印慶華，孫國(guó)慶

醫(yī)院感染的危害不僅表現(xiàn)在會(huì)增加患者的發(fā)病率和病死率、增加患者的痛苦及醫(yī)務(wù)人員工作量、降低病床周轉(zhuǎn)率等方面，還給患者及社會(huì)造成重大經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。本院為切實(shí)抓好醫(yī)院感染管理保障醫(yī)療安全，在院部的統(tǒng)一部署下積極探索醫(yī)院感染管理全面質(zhì)量管理模式，取得了較好效果。

全面質(zhì)量管理（Total Quality Management，TQM）是以質(zhì)量為核心的一種以預(yù)防為主的、重要的全程質(zhì)量控制的現(xiàn)代化管理活動(dòng)。TQM 在醫(yī)院感染管理中具體表現(xiàn)為：①全部門(mén)：對(duì)全院各部門(mén)、科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)管。②全員：全院全體成員都必須參加學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，并全面納入醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系中。③全程：對(duì)一個(gè)事件的開(kāi)始到結(jié)束的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全程質(zhì)量管理，并針對(duì)醫(yī)院感染管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，結(jié)合“規(guī)劃、執(zhí)行、查核、行動(dòng)”（PDCA）工具狠抓落實(shí)，做好持續(xù)改進(jìn)[1-2]。

1 全部門(mén)管理

1.1 持續(xù)完善醫(yī)院感染管理的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)架

①成立醫(yī)院感染委員會(huì)，每年召開(kāi)2 次醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)院感染委員會(huì)主任，會(huì)議討論全院醫(yī)院感染管理中的難點(diǎn)、重點(diǎn)問(wèn)題；②設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，全面負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理工作的開(kāi)展；③各科室成立臨床醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)各科的醫(yī)院感染管理工作[3-4]。根據(jù)醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)，制定了醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染管理科每月進(jìn)行常規(guī)的抽查、專項(xiàng)督查相結(jié)合，監(jiān)測(cè)、督促落實(shí)各科各項(xiàng)醫(yī)院感染管理工作落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)納入每月醫(yī)院感染質(zhì)量考核，并根據(jù)不同分值評(píng)定ABCD 檔。

1.2 加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)的醫(yī)院感染管理

①針對(duì)醫(yī)院感染的重點(diǎn)科室和部門(mén)制定專項(xiàng)督查標(biāo)準(zhǔn)予以個(gè)性化管理；②對(duì)醫(yī)院感染的重點(diǎn)科室和部門(mén)定期開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素予以及時(shí)整改；③規(guī)范落實(shí)各類(lèi)監(jiān)測(cè)手段，監(jiān)測(cè)措施到位。

2 全員管理

利用三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)把醫(yī)院全員納入管理體系中，并進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院感染防控知識(shí)的全員培訓(xùn)考核，努力提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染管理的認(rèn)識(shí)。在醫(yī)院感染管理的工作中，始終堅(jiān)持把多層次、多方位的教育、培訓(xùn)放在首位。主要措施如下：①新職工的醫(yī)院感染培訓(xùn)。②醫(yī)院感染專職人員參加院內(nèi)外的各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院感染培訓(xùn)，以加強(qiáng)理論及實(shí)踐學(xué)習(xí)。③分批組織各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)理人員參加市醫(yī)院的感染崗位培訓(xùn)。④對(duì)全院的物業(yè)、保潔人員進(jìn)行消毒隔離防護(hù)等基礎(chǔ)知識(shí)的針對(duì)性培訓(xùn)。⑤每年至少要進(jìn)行2 次以上全院職工的醫(yī)院感染管理理論知識(shí)培訓(xùn)考核，并針對(duì)性地加強(qiáng)醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)掌握程度的考核力度，將培訓(xùn)考核的參與率、達(dá)標(biāo)率納入科室績(jī)效考核。通過(guò)全員多層次、多方位的宣傳、培訓(xùn)、考核，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染管理工作的重要性，提高了各級(jí)、各類(lèi)人員醫(yī)院感染防控能力，增強(qiáng)了全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控依從性，大大提升了全院的醫(yī)院感染防控水平。

3 全程管理

TQM 的核心是質(zhì)量管理。醫(yī)院感染因素存在于各項(xiàng)工作的具體過(guò)程及環(huán)節(jié)中，因此只有加強(qiáng)、完善質(zhì)量形成過(guò)程的管理和管控，才能有效地預(yù)防和控制醫(yī)院感染，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理的總體目標(biāo)。具體措施如下：

（1）把醫(yī)院感染質(zhì)量考核細(xì)化為5 個(gè)模塊（科室管理、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、職業(yè)防護(hù)手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理）。每月定期檢查與隨時(shí)督查相結(jié)合，專項(xiàng)與普查相結(jié)合；月底進(jìn)行醫(yī)院感染全面質(zhì)量總結(jié)統(tǒng)計(jì)分析，并將存在的問(wèn)題反饋給科室；考核結(jié)果納入績(jī)效考核，對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題及時(shí)跟蹤性隨訪。

（2）對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題運(yùn)用PDCA 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染質(zhì)量，既注重終末質(zhì)量，又注重環(huán)節(jié)(過(guò)程)質(zhì)量；動(dòng)態(tài)完善考核標(biāo)準(zhǔn)，既有全院性的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，又有各重點(diǎn)科室具體質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。由于制定完善了一套科學(xué)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，檢查扣分有依據(jù)，科室、部門(mén)工作有方向，使醫(yī)院感染管理質(zhì)量逐年提高。

（3）將明察暗訪運(yùn)用到醫(yī)院感染的質(zhì)量檢查中。注重基礎(chǔ)防控環(huán)節(jié)的暗訪，諸如手衛(wèi)生的依從性、消毒隔離落實(shí)情況、醫(yī)療廢物是否規(guī)范管理等；另外每月設(shè)定不同的院感知識(shí)點(diǎn)予以抽查、提問(wèn)，鞭策醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)院感知識(shí)。

（4）加強(qiáng)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品消毒藥械的全程管理。如對(duì)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品消毒藥械從驗(yàn)證審核、存放、使用以及用后處理等環(huán)節(jié)進(jìn)行全程管理。

（5）根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范，開(kāi)展各類(lèi)綜合監(jiān)測(cè)及目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，并匯總分析各種監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。每季度出具醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告并向全院發(fā)布，并及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患，從而應(yīng)用PDCA 予以針對(duì)性改進(jìn)。

（6）加強(qiáng)醫(yī)院感染信息化建設(shè)。利用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的科學(xué)性、敏感性、全面性。

4 成果

自2018 年我院醫(yī)院感染實(shí)行全面質(zhì)量管理以來(lái)，醫(yī)院感染人數(shù)、醫(yī)院感染率逐年下降,漏報(bào)率已降為零。說(shuō)明全面質(zhì)量管理不僅提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的重視程度，還通過(guò)全員教育提高了醫(yī)務(wù)人員診斷及預(yù)防醫(yī)院感染的技術(shù)與能力。在醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生方面，監(jiān)測(cè)物體表面、醫(yī)護(hù)人員的手、空氣、使用中消毒劑的合格率均逐年提高。在抗生素的管理方面，I 類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物的使用率逐年下降，并且在術(shù)后感染率未提高的基礎(chǔ)上,抗菌藥物應(yīng)用的合理率也在逐年提高。在2018—2022 年上半年5 次市院感質(zhì)控檢查中,在同類(lèi)別同級(jí)別的醫(yī)院中取得了3 年連續(xù)第一、1 年第四、1 年第二的好成績(jī)。在疫情管控的3 年期間更是做到了院內(nèi)0 感染。

綜上所述，TQM 應(yīng)用于醫(yī)院感染管理是行之有效的，結(jié)合PDCA 可使整個(gè)醫(yī)院感染管理更加規(guī)范、有序，對(duì)有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生、防止醫(yī)院感染的暴發(fā)、規(guī)范提升醫(yī)院感染的管理整體水平有著重要意義。