鄒玉彬 徐丹楓 謝建新 何勇

硬膜外麻醉是產(chǎn)科無痛分娩的主要麻醉方式之一，在臨床中應(yīng)用廣泛。術(shù)后拔管困難導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管殘留在椎管內(nèi)臨床很少見，一般當(dāng)硬膜外導(dǎo)管拔除遇到阻力時(shí)，施以連續(xù)和穩(wěn)定的作用力均能順利取出導(dǎo)管。如果嘗試多種辦法仍無法拔除時(shí)，需要考慮導(dǎo)管卡壓或者扭結(jié)等原因，手術(shù)是取出導(dǎo)管的選擇方式之一。本次研究報(bào)道1 例患者硬膜外麻醉后導(dǎo)管取出困難，最終手術(shù)取管的病例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，26 歲，因“無痛分娩后硬膜外導(dǎo)管拔除困難1 d”入院?；颊? d前于外院在硬膜外麻醉下行無痛分娩，分娩過程順利，但術(shù)后硬膜外導(dǎo)管扭結(jié)卡壓拔除困難，遂轉(zhuǎn)診我院。外院入院記錄：患者因“停經(jīng)39+2周，下腹陣痛3 h”于2022 年1 月20日入院。產(chǎn)科查體：患者身高160 cm，體重72 kg，銜接：入盆，胎位左枕后，胎心音136 次/分，先露頭，宮縮規(guī)則，胎膜未破，產(chǎn)科檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。于2022年1 月25日6時(shí)10 分行硬膜外麻醉下無痛分娩，8時(shí)10 分經(jīng)陰道分娩一活嬰。麻醉過程：取左側(cè)臥位，于腰2～3椎體間隙直入法穿刺，因多次穿刺入針困難，改為旁正中入法，在原穿刺點(diǎn)旁開1～1.5 cm 處進(jìn)針，順利突破黃韌帶，有明顯的落空感，予注射器回抽無腦脊液流出，遂向頭端置管，開始稍有阻力，經(jīng)調(diào)整后置管成功，然后退出硬膜外穿刺針，置入導(dǎo)管深度5 cm，注入0.9%氯化鈉注射液無阻力，導(dǎo)管通暢，分娩過程中麻醉效果滿意。外院手術(shù)記錄：2 h后產(chǎn)婦順產(chǎn)，取原左側(cè)臥位拔管，拔出2 cm 時(shí)感阻力明顯，向管腔內(nèi)注射0.9%氯化鈉注射液阻力較大，回置管芯，無法置入，再次緩慢向外拔管，導(dǎo)管變細(xì)、變長(zhǎng)，無法拔除，囑患者放松，調(diào)整體位盡量使腰椎后弓，局部注射2%利多卡因放松肌肉，仍無法拔除。遂將導(dǎo)管距皮膚10 cm處剪斷，妥善固定。CT檢查提示：腰2椎體右側(cè)硬膜外導(dǎo)管扭曲形成結(jié)扣卡壓。產(chǎn)科醫(yī)生與患方溝通同意后轉(zhuǎn)入我院脊柱外科。我科于2022 年1 月26日全麻下手術(shù)成功取管。手術(shù)過程：沿導(dǎo)管走向，切開腰背肌筋膜，逐層分離至橫突基底，咬骨鉗松解腰3上關(guān)節(jié)突及腰2橫突基底間隙后順利拔除導(dǎo)管，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管迂曲扭結(jié)、卡痕明顯。

2 討論

硬膜外麻醉在臨床中應(yīng)用廣泛，具有良好的鎮(zhèn)痛效果，是分娩過程中最常用的鎮(zhèn)痛技術(shù)。硬膜外麻醉后導(dǎo)管取出困難是一種少見的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為0.0012%～0.005%[1,2]。在置管和拔管時(shí)均可能會(huì)使導(dǎo)管發(fā)生移位，有研究顯示硬膜外導(dǎo)管可移至脊柱的不同區(qū)域，甚至導(dǎo)管會(huì)經(jīng)椎間孔移至椎旁肌間隙中，而不引起明顯的神經(jīng)癥狀[2]。當(dāng)發(fā)生硬膜外導(dǎo)管拔除困難時(shí)，首先可行CT檢查明確導(dǎo)管所在的具體位置，若置入的導(dǎo)管不顯影，可向?qū)Ч軆?nèi)注入造影劑進(jìn)一步明確導(dǎo)管是否扭曲打結(jié)[2]。硬膜外導(dǎo)管取出困難的常見原因如下：①導(dǎo)管卡壓：老年患者黃韌帶鈣化、骨質(zhì)增生等脊柱退變[1]；各種原因引起的椎旁肌肉、韌帶強(qiáng)烈收縮或痙攣；體位不當(dāng)導(dǎo)致棘突間隙無法充分打開。②導(dǎo)管打結(jié)：當(dāng)導(dǎo)管置入深度≥5 cm，會(huì)增加纏繞的可能性[3]。也有報(bào)道認(rèn)為導(dǎo)管置入深度≥4 cm 時(shí)是導(dǎo)管打結(jié)的危險(xiǎn)因素[1]。由于懷孕、肥胖、高齡、椎間盤突出、椎管狹窄、解剖異常等原因，導(dǎo)管可能與神經(jīng)根、腰背肌筋膜、椎弓根、橫突和小關(guān)節(jié)突等纏繞打結(jié)[1]。一般情況下，大部分導(dǎo)管會(huì)被卡入上下椎板間隙、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)、骨化的黃韌帶當(dāng)中，常見的取出措施如下：首先將患者恢復(fù)至穿刺時(shí)體位，或協(xié)助患者采取側(cè)屈位，盡量使身體后弓，增大棘突間隙，并施加連續(xù)和穩(wěn)定的牽引力牽拉導(dǎo)管；于導(dǎo)管內(nèi)注入無菌冰鹽水，增強(qiáng)導(dǎo)管的可塑性和抗拉強(qiáng)度，邊注邊拔；導(dǎo)管周圍注射局麻藥使肌肉松弛再緩慢牽引；導(dǎo)管內(nèi)插鋼絲管芯，增加導(dǎo)管受壓部位的強(qiáng)度，再將導(dǎo)管與鋼絲一起牽出；在中心靜脈包內(nèi)擴(kuò)張器的輔助下嘗試取管；氣管插管下靜脈推注全身肌松藥，松弛肌肉[4]。如果上述幾種方法均不能拔除，可保留導(dǎo)管24 h或者數(shù)天，待導(dǎo)管周圍組織發(fā)生炎癥軟化，再嘗試拔管；必要時(shí)手術(shù)切開取出。

有研究認(rèn)為在成人中，殘留于硬膜外腔的導(dǎo)管，在不引起明顯的神經(jīng)癥狀的前提下，不需要外科手術(shù)取出，僅建議有神經(jīng)癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)；然而在兒童中，由于受到生長(zhǎng)發(fā)育的影響，殘留于體內(nèi)的導(dǎo)管可能會(huì)引起神經(jīng)癥狀，建議手術(shù)取出[1,5]。本例患者嘗試了多種方式仍然無法取出導(dǎo)管，最終在全麻下手術(shù)順利取出，患者術(shù)后無明顯不適。術(shù)后觀察導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)：導(dǎo)管在距頭端3 cm 處有明顯的壓痕，導(dǎo)管呈“圓圈形”扭曲成結(jié)。本次研究也有不足之處，患者導(dǎo)管取出困難第2 天時(shí)，就予手術(shù)取出，不僅對(duì)患者的腰背肌筋膜等正常的組織結(jié)構(gòu)造成了破壞，還增加了患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?？衫^續(xù)觀察數(shù)天后待導(dǎo)管周圍軟組織發(fā)生炎癥軟化，再嘗試拔管。

綜上所述，硬膜外導(dǎo)管取出困難在臨床中比較少見，在采取多種非手術(shù)方法仍無法取出時(shí)，手術(shù)是一種選擇方式，但需謹(jǐn)慎采用。