用紗布浸濕后覆蓋于患者手術(shù)創(chuàng)面之上，敷藥范圍以肉眼可見(jiàn)皮損邊緣10 mm處為宜，常規(guī)覆蓋避光材料，避光封包4 h后將封膜去除，清除表面殘余的藥物，應(yīng)用LED-IB光動(dòng)力治療儀（武漢亞格光電技術(shù)有限公司）以紅光垂直進(jìn)行照射，波長(zhǎng)為600～700 nm，皮損與光源之間的距離為1 0 ～ 1 2 c m，能量為2 0 J / c m2，每次治療20 min，治療過(guò)程中患者佩戴太陽(yáng)鏡保護(hù)眼睛，每周治療1次，連續(xù)治療4次。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪6～9個(gè)月，比較兩組臨床療效及復(fù)發(fā)情況。①臨床療效：顯效：患者治療后對(duì)皮膚外觀表示滿意，經(jīng)治療后的皮損質(zhì)地變?nèi)彳?，皮損局部恢復(fù)正常，瘢痕疙瘩區(qū)域厚度與周圍正常皮膚組織持平不再凸出與皮膚，患者痛癢等臨床癥狀完全消失且膚色正常，隨訪期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)；有效：患者治療后對(duì)皮膚外觀基本滿意，經(jīng)治療后60%～70%之間的皮損出皮膚質(zhì)地變?nèi)彳?，皮損區(qū)域恢復(fù)平坦，痛癢等臨床癥狀消失或顯著改善，治療期間未見(jiàn)復(fù)發(fā)；無(wú)效：患者治療后皮損處外觀、質(zhì)地等未發(fā)生變化或無(wú)明顯變化，痛癢等臨床癥狀未見(jiàn)改善，或隨訪期間再次復(fù)發(fā)；總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；②復(fù)發(fā)情況：在原瘢痕疙瘩部位再次出現(xiàn)瘢痕疙瘩并浸潤(rùn)至周圍正常皮膚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x-±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組臨床療效比較 試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較 試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為10.00%（3/30），對(duì)照組復(fù)發(fā)率為33.33%（10/30），試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.812，P=0.028）。

在臨床實(shí)踐中，各種情況導(dǎo)致的皮膚損傷都有可能于皮損出形成瘢痕，若皮膚創(chuàng)面愈合不良，則會(huì)在皮損處形成質(zhì)地堅(jiān)硬、凸出其周圍正常皮膚組織的紅色腫塊的瘢痕疙瘩，其通常會(huì)伴隨明顯的疼痛、瘙癢癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康。臨床常用手術(shù)切除治療瘢痕疙瘩，但關(guān)于單純性手術(shù)治療效果爭(zhēng)議較大，有研究表明[13-15]，聯(lián)合其他方法治療效果會(huì)更好。光動(dòng)力療法是一種廣泛用于皮膚疾病臨床的非侵入性治療手段，對(duì)于治療面積較大、合并多處病變的皮損有著良好的治療效果。近年來(lái)，在瘢痕疙瘩的臨床治療中，光動(dòng)力療法因其組織選擇性好、作用局部、治療痛苦小、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，得到了醫(yī)患的認(rèn)可[16-18]。現(xiàn)階段光動(dòng)力療法作為治療瘢痕疙瘩的一種新興療法，常用于手術(shù)切除后的輔助治療。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示光動(dòng)力聯(lián)合手術(shù)治療疤痕疙瘩療效確切，對(duì)于改善相關(guān)臨床癥狀具有積極意義。究其原因，可能與光動(dòng)力療法聯(lián)合手術(shù)治療更好清除了病灶并直接或間接針對(duì)抑制瘢痕疙瘩增殖、調(diào)節(jié)膠原代謝異常有關(guān)，進(jìn)而有效改善了患者的臨床癥狀，獲得了理想的臨床治療效果。

既往臨床治療瘢痕疙瘩多采用封閉治療方法、單純手術(shù)治療方法，治療后復(fù)發(fā)率較高使其臨床應(yīng)用具有一定的局限性。光動(dòng)力療法聯(lián)合手術(shù)治療瘢痕疙瘩，一方面通過(guò)手術(shù)切除了瘢痕疙瘩的病灶；一方面借助光動(dòng)力療法通過(guò)局部應(yīng)用光敏劑再經(jīng)特定波長(zhǎng)光照射，其氧化應(yīng)激效應(yīng)使得瘢痕疙瘩組織細(xì)胞老化[19-21]。光動(dòng)力療法治療瘢痕疙瘩主要在以下幾個(gè)方面起到輔助作用：①直接殺傷過(guò)度增殖的細(xì)胞，促使瘢痕疙瘩組織細(xì)胞的凋亡、壞死及自噬；②損傷異常的血管；③改善局部炎癥反應(yīng)進(jìn)而抑制瘢痕疙瘩組織細(xì)胞的增殖；④通過(guò)機(jī)體細(xì)胞免疫增強(qiáng)免疫反應(yīng)；⑤可以抑制瘢痕的病理性增生，改善瘢痕組織增生情況，減少?gòu)?fù)發(fā)。對(duì)于瘢痕疙瘩患者而言，在手術(shù)治療后進(jìn)行光動(dòng)力療法治療，可通過(guò)使瘢痕疙瘩組織細(xì)胞老化從而抑制瘢痕疙瘩的形成并防止其復(fù)發(fā)[22]。此外，本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示光動(dòng)力聯(lián)合手術(shù)治療瘢痕疙瘩在保證較好臨床效果的同時(shí)，也保證了療效的持久性，在預(yù)防瘢痕疙瘩治療后復(fù)發(fā)方面具有重要價(jià)值。

綜上所述，光動(dòng)力聯(lián)合手術(shù)治療瘢痕疙瘩臨床效果確切，治療后復(fù)發(fā)率較低，是臨床治療瘢痕疙瘩的有效療法，值得臨床應(yīng)用。

[1] 林泉，劉為廷，李俊明，等.聯(lián)合療法治療瘢痕疙瘩的療效[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2018，24（3）：199-201.

[2] 趙蘭，韓東梅，曹蕊，等.手術(shù)切除結(jié)合曲安奈德注射治療瘢痕疙瘩的單組率Meta分析[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2022，33（03）：173-176，196.

[3] 郭心昕，顧俊平，宋寶驥.手術(shù)切除聯(lián)合不同濃度復(fù)方倍他米松注射液治療耳廓瘢痕疙瘩的效果研究[J].中國(guó)處方藥，2022，20（9）：113-115.

[4] 徐華，司玉新，閆燕.曲安奈德局部注射聯(lián)合手術(shù)切除治療耳部瘢痕疙瘩的效果觀察[J].山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2022，44（3）：195-196，241.

[5] 李莉，苑辰，朱珊，等.手術(shù)聯(lián)合術(shù)中曲安奈德沖洗及淺層X(jué)線治療瘢痕疙瘩的臨床觀察[J].組織工程與重建外科雜志，2021，17（4）：320-322.

[6] 沈國(guó)良，陸興安，林偉，等.手術(shù)結(jié)合放療治療疤痕疙瘩26例療效觀察[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2004，24（2）：244，248.

[7] 楊晶，湯勇，鄭光拓.手術(shù)聯(lián)合術(shù)后綜合治療耳廓瘢痕疙瘩的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘（耳鼻咽喉科學(xué)），2021，36（5）：87-89.

[8] 馬碩，張健，安立輝.耳垂瘢痕疙瘩手術(shù)切除聯(lián)合中西藥物綜合治療耳垂瘢痕疙瘩的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2021，27（2）：76-78.

[9] 阿力亞？阿布都拉，遲宏羽，董祥林.手術(shù)聯(lián)合電子束放射治療瘢痕疙瘩后的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥分析[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2022，33（11）：654-658.

[10] 陳黎，張丹群，陳彩鳳.光動(dòng)力治療瘢痕疙瘩療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)療美容，2021，11（1）：61-64.

[11] 朱志娟，王琪影，王曉利，等.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法對(duì)瘢痕成纖維細(xì)胞的作用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（13）：39-43.

[12] 游傳華，王一賀，陸雪飛.光動(dòng)力對(duì)瘢痕疙瘩的抑制效果研究[J].中國(guó)醫(yī)療美容，2019，9（5）：55-58.

[13] 李晨曦，嚴(yán)冬梅，張姣姣，等.氨基酮戊酸-光動(dòng)力療法聯(lián)合CO2點(diǎn)陣激光治療痤瘡增生性瘢痕的效果[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2022，28（2）：136-139.

[14] 袁超，鄭楷平，劉琴，等.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療淺表皮膚癌的療效分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2021，20（6）：588-590.

[15] 余南生，盧娜，梁棟龍，等.5-氨基酮戊酸光動(dòng)力療法對(duì)增生性瘢痕成纖維細(xì)胞增殖的影響及臨床療效觀察[J].皮膚病與性病，2019，41（4）：525-528.

[16] 張易.A型肉毒毒素聯(lián)合光動(dòng)力療法在增生性瘢痕中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，2022，34（2）：133-136.

[17] 韓曉東，陳東暉，莫志洋，等.肉毒毒素聯(lián)合光動(dòng)力療法對(duì)增生性瘢痕免疫應(yīng)答與預(yù)后的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（12）：9-13.

[18] 盧娜，余南生，梁棟龍.氨基酮戊酸光動(dòng)力療法對(duì)增生性瘢痕成纖維細(xì)胞前膠原基因表達(dá)的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2020，19（3）：224-227.

[19] 李鋒.光動(dòng)力療法聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療瘢痕疙瘩療效觀察[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2020，29（24）：57-58.

[20] 姚建，蘇開新，王海華，等.光動(dòng)力療法聯(lián)合復(fù)方倍他米松局部封閉治療增生性瘢痕療效觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2018，27（2）：81-83.

[21] 陳金波，李東升，夏萍，等.氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療新發(fā)病理性瘢痕療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2015，14（3）：173-175.

[22] 韓偉強(qiáng)，李麗莎，吳凌梅，等.核素磷32聯(lián)合光動(dòng)力療法對(duì)增生性瘢痕免疫應(yīng)答與預(yù)后的影響[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2021，30（6）：324-329.

編輯 柴泛宇