張久國(guó),張 盈,王 平,2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300193;2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局區(qū)域診療中心(中醫(yī)骨傷),天津 300193)

頸椎間盤突出癥是指頸椎間盤髓核突破纖維環(huán)甚至后縱韌帶,向后方壓迫脊髓或向后外側(cè)壓迫頸神經(jīng)根,最終產(chǎn)生頸脊髓或頸神經(jīng)根癥狀的疾病[1]。因本病發(fā)病節(jié)段高,易引起高位截癱等嚴(yán)重后果,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。由于頸椎間盤突出癥發(fā)病時(shí)間久、病程長(zhǎng)、患者較痛苦,保守治療效果欠佳,而傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,因此射頻治療、經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)、顯微內(nèi)窺鏡下治療等微創(chuàng)治療技術(shù)受到廣泛關(guān)注,現(xiàn)將頸椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,頸椎間盤突出癥的病因較多,主要與頸椎間盤的慢性積累性勞損和急性外傷有關(guān)。頸椎間盤突出癥的主要病理改變發(fā)生在髓核與纖維環(huán),隨著年齡增長(zhǎng)及慢性勞損等因素的作用,髓核含水量減少,彈性降低,纖維環(huán)發(fā)生網(wǎng)狀變性和玻璃樣變性,失去原有的層次和彈性,造成整個(gè)椎間盤高度降低;頸椎因勞損或外傷導(dǎo)致載荷加大,纖維環(huán)發(fā)生破裂,髓核進(jìn)而沿著裂隙突出,形成頸椎間盤突出,突出的髓核組織壓迫頸脊髓和/或頸神經(jīng)根,造成步態(tài)不穩(wěn)、雙下肢“踏棉感”等脊髓受壓癥狀和上肢放射性疼痛麻木等神經(jīng)根受壓癥狀。若突出的髓核突破后縱韌帶游離于椎管內(nèi),則稱為頸椎間盤脫出。有研究表明,頸椎間盤突出癥的發(fā)生與頸部肌群的長(zhǎng)期低負(fù)荷收縮有關(guān),長(zhǎng)期低負(fù)荷收縮導(dǎo)致頸部肌肉血流受阻,肌力下降,使頸椎動(dòng)靜力平衡被打破[2]。

中醫(yī)認(rèn)為,頸椎間盤突出癥的病機(jī)關(guān)鍵為本虛標(biāo)實(shí),年老體衰、肝腎虧虛為本,日久勞損、風(fēng)寒侵襲為標(biāo)。肝腎不足,肝主筋,則“宗筋”不能“束骨而利機(jī)關(guān)”,日久勞損,風(fēng)寒侵襲,痹阻經(jīng)脈,不通則痛,督脈失養(yǎng),“筋不柔”則“骨不正”,頸椎失穩(wěn),加之外力損傷或慢性退變,則可導(dǎo)致頸椎間盤突出。

2 微創(chuàng)治療

2.1 經(jīng)皮穿刺技術(shù)

(1)射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù) 射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)是在C臂機(jī)等影像學(xué)設(shè)備指引下,將射頻穿刺針穿刺到椎間盤突出的部位,通過(guò)射頻能量使手術(shù)部位升溫,使突出的髓核組織熱凝回縮,同時(shí)凝固纖維環(huán)和后縱韌帶上的神經(jīng)纖維,減少刺激的傳入,從而減輕神經(jīng)壓迫和炎性反應(yīng)[3]。余玉玲等[4]應(yīng)用射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥患者30例,術(shù)后依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)估術(shù)后療效,患者術(shù)后1 d至術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P＜0.05),治療優(yōu)良率＞80.00%。楊坤等[5]應(yīng)用射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥患者80例,術(shù)后依據(jù)Mac Nab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效,結(jié)果顯示術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪的優(yōu)良率分別為78%、80%、86%。張海書等[6]比較射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)及頸椎牽引治療頸椎病的臨床療效,結(jié)果顯示該療法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)頸椎牽引,并在恢復(fù)頸椎生理結(jié)構(gòu)方面具有積極作用。

(2)低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù) 低溫等離子射頻消融術(shù)是利用40℃低溫射頻能量在椎間盤突出物氣化部分突出組織,完成椎間盤內(nèi)組織的重塑[7]。楊坤等[5]應(yīng)用低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥患者80例,術(shù)后依據(jù)Mac Nab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效,術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪的優(yōu)良率分別為81%、85%、91%。趙治濤等[7]利用低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥患者50例,依據(jù)Mac Nab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定治療效果,患者術(shù)后總優(yōu)良率為92.5%,VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)。有研究表明,低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)與射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥,在VAS評(píng)分、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平、頸椎功能障礙指數(shù)方面,前者均優(yōu)于后者[8-9]。

(3)經(jīng)皮穿刺臭氧溶解術(shù) 經(jīng)皮穿刺臭氧溶解術(shù)是指將臭氧注入椎間盤內(nèi)。臭氧具有強(qiáng)氧化性且易分解為氧氣,其與髓核等軟組織接觸時(shí),能瞬間氧化髓核中的蛋白多糖,使髓核溶解破壞、體積減小,降低椎間盤內(nèi)壓力,使纖維環(huán)回縮,進(jìn)而緩解或解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激;破壞位于纖維環(huán)周圍的感覺(jué)神經(jīng)末梢,緩解臨床癥狀[10]。王雪松等[11]單純利用經(jīng)皮穿刺臭氧溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥11例,參考Odom＇s評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效,所有患者均獲得6個(gè)月隨訪,結(jié)果顯示術(shù)后總優(yōu)良率為81%。經(jīng)皮穿刺臭氧溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥的機(jī)制可能與降低血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子的表達(dá)、緩解神經(jīng)根炎癥、改善頸椎功能有關(guān)[12]。目前,相關(guān)學(xué)者認(rèn)為使用60 mg/m L濃度的臭氧治療效果較佳[13-14]。經(jīng)皮穿刺臭氧溶解術(shù)多用于腰椎間盤突出癥的治療,其用于頸椎間盤突出癥的臨床研究較少,現(xiàn)階段對(duì)其有效性和安全性缺乏系統(tǒng)規(guī)范的評(píng)價(jià)。

(4)經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù) 經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)是指利用激光脈沖能量使退化的髓核組織發(fā)生變性、凝固、汽化,從而降低椎間盤內(nèi)壓力,使突出的椎間盤回縮,達(dá)到減壓的目的;另一方面,氣化過(guò)程產(chǎn)生的熱效應(yīng)能抑制甚至殺滅局部的炎癥因子,緩解炎性反應(yīng)對(duì)神經(jīng)根的刺激,起到止痛作用[15-16]。張彤童等[17]對(duì)經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,平均隨訪(112.53±23.81)個(gè)月,結(jié)果顯示本療法遠(yuǎn)期療效確切。有國(guó)內(nèi)學(xué)者指出,雖然經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),但其減壓范圍及遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步明確[18]。目前,國(guó)內(nèi)多將經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療,該療法治療頸椎間盤突出癥的安全性、有效性及長(zhǎng)期療效仍有待進(jìn)一步研究。

2.2 脊柱孔鏡技術(shù) 脊柱孔鏡技術(shù)最早的施術(shù)部位為腰椎。1972年,PARVIZ KAMBIN等首先提出在腰椎后外側(cè)的神經(jīng)根下方有一個(gè)三角形區(qū)域,稱之為“Kambin三角安全區(qū)”,此即成為椎間孔鏡技術(shù)的理論基礎(chǔ)。經(jīng)過(guò)近幾十年的發(fā)展,椎間孔鏡下椎間盤突出髓核摘除術(shù)(PECD)在大量胸椎、腰椎疾病應(yīng)用的基礎(chǔ)上,逐漸應(yīng)用于頸椎。由于椎間盤突出位置的區(qū)別,PECD又分為前路PECD和后路PECD兩種,前路手術(shù)適用于中央或旁中央突出患者,而后路手術(shù)適用于側(cè)方突出患者[19]。近年來(lái),隨著脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展,PECD已被證實(shí)是治療頸椎間盤突出癥的安全、有效的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù),具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、治療周期短、術(shù)后康復(fù)迅速及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

2.3 前路PECD 根據(jù)手術(shù)入路的不同,前路PECD進(jìn)一步分為經(jīng)椎間隙入路和經(jīng)椎體入路兩種手術(shù)入路方式。目前亦有學(xué)者認(rèn)為頸椎前路內(nèi)窺鏡技術(shù)在適應(yīng)證方面尚缺乏廣泛性[20]。

(1)經(jīng)椎間隙入路 中央或旁中央軟性頸間盤突出是經(jīng)椎間隙入路PECD的適應(yīng)證。有報(bào)道指出,即使是椎間孔處的軟性突出依然可以采用前路手術(shù)[19]。手術(shù)適應(yīng)證:頸部疼痛和神經(jīng)根和/或脊髓受壓癥狀與影像學(xué)一致,規(guī)范非手術(shù)治療6周以上無(wú)效,責(zé)任椎間隙高度不小于4 mm,單節(jié)段中央或旁中央突出的椎間盤。手術(shù)禁忌證:頸椎不穩(wěn),高度游離的頸椎間盤突出;頸椎前緣骨贅和/或椎間隙鈣化及后縱韌帶骨化,責(zé)任椎間隙高度＜4 mm;多節(jié)段頸椎間盤突出;嚴(yán)重的脊髓型頸椎病;懷疑頸椎骨折、感染,或存在腫瘤。經(jīng)椎間隙入路PECD的優(yōu)點(diǎn)在于組織損傷小,手術(shù)工作通道直徑只有3～4 mm,減少對(duì)正常組織的損傷,保護(hù)頸椎附近的肌肉、韌帶、小關(guān)節(jié)和大部分椎間盤的活動(dòng)度;因?yàn)檎淖甸g盤少,避免不必要的頸椎內(nèi)固定;與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比,其出血量少、創(chuàng)口瘢痕小、術(shù)后康復(fù)快、感染發(fā)生率低。經(jīng)椎間隙入路PECD的缺點(diǎn)在于僅適用于軟性頸椎間盤突出,減壓不夠充分;技術(shù)要求高,學(xué)習(xí)曲線陡峭;雖然傷口較小,依然存在神經(jīng)、血管、椎間盤損傷等手術(shù)并發(fā)癥的可能[21]。LIU C等[22]對(duì)12例頸椎間盤突出癥患者采用經(jīng)椎板孔入路的PECD技術(shù)進(jìn)行治療,術(shù)后磁共振成像顯示所有患者的椎間盤材料均完全移除,未觀察到由于殘余碎片造成的手術(shù)失敗。聶治軍等[23]觀察經(jīng)皮內(nèi)鏡下前路頸椎間盤髓核摘除術(shù)治療頸椎間盤突出癥的近期療效,比較患者術(shù)前、術(shù)后1周及1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分及日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA評(píng)分),末次隨訪時(shí)根據(jù)改良Mac Nab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效,其中優(yōu)9例,良3例,可1例,有效率為100%。

(2)經(jīng)椎體入路 隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)在脊柱疾病中應(yīng)用的逐漸成熟,一些學(xué)者開(kāi)始采用脊柱內(nèi)窺鏡進(jìn)行前路經(jīng)椎體椎間盤切除術(shù)(ATD),即經(jīng)椎體入路PECD,取得了良好的臨床效果。DU Q等[24]采用ATD治療36例中央及旁中央型頸椎間盤突出癥患者,術(shù)后36例患者上肢及頸部的疼痛癥狀均得到明顯改善,術(shù)后1年隨訪時(shí)結(jié)果顯示,全部患者的疼痛等癥狀均仍存在明顯的改善,且無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,臨床效果優(yōu)良率為91.67%。陳曦等[25]認(rèn)為ATD具有創(chuàng)傷小、出血量少、感染率低、康復(fù)快等特點(diǎn),在嚴(yán)格把握好手術(shù)適應(yīng)證的前提下,ATD微創(chuàng)手術(shù)可以作為治療頸椎間盤突出癥的一種安全、有效的術(shù)式,具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

2.4 后路PECD 2000年,BURKE將頸椎后路開(kāi)放手術(shù)改良為顯微內(nèi)鏡下椎間孔切開(kāi)術(shù),此項(xiàng)技術(shù)較為有效地避免了頸椎兩側(cè)肌肉與骨膜的大量剝離及破壞,術(shù)后患者頸部疼痛輕微甚至無(wú)疼痛,與傳統(tǒng)手術(shù)相比,具有肌肉損傷小、術(shù)中視野好、術(shù)后更易康復(fù)等優(yōu)勢(shì)[26]。饒思遠(yuǎn)[27]對(duì)42例采取經(jīng)皮全內(nèi)鏡下頸后路椎間盤切除術(shù)治療神經(jīng)根型頸椎病的患者進(jìn)行回顧性研究,結(jié)果顯示治療總優(yōu)良率為92.86%。吳俊龍等[28]采用后路PECD治療頸椎間盤突出癥患者54例,治療總體優(yōu)良率為90.7%。馬俊等[29]采用后路PECD治療頸椎間盤突出癥患者33例,結(jié)果顯示治療有效率達(dá)93.9%。以上結(jié)果表明后路PECD治療頸椎間盤突出癥的臨床療效確切,并發(fā)癥較少,對(duì)椎間隙高度、頸椎曲度、鄰近節(jié)段活動(dòng)度,以及頸椎穩(wěn)定性的影響較小,但該手術(shù)方法的安全性和療效仍需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

3 總結(jié)與展望

近年來(lái),隨著微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃興起,頸椎間盤突出癥的治療手段愈發(fā)多樣化,安全性和有效性也在不斷提高,微創(chuàng)手術(shù)或可成為未來(lái)治療頸椎間盤突出癥的主要手段之一。文中所述各微創(chuàng)治療技術(shù)均有其優(yōu)缺點(diǎn),故臨床上應(yīng)明確診斷及疾病分型,合理選用不同微創(chuàng)治療手段,從而最大程度改善患者病證。

筆者認(rèn)為,針對(duì)頸椎間盤突出癥這一慢性退行性疾病,在規(guī)范的傳統(tǒng)保守治療無(wú)效的前提下,應(yīng)當(dāng)積極考慮使用微創(chuàng)治療技術(shù)干預(yù),盡可能延緩頸椎開(kāi)放性大手術(shù)的手術(shù)時(shí)間。在頸脊髓壓迫癥狀出現(xiàn)之前,推薦先采取經(jīng)皮穿刺技術(shù)進(jìn)行治療。目前認(rèn)為,低溫等離子靶點(diǎn)消融術(shù)的療效優(yōu)于射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù),射頻熱凝靶點(diǎn)消融術(shù)和經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)各自聯(lián)合經(jīng)皮臭氧溶解術(shù)的臨床療效優(yōu)于各自單獨(dú)應(yīng)用[30-31]。當(dāng)患者出現(xiàn)“踏棉感”“束帶感”等頸脊髓壓迫癥狀后,應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行椎間孔鏡下椎間盤突出髓核摘除術(shù),并根據(jù)椎間盤突出的性質(zhì)和位置采取前路或后路PECD手術(shù)。目前,應(yīng)用微創(chuàng)治療手段治療頸椎間盤突出癥的臨床療效,尚待進(jìn)一步高質(zhì)量的臨床研究和循證證據(jù)支持,今后應(yīng)開(kāi)展大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究和嚴(yán)格的循證評(píng)價(jià)。