林晶晶,劉 云,張 娟

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030619;2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原 030003)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)源于帶狀皰疹這一常見(jiàn)皮膚病。帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒,初次感染發(fā)為水痘,痊愈后潛伏在人體脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中,當(dāng)人體免疫力下降時(shí)被激活,發(fā)為帶狀皰疹,中醫(yī)病名為“蛇串瘡”“纏腰火丹”[1]。帶狀皰疹皮損痊愈后神經(jīng)痛持續(xù)1個(gè)月及以上者可稱為PHN[2],中醫(yī)病名為“蛇丹愈后痛”。臨床上,多種療法已廣泛應(yīng)用于PHN的臨床治療,但多以對(duì)癥治療為主,且臨床療效欠佳。

張娟主任醫(yī)師長(zhǎng)期致力于中西醫(yī)結(jié)合治療常見(jiàn)皮膚病的研究,尤其是從絡(luò)病學(xué)說(shuō)出發(fā),研究PHN的灸法治療。本文從絡(luò)病學(xué)說(shuō)出發(fā),探討運(yùn)用熱敏灸聯(lián)合隔藥灸治療PHN的臨證思路。

1 從“絡(luò)病學(xué)說(shuō)”探討PHN的病因病機(jī)

絡(luò)病學(xué)說(shuō)起源于?黃帝內(nèi)經(jīng)?,書(shū)中首次提出“經(jīng)絡(luò)”“絡(luò)脈”“絡(luò)病”等概念。張仲景在?傷寒雜病論?中記載了“脈絡(luò)”之說(shuō),并提出以絡(luò)病證治指導(dǎo)內(nèi)傷雜病,以六經(jīng)辨證治療外感病,創(chuàng)制了旋覆花湯、大黃蟲(chóng)丸等通絡(luò)名方。?臨證指南醫(yī)案?談及“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”,并創(chuàng)辛味通絡(luò)等治法,發(fā)展了絡(luò)病治療方藥,這標(biāo)志著絡(luò)病學(xué)說(shuō)基本完善,對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了重要影響。絡(luò)病學(xué)說(shuō)源于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。經(jīng)脈存在于機(jī)體內(nèi)部,貫穿上下,溝通內(nèi)外;絡(luò)脈由經(jīng)脈分出,存在于機(jī)體表面,縱橫交錯(cuò),廣布周身,經(jīng)脈、絡(luò)脈組成的經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)將人體內(nèi)外、臟腑、肢節(jié)聯(lián)結(jié)成為一個(gè)有機(jī)整體。絡(luò)脈是人體營(yíng)衛(wèi)氣血津液運(yùn)行的通道,發(fā)揮著不可或缺的作用。若邪氣滯留絡(luò)脈,則會(huì)擾亂氣血津液運(yùn)行,導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急和絡(luò)虛不榮,從而形成絡(luò)病。

中醫(yī)認(rèn)為帶狀皰疹一方面可因肝氣郁結(jié),久而化火,外溢皮膚而發(fā);一方面可由飲食勞倦致脾失健運(yùn)、濕邪內(nèi)生,又復(fù)感毒邪,致濕熱火毒蘊(yùn)積肌膚而成[3]。多數(shù)帶狀皰疹患者不會(huì)發(fā)展為PHN,僅有部分患者會(huì)遺留后遺神經(jīng)痛。葉天士在?臨證指南醫(yī)案?中提出:“痛為脈絡(luò)中氣血不和?！庇袑W(xué)者對(duì)PHN人群的中醫(yī)體質(zhì)構(gòu)成進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)瘀血質(zhì)在年齡＞60歲的患者及病程超過(guò)3個(gè)月的患者中占比最高[4]。由此可見(jiàn),絡(luò)脈瘀阻與PHN的發(fā)生關(guān)系密切。張娟主任醫(yī)師通過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn),PHN多發(fā)生于肝氣郁結(jié)人群,加之帶狀皰疹急性期神經(jīng)性疼痛劇烈,患者難以忍受,導(dǎo)致肝氣進(jìn)一步郁結(jié)。肝主疏泄,使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行通暢無(wú)阻,氣機(jī)升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡,從而維持全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅等功能活動(dòng)的有序開(kāi)展。血液的正常運(yùn)行,亦有賴于氣的推動(dòng)和調(diào)控。肝氣得疏,全身氣機(jī)暢通,通而不滯,散而不郁,氣行則血行。若肝氣疏泄失常,在氣機(jī)失調(diào)的同時(shí),常見(jiàn)血行異常,產(chǎn)生瘀血這一病理產(chǎn)物,最終導(dǎo)致絡(luò)脈不通,不通則痛。趙炳南先生指出,皰疹余毒未凈,留滯絡(luò)脈,氣機(jī)受阻,血行不暢,發(fā)為PHN。一方面毒邪來(lái)勢(shì)洶洶,另一方面PHN患者多為年老體弱之人,素體氣血虧虛,加之久病耗氣傷血,更加無(wú)力抗邪于外,使病邪長(zhǎng)期留滯于絡(luò)脈,日久絡(luò)脈受損,氣血運(yùn)行受阻,導(dǎo)致氣滯血瘀,瘀則不通,不通則痛。本病病性屬正虛邪實(shí),初起為氣虛血瘀,病情纏綿難愈則轉(zhuǎn)為氣滯血瘀。因此,PHN往往病程較長(zhǎng)、疼痛反復(fù)、遷延難愈,屬于絡(luò)病范疇。

2 治則治法

2.1 扶正祛邪,理氣活血,通絡(luò)止痛 正氣存內(nèi),邪不可干。凡病發(fā),歸根結(jié)底是正虛邪實(shí)。PHN患者多為老年人,正氣已衰,且久病耗氣傷血,此為正虛,正虛則無(wú)力抵御外邪;邪氣留戀,余毒未清,此為邪實(shí),邪留絡(luò)脈,絡(luò)脈受損,使氣血運(yùn)行失常,最終發(fā)為氣滯血瘀,故臨床以扶正祛邪為治則。朱丹溪指出“痛多肝郁”,臨床醫(yī)家治療瘀血內(nèi)阻證時(shí),亦常調(diào)理肝氣以復(fù)其疏泄之職,此為理氣活血之法。因此,PHN的治療重在疏肝理氣,發(fā)揮疏通肝臟、暢達(dá)氣機(jī)的生理功能,氣行則血行。此外,要對(duì)PHN患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),囑其調(diào)暢情志,保持樂(lè)觀積極的心境,有助于病情轉(zhuǎn)愈。葉天士言:“醫(yī)不明治絡(luò)之法,則愈治愈窮矣?！盤(pán)HN病位在絡(luò),而絡(luò)脈以通為用,應(yīng)將通絡(luò)止痛之法貫穿PHN治療全過(guò)程?？傊?治療PHN應(yīng)以扶正祛邪、理氣活血、通絡(luò)止痛為主要治法。

2.2 熱敏灸治療PHN 熱敏灸是陳日新教授對(duì)傳統(tǒng)艾灸的繼承與發(fā)展,其對(duì)PHN的治療作用如下:第一,熱敏灸通過(guò)激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行,氣至病所,氣行則血行,可以開(kāi)結(jié)導(dǎo)滯,解除絡(luò)脈絀急;第二,敏化腧穴陰陽(yáng)失衡,對(duì)外界刺激表現(xiàn)為“小刺激,大反應(yīng)”,在敏化腧穴處施以熱敏灸可以高效疏通絡(luò)脈;第三,熱敏灸治療過(guò)程舒適,有助于患者調(diào)暢情志,使肝氣得疏,氣血得行,絡(luò)通痛止[5]。熱敏灸治療PHN多取厥陰經(jīng)和陽(yáng)明經(jīng)腧穴。處方:肝俞、太沖、曲池、大椎、阿是穴、夾脊穴、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)輔。方義:肝俞、太沖疏調(diào)肝氣,清肝利膽;曲池活血調(diào)氣,清利濕熱;大椎疏風(fēng)清熱解毒;阿是穴調(diào)和局部氣血,通絡(luò)止痛。夾脊穴位于腰背部,具有調(diào)陰陽(yáng)、和氣血之功,其中頭面部疼痛,選取C1～4;頸部疼痛,選取C1～7;脅肋部、背部疼痛,選取C3～T9;腹部疼痛,選取C5～L5;腰骶部及下肢疼痛,選取L1～S4。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴,功擅寧心和胃、寬胸理氣;陽(yáng)輔為足少陽(yáng)膽經(jīng)之經(jīng)穴,有疏肝活絡(luò)、通經(jīng)止痛之功。

2.3 隔藥灸治療PHN 隔藥灸屬于間接灸,隔姜灸、隔蒜灸、隔附子餅灸均屬于隔藥灸范疇。隔藥灸具有三大優(yōu)點(diǎn):①準(zhǔn)。在皮損處直接施灸,使藥力直達(dá)病灶。②快。因施灸部位精準(zhǔn),且熱力滲透作用強(qiáng),故起效快。③濃。有效物質(zhì)含量高。隔藥灸將藥物功效、溫?zé)嶙饔煤碗蜓ù碳ぷ饔糜袡C(jī)結(jié)合,一舉三得,發(fā)揮事半功倍的效果。隔藥灸治療PHN常用蟲(chóng)類藥。PHN遷延日久,病邪深入,血絡(luò)受病。如葉天士云:“初病在經(jīng),久痛入絡(luò)。”“久則邪正混處其間,草木不能見(jiàn)效,當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏通逐邪?！毙皻庖坏┤虢j(luò),可導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻,治療以通血脈為主,此時(shí)須借助蟲(chóng)蟻捜剔之力。蟲(chóng)類藥有善行攻竄、通達(dá)經(jīng)絡(luò)之功,因其藥力峻猛,遠(yuǎn)勝草木之性,故可以攻克頑癥痼疾。蟲(chóng)類藥被廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病,包括支氣管哮喘、蛋白尿、腫瘤、深靜脈血栓等。隔藥灸治療PHN的常用蟲(chóng)類藥包括地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、水蛭、蜂房、土鱉蟲(chóng)等。

3 病案舉隅

患者,男,72歲,2021年5月11日初診。主訴:右側(cè)胸背部疼痛半年。現(xiàn)病史:患者半年前右側(cè)胸背部出現(xiàn)紅斑、水皰,伴明顯疼痛,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,被診斷為“帶狀皰疹”,接受抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止痛等對(duì)癥治療后皮疹消退,但仍遺留燒灼樣疼痛及感覺(jué)異常,先后就診于多家醫(yī)院,接受口服布洛芬、普瑞巴林、活血化瘀類中藥等治療后,疼痛時(shí)有緩解,但仍有反復(fù),影響睡眠,遂就診于我科門診。患者自發(fā)病以來(lái),神志清,精神一般,否認(rèn)惡寒、發(fā)熱,否認(rèn)胸悶、心悸,否認(rèn)腹痛、腹瀉,否認(rèn)尿頻、尿急、尿痛,胃納尚可,睡眠欠佳,大便干,小便正常,舌暗,苔薄黃,脈弦,體質(zhì)量未見(jiàn)明顯變化。刻下癥:右側(cè)胸背部疼痛。既往史無(wú)特殊。?？撇轶w:右側(cè)前胸、后背皮膚可見(jiàn)散在點(diǎn)片狀色素沉著。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹后神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷:蛇丹愈后痛,氣滯血瘀證。治法:扶正祛邪,理氣活血,通絡(luò)止痛。處置:①熱敏灸。取穴:肝俞、太沖、曲池、大椎、阿是穴、夾脊穴、內(nèi)關(guān)、陽(yáng)輔。在以上穴位施以懸灸,探尋熱敏化腧穴;找到熱敏化腧穴后分別施以溫和灸、雀啄灸、回旋灸,灸至熱敏化現(xiàn)象消失。隔日治療1次。②隔藥灸。藥物組成:川烏15 g,草烏15 g,胡椒15 g,全蝎3 g,蜈蚣10 g,雞血藤30 g,透骨草10 g。免煎顆粒,7劑,每次取中藥1劑,加入500 m L水調(diào)成糊狀,外敷于痛處,然后點(diǎn)燃艾條,施以懸灸,每次30 min,隔日1次。14 d為1個(gè)療程。同時(shí)囑咐患者調(diào)暢情志,放松心情,清淡飲食。治療1個(gè)療程后,患者自訴疼痛減輕,睡眠有所改善。效不更法,繼續(xù)使用當(dāng)前治療方案治療。治療兩個(gè)療程后,患者自訴疼痛明顯緩解,已不影響睡眠。治療頻率改為每周兩次,繼續(xù)治療1個(gè)療程以鞏固療效,后患者疼痛基本消失。隨訪3個(gè)月,疼痛未再發(fā)生。

按語(yǔ):?醫(yī)學(xué)入門?言:“虛者灸之,使火氣以助元陽(yáng)也;實(shí)者灸之,使實(shí)邪隨火氣而發(fā)散也。”本案患者為老年男性,正氣不足,無(wú)力抗邪,致使邪留絡(luò)脈,氣血瘀滯,故施以熱敏灸聯(lián)合隔藥灸以扶助正氣,祛除邪氣。與傳統(tǒng)艾灸不同,熱敏灸時(shí)患者產(chǎn)生透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不(微)熱遠(yuǎn)部熱、表面不(微)熱深部熱、非熱覺(jué)(酸、脹、壓、重、痛、麻、冷)等6種特殊灸感,即為艾灸得氣[6]。值得注意的是,熱敏灸的施灸時(shí)間并非固定不變,應(yīng)是以熱敏灸感消失為準(zhǔn),短則10 min,久則20～30 min,甚至40 min。在探尋熱敏化腧穴階段及灸至感傳現(xiàn)象消失的過(guò)程中,施灸者需要耐心施灸,患者須給予高度配合,及時(shí)給出正確信息。

機(jī)體免疫力低下是引起帶狀皰疹的重要條件,也是部分帶狀皰疹患者最終發(fā)展為PHN的關(guān)鍵原因。有研究表明,熱敏灸治療PHN的作用機(jī)制體現(xiàn)在兩個(gè)方面,一方面通過(guò)降低白細(xì)胞介素(IL)-10表達(dá),抑制IL-10介質(zhì)釋放,修復(fù)損傷絡(luò)脈,緩解疼痛;另一方面通過(guò)調(diào)節(jié)IL-12表達(dá),促進(jìn)Th1細(xì)胞分化,增強(qiáng)人體免疫力,達(dá)到扶正通絡(luò)的效果[7]。隔藥灸所用藥物中,川烏、草烏溫經(jīng)通絡(luò)止痛,其中烏頭堿可以阻滯各種神經(jīng)末梢的興奮傳導(dǎo),實(shí)現(xiàn)止痛的目的[8]。胡椒具有溫中散寒、下氣消痰的功效,其揮發(fā)油具有止痛作用[9]。全蝎、蜈蚣均為蟲(chóng)類藥,善行通絡(luò)。全蝎味辛,性平,功擅息風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)。研究表明,全蝎具有抗哮喘、抗凝、抗血栓、促纖溶、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、抗癲癇等藥理作用[10]。蜈蚣辛溫,有毒,入肝經(jīng),具有攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛之功。?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?謂蜈蚣“走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之。性有微毒,而專善解毒,凡一切瘡瘍諸毒皆能消之”。雞血藤為藤類藥,取象比類,多具活血化瘀通絡(luò)之功。透骨草可促進(jìn)透皮吸收,引藥直達(dá)病所。全方共奏化瘀通絡(luò)止痛之功。在中藥外敷基礎(chǔ)上加用艾灸,可以促進(jìn)藥效滲透,發(fā)揮事半功倍的作用。

4 小結(jié)

絡(luò)病學(xué)為中醫(yī)重要的病機(jī)學(xué)說(shuō),發(fā)源于?黃帝內(nèi)經(jīng)?,成熟于?臨證指南醫(yī)案?,對(duì)后世臨床影響深遠(yuǎn)。目前,絡(luò)病學(xué)說(shuō)被廣泛地運(yùn)用于自身免疫性、代謝性及心腦血管等疾病的診治中。從絡(luò)病學(xué)說(shuō)探討PHN的病因病機(jī),以扶正祛邪、理氣活血、通絡(luò)止痛為治法,臨床運(yùn)用熱敏灸聯(lián)合隔藥灸治療PHN可獲良效。